Diskusjonen om manipulasjon: Må starte på et annet nivå.

Torstensen og alle andre kan ta det helt med ro. Faggruppen for manuellterapi har ingen planer om å «kaste ut» manipulasjon. Det er forøvrig flott at Torstensen kaster seg inn i den aktuelle faglige debatten om manuellterapi. Men som influenser selv, i høyeste grad, har han også et kollegialt ansvar i å nyansere debatten i større grad. Bildet som males her av moderne manuellterapipraksis og manuellterapeutene som er "sosiale nett influensere" er dessverre ikke gjenkjennelig. 

Diskusjonen om manipulasjon har dessuten allerede startet på et annet nivå. Det kan hende Torstensen har misforstått dem han kaller influensere, for de har nok heller kanalisert sitt engasjement via nettet nettopp for å løfte de faglige debattene og den faglige bevisstheten. Paradoksalt nok også nettopp fra et slikt nivå som presenteres i bloggen. Influenserne er selvsagt ikke fritatt kritikk, noe de nok heller ikke ønsker å være fritatt fra. Hverken vi, pasientene eller helsetjenestene er tjent med at vi er tilbake på start - gang på gang. 

Falskt dilemma

Det å sette opp en manuell enkeltteknikk vs. kognitiv terapi er et falskt dilemma. Det er uomtvistelig anerkjent at moderne praksis er en multifaktoriell tilnærming. De siste tiårenes forskning og retningslinjer er også klare på dette (1,2,3). Diskusjonen om manipulasjons plass i moderne praksis, er heller ikke noe lokalt fenomen her på nett-bjerget. Den har vært en sentral del av den internasjonal debatten i fagmiljøet i mange år. 

Manipulasjon har en kortlevd (men liten) effekt på smerte og funksjon. Dette vet vi. Manipulasjon, som våre andre manuelle behandlingsmetoder, er evidensbaserte alternativ (kun) i en multifaktoriell tilnærming (1,2,3). Dette er vi da ferdige med å diskutere? 

Skal man diskutere enkeltmodaliteter/ -teknikker innen manuellterapi, bør det gjøres i en langt bredere kontekst som rommer alle perspektiv i det vi kaller samfunnsoppdraget vårt. 

Ingen komplett misforståelse

Det er ikke en "komplett misforståelse" om man ikke vil bruke manipulasjon. Det er heller bekymringsfullt om manipulasjon utgjør hoveddelen av ens praksismønster. Bruken av ulike modaliteter kommer med et ansvar utover der og da. Insentivet om spesielle undersøkelser eller teknikker kan i veldig stor grad føre pasientens selvopplevde helse på avveier. Det er for enkelt å si at man manipulerer bare fordi "man kan", og være likegyldig til de uheldige konsekvensene det kan gi for sykdomsforståelse og bærekraftig egenmestring. 

Ingen skal ut

Det er dessuten et stråmannsargument. Ingen har sagt at manipulasjon skal ut, eller for den saks skyld at vi skal slutte å ta på pasientene. Dersom en manuellterapeut ikke ønsker å bruke manipulasjon, og har velbegrunnede argumenter for det, er det en ikke-sak. Vår pidestall er ikke så høy at vi kan tillate oss å si at klinikere som bruker manipulasjon har bedre resultat enn de som ikke bruker det. Vår behandlingskompetanse er langt bredere enn som så. «Det å betrygge pasienten kan også være en sabla god smertedemper», som Louis Gifford sa. 

Ferdigheter, holdninger og kompetanse

Manuellterapeuter skal ha ferdigheter, holdninger og kompetanse til å forvalte rollen som primærkontakt for mennesker med muskel- og skjelettlidelser (4). Det krever både bred og spesialisert kompetanse. Det nivået bør også gjenspeiles i våre resonneringer og faglige diskusjoner. 

