Spesialister i førstelinjen

– Ventetiden har vært lang, sier Michael Stritzel (61). Han står i bar overkropp i et av undersøkelsesrommene på tverrfaglig skulderpoliklinikk (TSP). Så strammer han treningsstrikken og løfter armene kontrollert mot taket. Spesialfysioterapeut Anne Gärtner følger med på prosessen, og kan notere at pasienten er kurert ved kontroll. 

Stritzel har jobbet som forskalingssnekker i 43 år. Da han kom til TSP i oktober 2023, hadde han gått sykmeldt i over 10 måneder med diagnosen subacromielle smerter i høyre skulder. MR-bildene viste senebetennelse og senekalk i rotatorcuffen. Fastlegen henviste til fysioterapeut, men behandlingen lyktes ikke.

– Det er slitsomt å gå sykmeldt. Da jeg kom hit, hadde jeg egentlig bare en forventning om at noen skulle hjelpe meg. Jeg var forberedt på operasjon, men er veldig glad for at jeg slapp, sier han. 

Tanken på nye måneder uvirksom hjemme etter et kirurgisk inngrep, var langt fra forlokkende. Samtidig var han skeptisk til mer fysioterapi, siden det hadde gitt så liten effekt tidligere.

– Men jeg ble undersøkt og fikk noen enkle øvelser fra Anne som jeg skulle gjøre hjemme. Etter en uke kjente jeg at det begynte å virke, og siden har jeg bare kjørt på. Nå har jeg absolutt ingen problemer med skulderen. Jeg gjør fremdeles øvelsene hver dag for å forebygge, forteller Stritzel.  

Fysioterapeut som førstekontakt 

Martina Hansens Hospital i Bærum kommune har et helhetlig tilbud som omfatter medisinsk behandling, fysioterapi, ergoterapi og sosialfaglig oppfølging. Sykehuset er anerkjent for sin ekspertise innen rehabilitering av pasienter med komplekse behov, og har en av de største avdelingene i landet inne elektiv ortopedisk kirurgi.

Hvert år utføres rundt 200 skulderoperasjoner ved sykehuset. Antallet henviste pasienter med skulderplager er langt høyere: I 2023 ble 950 skulderpasienter henvist til ortopedisk poliklinikk som helhet. Tverrfaglig skulderpoliklinikk tar imot 200-300 pasienter årlig for en utredning, de aller fleste kun hos fysioterapeut. Bare et fåtall av disse blir operert.

Pasientene er i alle aldre og blir henvist fra hele landet. Aldersgruppen 50-60 år er godt representert. De er kvinner og menn, med stor spredning i yrkesmessig bakgrunn.  

Jobber tett sammen 

Annenhver mandag er det tverrfaglig skulderpoliklinikk, der 18 pasienter blir undersøkt av fysioterapeut. Ortoped blir tilkalt ved behov.

– En av hensiktene med poliklinikkene, er å redusere antallet konsultasjoner hos ortoped for de av pasientene som ikke skal ha kirurgi. Hvis ortopeden på bakgrunn av henvisningen konkluderer med at operasjon sannsynligvis ikke er løsningen, blir pasienten satt opp direkte til fysioterapeut for undersøkelse og behandling/veiledning, forteller spesialfysioterapeut Anne Gärtner. Hun har jobbet på skulderpoliklinikken siden oppstarten i 2014. 

Fysioterapeutene ved TSP har polikliniske pasienter alle dager, i tillegg til oppfølging av de inneliggende opererte pasientene. Pasienter som blir henvist fra ortoped til fysioterapeut, tas inn på poliklinikken fortløpende. Det er også fysioterapeutene som har pasientene til kontroll etter kirurgi. 

Ortopedisk avdeling har i tillegg tverrfaglige poliklinikker for fot/ankel og hofte som er støpt over samme lest. Modellen baserer seg på et nært samarbeid mellom lege og fysioterapeut. 

– Teamet består av både fysioterapeuter og ortopeder. At vi jobber så tett sammen er veldig verdifullt. Vi lærer av hverandre og utvikler oss sammen, alt til beste for pasienten. Når de kommer til skulderpoliklinikken, får de en helhetlig vurdering gjort på samme sted på samme dag, sier Gärtner.

En henvisning til skulderpoliklinikken ved MHH kommer stort sett fra fastlegen, men også kiropraktorer og manuellterapeuter sender pasientene sine hit. Hensikten er ofte en vurdering hos ortoped med tanke på operasjon.

– Men ordet har spredt seg i primærhelsetjenesten om at vi jobber tverrfaglig, så vi får også pasienter som henvises til både ortoped og fysioterapeut, sier Gärtner. 

