Manipulasjon: – Det handler om omfang

De to forskerne er blitt bedt om å kommentere på debatten som har gått heftig, om manipulasjon har en effekt, og om manipulasjonsgrepet er i ferd med å "kastes ut" av faget. Her kan du lese blogginnlegget som startet debatten, og svaret fra Faggruppen for manuellterapi.

Fersum deler sin tid mellom undervisning ved Universitetet i Bergen (UiB) og klinisk praksis som manuellterapeut. Han understreker at han bruker hendene på absolutt alle pasienter.

– Men det er på grunn av de nevrofysiologiske effektene, og ikke en mytisk oppfatning av å korrigere vev, som i at man setter leddet på plass eller forlenger muskler.

Han mener at manipulasjon uten tvil kan modulere smerte.

– Det at manuellterapeuten bruker hendene både i undersøkelse og behandling bidrar også positivt til den terapeutiske alliansen. Denne diskusjonen handler i hovedsak om omfang. Jeg tror ikke det er mange i dag som opplever at det er nok med bare manipulasjon uten videre oppfølging, sier Fersum, som ikke synes pendelen har svingt for mye over mot det kognitive.

Førsteamanuensisen sier samtidig at det ikke er et gyldig argument at «manipulasjon har vi drevet med lenge, så det bør vi fortsette med».

– Vi bruker ikke brevgiro lenger heller. Faget har utviklet seg, og det er en god ting. Jeg opplever at det er flere åpne og kritiske debatter nå enn tidligere. I takt med at vi har blitt flere manuellterapeuter med forskjellig utdannelse fra inn- og utland, så har vi kanskje også blitt en mer heterogen gruppe. Og det er bra for faget, sier han.

Sprikende resultater

Fersum gir manuellterapeut Tom Arild Torstensen, som startet debatten, rett i at gjennomsnittspasienten i studier ikke gir svar på hvordan du skal møte dine unike pasienter:

– Man kan heller ikke trekke fram enkeltstudier som «bevis». Det finnes heller ikke nok forskning til å konkludere med at man skal bruke én type intervensjon mer, for eksempel manipulasjon.

Han viser til at denne typen forskning som oftest gir sprikende resultater. Siden 2014 er det publisert 13 oversiktsartikler om «hands on»-intervensjoner på ulike muskel- og skjelettlidelser. Syv av disse viser positiv effekt av manuellterapi, mens fire ikke konkluderer og to viser negativ effekt.

– Likevel er det fortsatt nødvendig med forskning, både på effekten og pasientenes opplevelse av manuell behandling, for å finne ut hva som er beste praksis. Her kan for eksempel kvalitativ forskning bidra til å balansere den kvantitative forskningen, sier han.

Multifaktoriell tilnærming

Fersum er enig med Faggruppen for manuellterapi i at det ikke er noe «enten eller» i denne debatten, og at det er den multifaktorielle tilnærmingen som bør brukes. Han understreker at alliansen mellom behandler og pasient veier tungt, og at det vil være vanskelig å finne riktig tilnærming hvis alliansen ikke fungerer.

– Om pasienten kommer tilbake uten å ha blitt bedre, må man i samarbeid med pasienten utforske andre løsninger. Da hjelper det ikke om du bare kjører på med mer av det samme, enda mer manipulasjon eller flere øvelser. Man må da prøve å se på hvordan ting henger sammen, og hvor det kan ligge barrierer som hindrer fremgang, sier han.

Fersum mener at manipulasjon i de fleste tilfeller ikke er farlig eller skadelig, og at metoden heller ikke kommer dårligere ut enn ikke-anbefalt behandling i oversiktsartikler.

– Enkelte har nok gitt manipulasjon et litt for dårlig renommé. Samtidig kan man jo heller ikke si at det har hatt en fantastisk effekt på muskel- og skjelettproblematikken de senere årene, sier han.

Her kan du lese intervju med manuellterapeut Simen Sletten, om hvordan han bruker manipulasjon i sin praksis.

Ikke "enten eller"

Forsker Astrid Woodhouse ved NTNU mener det er trist om identiteten til manuellterapeuter skal handle om ett verktøy. Hun sukker litt over at debatten om manipulasjon dras mot «enten eller». Hun mener manipulasjon er ett av mange verktøy i verktøykassa. Samtidig understreker hun at det er et verktøy som sjelden bør brukes alene. Selv jobber hun med pasienter med langvarige smerter på Tverrfaglig Smertesenter ved St. Olavs hospital, men bruker sjelden manipulasjon på denne pasientgruppa.

– Det kan gi en lindrende effekt og jeg kan bruke det sammen med andre mer mestringsorienterte tiltak for pasienten. Vi bør undersøke godt og kartlegge bredt og velge de tiltakene som er mest hensiktsmessige. Noen ganger er det indikasjoner for å manipulere, men ofte velger jeg andre verktøy, mener hun. 

For de fleste pasientene med langvarige smerter er smertefrihet som regel ikke et realistisk mål, ifølge forskeren. Fokuset må derfor være på mestring av smerter og det å fungere i hverdagen. Woodhouse understreker at smertefrihet ikke alltid er en forutsetning for bedret funksjon og et rikt og meningsfullt liv:

– Bruker man manipulasjon, må man kommunisere til pasienten at dette ikke nødvendigvis er noen «quick fix». Manipulasjon alene har liten effekt i et langsiktig perspektiv.

Må se det større bildet

Hun tror at manuellterapeuter kan fungere som gode forvaltere av helsetjenester for langvarige smertepasienter, men at de da må se det større bildet og kartlegge godt i tillegg til å være gode «håndverkere».

– Samtidig kan det bygge gode allianser med pasientene at vi fortsetter å ta på folk. Om vi slutter å ta på folk, er jeg ikke sikker på om vi kan kalle oss fysioterapeuter eller manuellterapeuter. Og hva er vi da? spør Astrid Woodhouse.