Et eksempel på et slikt nivå kan være at «fysioterapeuter må være tydelige utøvere og formidlere av et biopsykososialt bevegelsesparadigme som evner å bruke en dynamisk resonneringsmodell som dekker alle aktuelle kunnskapskategorier» (5). 

Et annet kan være de forskjellige kliniske resonneringsstrategiene som fysioterapispesialister bevege seg mellom (6,7): 

• Diagnostisk resonnering (vev, funksjon og bidragende faktorer)
• Narrativ resonnering (forstå pasientens smerte/plager, meningen det gir pasienten, hvordan det påvirker livet deres, mestringstro etc.).
• Resonnering om prosedyre (valg, implementering og progresjon)
• Interaktiv resonnering (skape meningsfull og pågående relasjon)
• Samarbeidsresonnering (empowerment, delt beslutningstaking)
• Resonnering om læring (plan/utførelse/evaluering av kontekstssensitive strategier for å fasilitere endringsprosess, motivasjon og forståelse)
• Prediktiv resonnering (prognosebasert, annerkjennelse av egne grenser, modifiserbare/ikke-modifiserbare faktorer)
• Etisk resonnering (gjenkjennelse og løsning av dilemma vedrørende pasientens behandling og ønskede mål.) 

Bias

Kunnskapsbasert praksis anerkjenner rollen til alle empiriske observasjoner og hviler på systematisk og kritisk innhentet kunnskap. Ikke på tradisjon, anekdoter og tilfeldige observasjoner. Det er essensielt å vurdere bias (8), også sine egne som kliniker (7,9). Det skrives i bloggen at å henvise til kliniske kontrollerte studier er en for snever forståelse av kunnskap og at vi nærmest kan legge ned fysioterapi hvis vi lar det bestemme hva vi skal gjøre med den enkelte pasient. Deretter henvises det til sine egne kliniske kontrollerte studier som noe som både er evidensbasert og anbefalt. 

Vi er ikke i tvil om at Torstensen utelukkende vil det beste for pasientene, men en slik inkonsistens legger dessverre ikke til rette for en saklig debatt. Det er en stor og viktig debatt hva som skal konstituere evidensgrunnlaget i fysioterapien. Hvis resultater ikke kan brukes i praksis fordi resultat «bare gjelder på gruppenivå» blir det vanskelig å se meningen med forskning. 

Torstensen trekker frem David L Sackett’s elegante definisjon av Evidence-based medicine (EBM). I denne forbindelse vil vi også sitere Sackett som tidlig var bekymret for at «feil» ved kliniske observasjoner ødela evnen vår til å gjøre rettferdige sammenligninger angående effekten av forskjellige behandlinger (10): 

"The validation of these worries both initiated and reinforced my decision to devote most of my career to randomized controlled trials (RCTs)". 

Etikk

Å hevde at det er "etisk uakseptabelt" å ikke gi pasienten seks behandlinger med ultralyd dersom pasienten ønsker det er en underlig tolkning av hva kunnskapsbasert praksis skal være. Det synes heller ikke som en veiledende tolkning av etikk i helsetjenestene. Selv om vi alltid skal ta hensyn til og vurdere pasientens verdier, ønsker og behov betyr ikke det at pasientene skal få komme på klinikken å velge behandling fra en meny. Vi må også kunne vurdere når pasientens preferanser er barrierer for læring, prognose og målet om egenmestring. 

Kompetanseløft med KBP

Kunnskapsbasert praksis er en modell som skal hjelpe oss ved å informere bedre beslutningsprosesser (11). Kanskje vi heller skal diskutere hvordan vi kan løfte kompetansen vår i hjelpende kommunikasjon, relasjonelle ferdigheter og endringsprosess i stedet for å gi etter for folks ønsker om nedstøvede apparater?

Det er dessuten nødvendig å påpeke at en moderne manuellterapipraksis alltid adresserer mennesket og gjør en helhetlig utredning (1,7), og er alltid interessert i «mestring og bevisstgjøring». 