Lange sykmeldinger 

Skuldersmerter er den tredje hyppigste årsaken til konsultasjon for muskel- og skjelettsmerter i primærhelsetjenesten. Vanlige årsaker er skader og overbelastning, slitasje og betennelser. Flere studier har vist en sammenheng mellom psykososiale faktorer og forekomsten av atraumatiske skulderplager.

– Flertallet av pasientene som kommer hit har gått sykmeldte i en kortere eller lengere periode, mange så lenge at de er over på arbeidsavklaringspenger (AAP), sier Gärtner. 

Ventetiden for en utredning ved TSP er tre til seks måneder. De fleste av pasientene er allerede i kontakt med fysioterapeut i hjemkommunen, og fortsetter å gå dit mens de venter. Andre tar en pause i denne perioden for å avvente ny vurdering.

– Sykehuset har blitt strengere med å avvise pasienter som ikke allerede har prøvd fysioterapi for skuldersmertene sine. Henviser får da beskjed om at førstevalget er behandling hos lokal fysioterapeut. Fører det ikke til bedring, kan pasienten henvises hit på nytt, sier Gärtner.

Når pasientene kommer til utredning, får de først røntgen. Deretter undersøker fysioterapeuten, tar ned sykehistorien, og gjennomfører funksjonstester, inkludert spesifikke tester av skulder og nakke. Ved behov får pasienten en ultralydundersøkelse.

Les også: Viktig med individuell behandling

– Basert på dette, lander vi på en diagnose. Alle pasientene får informasjon om sin tilstand, og om hvordan de skal forholde seg videre i hverdagen, eventuelt på jobb og på trening. Mange får også med seg en eller to øvelser som de skal starte med hjemme, sier Gärtner.

Når utredningen ved TSP ikke konkluderer med kirurgi som løsning, hender det at pasienten ikke er helt overbevist med hensyn til veien videre.

– Ofte har de allerede gått lenge til fysioterapi uten at det har hatt ønsket effekt. Da kan de få snakke med en av ortopedene hvis de ønsker det, sier Gärtner. 

Har flere problemer 

Spesialfysioterapeut og kollega Gjermund Skyttemyr går i sitt tiende år som ansatt ved Martina Hansens Hospital. Han forteller at han bruker mye tid på det psykososiale perspektivet. I samtale med pasientene prøver han å få oversikt over hvilken livssituasjon de befinner seg i, både på jobb og privat, hvilken type behandling de har fått tidligere, og hva de ønsker å komme tilbake til.

– Noe av det første jeg prøver å finne ut av, er om de forventer å bli operert eller ikke. Skal de ikke opereres, prøver jeg å forklare hvorfor vi mener at det er bedre for dem med fysioterapi og trening. Mange har fra før fått gode treningsprogram og trener for så vidt riktig. Men hvis problemene i skulderen har oppstått i samme periode som du kjøpte nytt hus, begynte i ny jobb og fikk barn nummer to, hjelper det antakelig ikke å gi pasienten et ark med øvelser. Det handler om hvordan du i en periode kan regulere ned totalbelastningen for å få tilbake kapasitet og overskudd, sier Skyttemyr.  

Tilpasser behandlingen

Forskning viser at konservativ behandling og kirurgi er omtrent like effektive tilnærminger for atraumatiske skulderpasienter. I begge tilfeller kan dårlige psykososiale forhold påvirke prognosene i negativ retning. Faktorer som stress, angst og depresjon, kan føre til at pasienten har vanskelig for å følge behandlingsregimer og medisinske råd. For mange av pasientene som kommer til skulderpoliklinikken, blir rekonvalesenstiden lang.

– Vi behandler ikke kun på diagnose, men søker å tilpasse behandlingen til den enkelte. Det er viktig for oss å få pasienten til å reflektere rundt sin egen situasjon: Hvilke grep er det mulig for meg å ta for å få til en forandring? Målet er å redusere faktorer i dagliglivet som kanskje er med på å opprettholde smertene i skulderen. Vi kan også henvise videre til en sosionom som er ansatt ved sykehuset. Mange har gått sykmeldte lenge, og er over på arbeidsavklaringspenger (AAP) innen de kommer hit, sier Skyttemyr.

– Hvis svaret for de fleste er trening og kognitive tiltak, burde ikke disse pasientene kunne få hjelpen de trenger i primærhelsetjenesten, uten å måtte ta turen innom spesialisthelsetjenesten? 

