Vet ikke om journalen blir lest

Bjørn Marienborg Strøm har jobbet som spesialfysioterapeut ved UNN Tromsø siden 2014. I løpet av en vakt ved sykehuset, gjør han mellom fem og 10 journalføringer. Oppstartnotat og kartlegging er omfattende dokumenter, dag-til-dag-notatene mindre tidkrevende. Noen av fysioterapeutene ved sykehuset har også polikliniske grupper og LMS-kurs. Journalføringen er da mer preget av frasearbeid. Men skjer det spesielle hendelser med den enkelte pasient i løpet av gruppetimen, må også dette dokumenteres og kommenteres i journalen. 

– Vi har det travelt. Det er nok flere som periodevis finner det utfordrende å rekke alt skrivearbeidet i det daglige. Men vi kommer a jour innen rimelig tid, og dokumenterer alt vi gjør som er pasientrettet. Noe er frasestyrt, andre ting er individuelt for hver enkelt pasient. Vi prøver å finne en god balanse. Det kan være mange dokumenter som produseres i løpet av en dag, og det er stor variasjon i det vi gjør. Sammenfatningen ved utskrivelse er det journalnotatet vi prioriterer høyest, sier Strøm. 

Ulike journalsystem 

Strøm er fornøyd med journalsystemet som brukes ved UNN Tromsø. Programmet utvikles kontinunerlig, og fungerer fint på systemnivå. Utfordringen ligger i kommunikasjonen med kommunene. 

– Kommunene benytter et annet journalsystem, vi kan derfor ikke lese hverandres dokumenter og journalnotater. Det er helt klart en ulempe ikke å vite hva pasienten har hatt av oppfølging fra andre faggrupper eller fysioterapeuter før de havner her. Kommer pasienten fra den kommunale helsetjenesten, må vi eventuelt ringe og få journalen tilsendt. Det er veldig lite praktisk, og skjer egentlig aldri, sier han. 

Hvilken sykehistorie pasienten har fra før er ikke alltid like relevant, men Strøm mener det enkelte ganger ville vært svært hensiktsmessig å få vite tidligere helsestatus som et sammenligningsgrunnlag.

Er journalen mottatt? 

– Når pasienten forlater UNN Tromsø, prøver vi å sende med en grundig sammenfatning av behandlingen pasienten har fått her hos oss. Men om mottakeren i andre enden får alt vi produserer, det tviler jeg egentlig på, sier han. 

– Hvorfor tviler du på det? 

Les mer: Den viktige journalen

– La oss nå si at pasienten skrives ut til hjemmet, og at vi sender en elektronisk epikrise til hjemkommunen. Noen i kommunen mottar epikrisen og forvalter den videre til en fysioterapeut som eventuelt skal følge opp pasienten senere. Men vi har ingen garanti for at den kommer frem til riktig mottaker, heller ikke at den kommer fram tidsnok. På den måten driver vi dobbeltbehandling. Fysioterapeutene i kommunen kunne fått informasjonen de trenger for å starte på riktig nivå i behandlingen med en gang, sier Strøm. 

– Dere får ingen tilbakemelding på om epikrisen har nådd frem dit den skal? 

– Nei, så sant vi ikke må ringe kommunen for å finne ut hvor vi skal sende pasienten. Langt fra alle kommuner har en fysioterapimottaker, i de tilfellene kan vi være mer sikre på at epikrisen blir mottatt. Det hender også at fysioterapeuten ute i kommunen ringer for å stille spørsmål. Da kan vi sende epikrisen direkte til vedkommende, sier Strøm, som ønsker seg bedre kommunikasjon mellom journalsystemene:

Journalføring blir lagt merke til 

– Slik dette er bygget opp i dag, er det ikke til beste for pasienten. Vi må sørge for at systemene snakker sammen, slik at kommunene får vite hva som er gjort på sykehuset, og vi får vite hva som er gjort før pasienten kommer hit. Vi kaster også bort veldig mye tid og ressurser på å gjøre dobbeltarbeid.

Han er klar på at god journalføring, eller mangel på sådan, blir lagt merke til blant andre faggrupper. 

– Journalføring er en viktig del av pasientens oppfølging og behandling videre. Det er mange faggrupper som er avhengige av den informasjonen vi gir. I tillegg tenker jeg at å journalføre og dokumentere på en god måte er essensielt for at vi skal bli ansett som en seriøs faggruppe. Det å bruke tid på god og korrekt journalføring er rett og slett et tegn på yrkesstolthet, sier Strøm.

– Fysioterapeuter skriver gode journaler 

Overlege ved ortopedisk avdeling ved Elverum sykehus, Eva Kristin Birkelund, representerer en faggruppe som med jevne mellomrom må støtte seg til fysioterapeuters evne til å uttrykke seg skriftlig. Hun leser journaler skrevet av fysioterapeutene ved poliklinikken på sykehuset, tilbakemeldinger fra fysioterapeuter ute i kommunene om pasienter hun har operert, og ikke minst leser hun henvisninger fra manuellterapeuter. 

– Manuellterapeuter er gode på skriftlig formidling av funksjonskontroller. Når en manuellterapeut henviser for en vond skulder, får jeg som oftest en svært presis beskrivelse av problemet og funksjonen i den skulderen. Fra allmennpraktikerne har den type henvisninger varierende kvalitet. Vi blir glade når vi får en god funksjonsbeskrivelse og smerteanamnese fra fysioterapeutene, sier Birkelund. 

Hun beskriver den skriftlige utvekslingen hun har med fysioterapeuter som veldig god. 

– Jeg jobber mest med tilstander som oppstår i skuldre og knær. Ofte er pasientene unge, eller de er ikke vant til å trene. Det krever at vi jobber sammen, og et slikt samarbeid handler om å utveksle informasjon om pasientene. Jeg opplever at fysioterapeuter generelt skriver gode, utfyllende journaler, sier Birkelund.