Mest fall blant fysioterapeutenes uønskede hendelser

De siste årene har fysioterapeuter meldt inn 122 saker til meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Mange av meldingene gjelder fall. Av de nesten 10.000 meldingene som kom inn totalt sett i 2017, gjaldt nesten hver sjuende sak fall.

Les også Skal granske saker andre kan lære av.

– Fall er blant de hendelsene vi ser hyppigst. De fleste er meldt av sykepleiere, men de er også meldt av fysioterapeuter. Stort sett handler meldingene om at pasienten mistet balansen, falt ut av senga eller falt sammen. I meldingene står det svært sjelden om fallrisiko var vurdert, eller om det var gjort tiltak for å forebygge fall, sier Anne-Grete Skjellanger. Hun leder avdeling for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i Helsedirektoratet, som bestyrer meldeordningen.

Skjellanger oppfordrer alle i helsetjenesten til å bruke pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakke for forebygging av fall. «I trygge hender 24-7» er et femårig, nasjonalt program, der målet er å redusere pasientskader i Norge med 25 prosent.

Flere døde

Ni av pasientene som falt i fjor, døde. I 83 av sakene fikk pasienten betydelig skade. Slik beskrives en hendelse av en fysioterapeut:

«1. dag postoperativ mobilisering med prekestol til toalett. (…) Rett før hun skal sette seg på toalettet med toalettforhøyer besvimer hun. Sklir ned mellom prekestol og toalett. Forsøker å holde pasienten oppe/rope etter hjelp. Får hjelp av først en og deretter to fysioterapeuter. Pasienten holdes oppe i en delvis stående stilling av to. Har avgang av urin og sklir i urinen så opererte beinet sklir inn i en innadrotasjon, og tyngden av kroppen som sklir ned gjør at beinet havner i en forsert flektert og innadrotert stilling. Får etterhvert løftet prekestolen ut av toalettet. Pasienten legges i ryggleie og kommer til seg selv. Vi registrerer at hoften ligger utadrotert, trukket opp og forkortet. Hjelpes til stående og over i rullestol. Legges tilbake i seng med hevet ben-ende. (…) Hofte reponert.»

Flere fysioterapeuter har i sine meldinger om fall anmerket at de burde stått enda nærmere pasienten, og at de ikke klarte å ta pasienten da han eller hun falt.

Glemmer bremsene

Noen fysioterapeuter har hatt uhell fordi bremsene på benken ikke var satt på, eller at ikke sikkerhetsstøtter på utstyr var felt ut.

«En behandlingsbenk sto i treningssalen uten bremser på, og ble oppdaget av at en pasient dumpet ned på benken som da trillet bakover».

– I 2017 var det 88 hendelser hvor pasienten falt fra behandlingsbenk eller operasjonsbord. Mange av dem skjedde på grunn av svikt i bremser. Enten var ikke bremsene satt på eller så fungerte de ikke som de skulle. Her er det et stort rom for forbedring. Her var pasientene omgitt av helsepersonell, i motsetning til andre typer fall, der pasienten kanskje falt fordi hun eller han gikk alene, skled på gulvet eller falt fra toalettet, sier Skjellanger.

Flere fysioterapeuter har meldt om fall i forbindelse med bassengtrening, ofte fordi det ikke er sklisikring på alle områder.

Manglet henvisning

Andre fysioterapeuter har anmerket at de ikke fikk operasjonsnotat samme dag som operasjon, eller at henvisning ikke kom som den skulle.

Noen har opplevd at instrukser ikke er fulgt opp eller glemt. En pasient hadde brudd i nakken og skulle gå med nakkekrage hele tiden i tre måneder.

«Fysioterapeuten kommer for tilsyn, og pasienten står midt i rommet med nakkekragen TYDELIG løst og skjevt påsatt. Pasienten roterer nakken frem og tilbake», heter det i meldingen.

Fryktet amputasjon

En pasient hadde ligget en god stund etter operasjon med hælene rett ned på vanlig sykehusmadrass. Da fysioterapeuten tok av strømpene, oppdaget hun trykksår på hælene. «I og med at pasienten sannsynligvis har redusert sirkulasjon i bena, er det økt fare for at det kan utvikle seg komplikasjoner med tilhelingen av trykksårene. I verste fall kan det føre til amputasjon», skrev hun.

Mørketall?

Anne-Grete Skjellanger sier at de ikke vet om fysioterapeuter er flinke til å melde fra om hendelser eller om det kan være mørketall.

– Sykehusene har ulike løsninger for hvordan uønskede hendelser kan meldes inn. Antall meldinger kan påvirkes av om systemene er lite tilgjengelige eller tungvinte. Dersom fysioterapeuter for eksempel ikke kan registrere hendelser der de er når det skjer, er det større sannsynlighet for at det ikke blir gjort, sier hun.

Det er også viktig at fysioterapeuten opplever det som nyttig å melde fra, at man bruker hendelser til læring. Er sykehuset flink til å følge opp, og ansatte føler at det er trygt å melde fra, vil det også komme inn flere meldinger, mener hun.

Alle ansatte bør få se meldingene

Skjellanger har flere råd til fysioterapeuter om hva de kan gjøre om den uønskede hendelsen skjer:

– Hendelsen må registreres lokalt. Kartlegging er første steg på veien for å jobbe med forbedring. Vi anbefaler at resultater fra hendelser som er meldt inn er tilgjengelige for klinikerne. Da vil de føle mer nærhet til resultatene, og blir mer obs på pasientsikkerhetsarbeidet lokalt. Bruk pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker, oppfordrer hun.