Viktigheten av pasient-terapeut-relasjonen og det unike ved individet som sitter foran oss på klinikken er udiskutabel, men ofte fanges disse diskusjonene opp i en slags full egenautonomi i praksis. Kunnskapsbasert praksis avviser IKKE klinisk erfaring, men N=1 er ikke en berettigelse for "hva som helst" eller et grønt lys til "klinisk frihet" (12). 

En blink

Torstensen treffer én blink, med sleivsparket som undrer seg om engasjementet til influenserne skyldes usikkerhet. Bingo! Hadde de vært like skråsikre som de klinikersentrerte fixerne, hadde vi mistet momentum i fagutviklingen. Tiden bør være forbi der man bruker behandlinger bare fordi man kan det og omtrent har bestemt seg før pasienten kommer inn døra. Usikkerhet, eller det som er bedre beskrivelser: nysgjerrighet, personlig utvikling, kritisk tenkning og refleksjon, er fremtvingende aspekt i en offentlig helsetjeneste som sammen med den alternative har gått av det patoanatomiske skaftet og forbi punktet hvor overdiagnostisering og overbehandling synes reversibelt. 

Kunnskapsbasert praksis er ikke en kokebok med oppskrifter for behandling (8), eller kunnskapskilder man kan velge og vrake fra. Den krever langt mer av terapeuten, og tvinger oss til å stille bedre spørsmål ved nytten av hva vi gjør (11). Å tolerere usikkerhet er kanskje til og med fremtidens medisinske revolusjon (13)? 

Influensere

La oss nå heller anerkjenne influenserne for sitt engasjement og bidrag til faglig utvikling, og ta diskusjonene på det nivået de fortjener. Det er ikke om babyen og badevannet, men heller om manipulasjon som voksen og hvordan vi tilpasser den i en moderne praksis.

Norsk Fysioterapeutforbunds faggruppe for manuellterapi v/ leder Lennart Bentsen 

Referanser:

1. Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review Br J Sports Med Published Online First: 02 March 2019
2. Jull G, Moore A, Falla D, et al. Grieve's Modern Musculoskeletal Physiotherapy. Elsevier Health Sciences. Fourth edition. 2015.
3. Foster N, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. VOLUME 391, ISSUE 10137, P2368-2383, JUNE 09, 2018
4. Mikkelsen, S. Tidskskriftet fysioterapeuten 2012. https://fysioterapeuten.no/Aktuelt/Blogg/Sigurd-Mikkelsen/Fysioterapi-et-tradisjonelt-haandverksyrke?
5. Studieplan for MAMD-MANT Klinisk masterstudium for fysioterapeuter i manuellterapi (MFMT), master, 2 år, vår 2019. https://www.uib.no/studier/MAMD-MANT/plan
6. Edwards, I. et al. Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Physical Therapy, Volume 84, Issue 4, 1 April 2004, Pages 312–330
7. Jones, M. Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice. Elsevier. 2nd Edition. 2019. Kapittel 1.
8. Kamper, S.J. Bias: Linking Evidence With Practice. J Orthop Sports Phys Ther 2018;48(8):667–668.
9. Kamper, S.J. Engaging With Research: Linking Evidence With Practice. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2018 Volume:48 Issue:6 Pages:512–513
10. Sacket, D.L. Why Did the Randomized Clinical Trial Become the Primary Focus of My Career? Value in Health. Volume 18, Issue 5, July 2015, Pages 550-552
11. Jamtvedt, G., Hagen, K.B., Bjørndal, A. Kunnskapsbasert praksis - Metoder og arbeidsmåter. Gyldendal. 2. Utgave. 2015.
12. Kerry, R. N=1: Caring for the Person in an Age of Population Health. Pain and Rehabilitation - the Journal of Physiotherapy Pain Association, Volume 2018, Number 45, Summer 2018, pp. 15-17(3)
13. Simpkin A.L & Schwartzstein R.M. Tolerating Uncertainty — The Next Medical Revolution? N Engl J Med 2016; 375:1713-1715