Viktig med individuell behandling

Les også: Spesialister i førstelinjen

Den faglige anbefalingen er å gi atraumatiske skulderpasienter konservativ behandling før man eventuelt vurderer kirurgi.

Fysikalsk medisinsk poliklinikk ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, mottar ca. 3000 skulderpasienter årlig. Poliklinikken tilbyr i første rekke diagnostisk avklaring og rådgivning med tilbakemelding til henviser. Noen pasienter behandles i avdelingen med vurdering eller behandling av fysioterapeut, gruppebasert behandling av nakke- og ryggpasienter eller smertemedisinsk behandling. Hvis kirurgi er aktuelt, er det regelmessige møter med ortoped og radiolog. 

– Vi har en veldig sammensatt pasientgruppe. En forholdsvis stor andel av pasientene rapporterer økt psykososialt stress, og mange har tilleggssykdommer. Rundt 35 prosent er fremmedspråklige, første- og andregenerasjons nordmenn. Fysikalsk medisinsk poliklinikk skiller seg fra den ortopediske ved at vi legger vekt på ikke-kirurgisk behandling og rehabilitering, fremfor kirurgisk behandling, sier overlege ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo universitetssykehus, og spesialist i fysikalsk medisin, Niels Gunnar Juel. 

Lege som førstekontakt 

Hoveddelen av pasientene er henvist fra fastlege, mens noen få kommer fra spesialisthelsetjenesten eller manuellterapeut. Alle pasientene får lege som førstekontakt. Én dag i uka er det fysioterapeut til stede ved poliklinikken, slik at pasientene kan få konsultasjon hos lege og fysioterapeut samtidig. I løpet av en måned blir ca. fem pasienter vurdert av ortoped og om lag tre av disse blir operert. 

– Hva er årsaken til pasientene som kommer hit har smerter i skulderen? 

– En studie vi gjorde for en tid tilbake, viste at tjue prosent av skulderpasientene våre hadde muskelsmerter som primærdiagnose, mens langt flere hadde myalgi som tilleggsdiagnose. Den hyppigste hoveddiagnosen var subakromiale smerter, etterfulgt av myalgier, frozen shoulder og degenerative tilstander som rotatorcuff rupturer og glenohumeralleddsartrose. Fysisk krevende arbeid, stress, overvekt og andre helseproblemer er faktorer som kan påvirke smertetilstanden. Det kan være mange grunner til at det som begynner som en vevsforandring i skulderen utvikler seg til et langvarig og komplisert forløp, sier Juel. 

Selvmestring sentralt 

Psykososialt stress og tungt eller repetitivt arbeid, samt arbeid over skulderhøyde, er kjente negative prediktorer for behandling av muskel- og skjelettplager. Det samme gjelder betydelig overvekt med BMI over 30 til 35. Juel anser kognitiv behandling med informasjon og selvmestring som like effektivt i behandlingen av de fleste atraumatiske skulderplager, som veiledet trening og kirurgi. 

– Studier viser at det er viktig å få pasienten til å forstå og mestre sin egen situasjon. Hos oss har de fleste fysioterapeutene og noen av legene utdanning innen kognitiv behandling. Kognitiv behandling er et stort område. Men hovedprinsippene er å gi god informasjon om tilstanden, formidle at den ikke er farlig, og at prognosene for å bli frisk, er gode. Det er viktig å identifisere og fjerne negative tanker og problemtenkning hos pasientene, og gi dem verktøy for å mestre tilstanden og opprettholde egen aktivitet, sier han. 

– Er fysioterapi et effektivt middel mot atraumatiske skulderplager? 

– Det er veiledet trening som er best dokumentert på de fleste skulderdiagnosene. Men det kom noen store studier om behandling av subakromiale smerter fra England i 2021 som viser at det har like stor effekt hvis pasienten får en informasjonsbrosjyre om ulike tiltak de kan gjøre selv. Ved å gi god informasjon, normalisere pasientens tanker og individualisere behandlingen til pasientenes ulike plager, kan vi oppnå mye for enkeltpasienter, sier Juel.  

Skeptisk

Han er generelt skeptisk til utstrakt bruk av ultralyd og bildediagnostikk ved muskel- og skjelettplager, det gjelder også i undersøkelse og behandling av skulderpasienter. 

– Det du ser der, henger veldig ofte ikke sammen med pasientens smerteopplevelse eller funksjonstap. Det er stor risiko for å henge seg opp i bildediagnostiske detaljer om vevsendringer som er uten betydning for pasientens plager. En god anamnese og systematisk klinisk undersøkelse er det viktigste for diagnostikken ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettskader, sier Juel. 

Han mener at bildediagnostikk som ultralyd, CT og MR er supplerende undersøkelser som kun skal brukes der de kan gi tilleggsinformasjon som kan endre diagnostikken, og gi behandling som bedrer resultatet for pasienten.

– Mange fysioterapeuter er pådrivere for bruk av ultralyd. Det er synd, for de har allerede fantastisk gode redskaper i verktøykassa når de kan bruke klinisk undersøkelse for å trygge pasienten og iverksette funksjonsforbedrende tiltak i tillegg til kognitive metoder, sier Juel. 

Varierende kunnskapsnivå 

Niels Gunnar Juel har ledet arbeidet med retningslinjene «Trygg på skulder i primærhelsetjenesten». Målet med retningslinjene er å bidra til mer effektiv og kvalitetssikret diagnostikk og behandling. En pågående studie blant litt over femti fastleger i Fredrikstad kommune og på Vestlandet, ser på om bruk av retningslinjene fører til endringer i måten legen behandler skulderpasienter på, og om dette gir bedre effekt på smerter og funksjon hos pasientene sammenlignet med vanlig behandling hos fastleger. Resultatene fra studien vil bli publisert i løpet av 2024 og 2025. 

– Hvordan er den generelle kunnskapen om skulderproblematikk i primærhelsetjenesten?

– Kunnskapen varierer. Men generelt kan man si at det er viktig for fysioterapeuter og annet helsepersonell å holde seg oppdatert på hva forskningen støtter for så å tilpasse behandlingen etter dette og til den enkelte pasients behov. En helhetlig, kunnskapsbasert tilnærming som tar hensyn til både fysiske og psykososiale faktorer, er viktig for en vellykket rehabiliteringsprosess for skulderpasienter, sier han.