– Pasienten kan ha et sammensatt sykdomsbilde, eller så kan det være svaret på MR-undersøkelsen som gjør henviser usikker på om dette er en tilstand som krever kirurgi. Heller ikke vi klarer alltid å matche bildediagnostikken med det vi finner under undersøkelsen, men for oss er det enkelt å drøfte det vi ser med ortopedene og resten av teamet. Hvis vi er usikre på om pasienten trenger operasjon, en injeksjon, eller for eksempel videre henvisning til MR av nakken, drøfter vi dette med en av kirurgene, sier Anne Gärtner.  

Ta kontakt for veiledning 

Majoriteten av pasientene som er innom skulderpoliklinikken, er der kun én gang. Av og til blir pasienten kalt inn til kontroll, og en sjelden gang får pasienten et par oppfølgingstimer etter førstegangskonsultasjonen. Men de fleste blir sendt tilbake til hjemkommunen og det rehabiliteringstilbudet som venter dem der.

– Hvordan blir pasientene tatt imot ute i primærhelsetjenesten etter at de har vært til utredning hos dere? 

– Vi tror det går bra for de aller fleste. Noen klarer seg selv med hjemmeøvelser og råd i hverdagen, men stort sett får de oppfølging fra fysioterapeut i primærhelsetjenesten. Der er skulderpasienten en av mange som kan ha et stort behov for rehabilitering. Er du sykmeldt og i arbeidsfør alder blir du prioritert. Men både for dem og de andre kan nok ventelista være lang, sier Gärtner.

Fysioterapeutene og ortopedene tilknyttet skulderpoliklinikken ved Martina Hansens Hospital, kan glede seg over et givende og effektivt samarbeid innad i teamet. For å få kontinuitet også i den videre behandlingen av pasienten, oppfordres fysioterapeutene ute i primærhelsetjenesten til å ta kontakt hvis de har spørsmål.

– Da er det bare å ringe! Vi sender alltid epikrise til henviser og til pasienten selv, men vi kan ikke være sikre på at den kommer frem til fysioterapeuten der ute. Her hos oss blir vi dessuten veldig glade når pasientene har med seg sammenfatning og epikrise når de kommer til kontrolltime. Et tettere samarbeid mellom fysioterapeutene i primær- og spesialisthelsetjenesten vil kunne føre til en bedre koordinert behandling for pasienten, og vi som behandler ville unngått en god del dobbeltarbeid, sier Skyttemyr.  

Komplekse problemstillinger 

Marthe Mehus Lie er fysioterapeut med driftsavtale ved Rykkinn Fysioterapi og Trening. Hun og kollegaene mottar ofte pasienter til oppfølging etter operasjon eller vurdering ved Martina Hansens Hospital. Hun berømmer teamet ved skulderpoliklinikken, og forteller at hun ofte tar kontakt med dem hvis rehabiliteringen av en skulderpasient ikke går som planlagt. 

– Da er det veldig greit å kunne ringe og forhøre seg med en ekspertgruppe på feltet. Fysioterapeutene ved TSP er tilgjengelige, og alltid behjelpelige med råd og veiledning, sier Lie. 

Pasientene som har gjennomgått kirurgi, har som regel med seg en protokoll som beskriver restriksjoner og fokusområder i ulike faser av rehabiliteringen.

– Disse er i tillegg klarerte for komorbitet og andre faktorer i livet som kan påvirke rehabiliteringsprosessen. For de pasientene som har blitt evaluert til konservativ behandling, gjør vi i mye større grad individuelle vurderinger. Ofte er dette pasienter med komplekse problemstillinger. De har gjerne hatt smerter i skulderen over lang tid, også forut for konsultasjonen på Martina Hansens, forteller Lie.  

Kommer ganske likt ut 

For de fleste skulderpasientene som kommer til klinikken etter operasjon, venter det i første fase av rehabiliteringen et nokså strengt regime med passiv bevegelighetstrening sammen med fysioterapeut. Pasienter med konservative tiltak går i gang med aktiv trening umiddelbart. 

– Målet er at de på sikt skal mestre øvelser på egenhånd og kunne vedlikeholde et godt funksjonsnivå uten tett oppfølging av fysioterapeut, sier Lie. 

– Hva er prognosene for disse to gruppene av pasienter? 

– I det lange løp, og med riktig behandling, kommer de ganske godt ut begge to. De som er operert og i arbeidsfør alder er stort sett tilbake i jobb og hverdagsliv etter sykmeldingsperioden. For den konservative gruppen, er det veldig avhengig av hverdagen de står i. Har de gått sykmeldt over en lengre periode? Klarer de å følge opp anbefaling om avlastning og tilrettelegging i hverdagen? Vi ser nok at denne gruppen ofte har større utfordringer med å etterfølge de behandlingsrådene som blir gitt. Psykososiale forhold kan føre til at rehabiliteringen tar lang tid, sier Lie.