Den viktige journalen

Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, og være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

– Det er viktig å huske på at det ikke er vår journal, men pasientens journal. Hver eneste gang pasienten kommer til konsultasjon, må vi dokumentere hva vi gjør, hvorfor vi gjør det og hvilken effekt det har. Som fysioterapeuter har vi plikt til å undersøke pasienten, det gjelder også hvis pasienten er undersøkt og journalført hos en annen fysioterapeut, sier manuellterapeut ved Hans og Olaf fysioterapi, Fred Hatlebrekke. 

 Krever tid

Han var aktiv som forbundsleder i Norsk Fysioterapeutforbund da «Forskrift for funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale» trådte i kraft i 2018. Her står det blant annet at «all behandling skal bygge på prinsippet om informert samtykke og pasientens rett til medbestemmelse». Behandlingen skal evalueres sammen med pasienten, og «fysioterapeuten skal yte sine tjenester i et forløpsperspektiv».

– Alt dette skal nedtegnes i journalen. Hvordan du informerer og evaluerer behandlingen sammen med pasienten underveis, og på hvilket grunnlag du konkluderer med hensyn til videre behandling. Dersom behandlingen ikke gir ønsket eller hensiktsmessig effekt, skal den avsluttes. Det er også et viktig poeng, og skal nedfelles i journalen sier Hatlebrekke. 

Han understreker at det heller ikke er mulig å skrive en god epikrise til henvisende instans eller andre uten å ha utførlige notater å bygge på. 

– Jeg har ingen tro på at du greier å skrive en god epikrise basert på hukommelsen. Alle fysioterapeuter skal sette av nok tid til å skrive en utfyllende journal samme dag som konsultasjonen finner sted, sier Hatlebrekke. 

 Kommer på etterskudd 

God tid er som regel sjelden vare i løpet av en arbeidsdag. Erfaring, det kommer med tiden. For to relativt ferske fysioterapeuter, og sikkert for en del av de mer erfarne også, kan det være nødvendig med en ekstrainnsats for å få dratt journalføringen i land før stengetid. 

– Jeg prøver å strukturere meg, slik at jeg har tid til å notere og skrive i journalen innenfor konsultasjonstiden. Men hvis jeg ligger på etterskudd med pasientene, må jeg ta igjen journalskrivingen på slutten på dagen, sier masterstudent i manuellterapi, Ingrid Bjørnli (28). 

Fysioterapeut og kollega ved Hans og Olaf Institutt i Oslo, Anne Kristin Hoel (30), nikker gjenkjennende. Hun var ferdig utdannet i 2021, og har en master i folkehelsevitenskap. 

– Med forholdsvis kort fartstid som fysioterapeuter, er vi nok preget av mangel på erfaring og rutine når det gjelder journalskriving. Jeg vil at språket skal flyte godt, og legger nok litt for mye i det til tider. Men det er tross alt nedfelt i forskrift at journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger for å yte helsehjelp, og at andre skal kunne lese og forstå det du har skrevet, sier Hoel. 

– I pasientjournalforskriften står det også at «Nedtegning i journalen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt». Det hender at dere må skrive ferdig journalene på overtid? 

– Det hender. Og det kan føles lite motiverende å begynne å skrive journaler etter at du er ferdig med siste pasient for dagen. Når du sitter der med fem, seks påbegynte journalnotater, da gjelder det å ha fått tatt ned de viktigste stikkordene underveis, slik at du husker hva du har gjort, sier Hoel.

 Noterer fortløpende 

Det er mye informasjon som skal dokumenteres i løpet av en konsultasjon, ikke minst ved en førstegangskonsultasjon. Når pasienten kommer til time, pleier Hoel å spørre om det er greit at hun tar notater på PCen underveis i samtalen.

– Da får jeg lagt det viktigste direkte inn i journalsystemet innenfor konsultasjonstiden, både når det gjelder anamnese, funn fra undersøkelsen, oppfølging og behandling, sier hun. 

Bjørnli er på sin side nøye med å skrive ned funnene før hun tar inn neste pasient.

– I etterkant bruker jeg en god del tid i på å formulere det jeg noterte underveis på en måte som gjør det informativt og lesbart for andre, forteller hun. 

Hoel var tidligere ansatt som fysioterapeut i Nittedal kommune der hun jobbet med hjemmeboende eldre. Hun beskriver arbeidsdagen som kommuneansatt som utfordrende med hensyn til journalføring. 

Les også: Vet ikke om journalen blir lest

– Den største forskjellen fra privatpraksis, er at du må reise ut til pasienten. Innimellom hjemmebesøkene har du kanskje et par gruppetimer, før du på slutten av dagen er tilbake på kontoret og skal prøve å huske alt som må nedfelles i journalene. Ved førstegangsbesøk pleide jeg å notere på en blokk. Det kan være problematisk med tanke på personvernet, og notatene må makuleres, sier Hoel.

 Journalsystemet spiller en rolle 

– Hvilken betydning har selve journalsystemet dere jobber i? 

– Det har alt å si. Dessverre er det stor forskjell på brukervennligheten systemene imellom. Noen er veldig tungvinte og gammeldagse, da bruker man desto lenger tid. Her på Hans og Olaf bruker vi et journalsystem som har gode «knagger» for journalskriving. Det er enkelt å redigere, og man kan opprette epikrise i samme journalprogram. Det er jeg veldig godt fornøyd med, sier Hoel. 

Det er lovpålagt å skrive epikrise til henvisende instans. Men etter at det i 2020 ble direkte tilgang til fysioterapeut, kommer de fleste pasientene direkte. Både Hoel og Bjørnli skriver epikrise likevel. 

– Jeg pleier å skrive en epikrise etter førstegangskonsultasjonen som jeg sender til fastlegen. Det er nyttig informasjon, og ofte har vi dialog med fastlegen også senere i forløpet, sier Bjørnli. 

 Handler om å gjøre en god jobb 

– Hvordan ble journalføring ivaretatt på studiet? 

– Det ble lagt stor vekt på. Vi fikk vi en smørbrødliste med alt en journal skal inneholde, og så var det å gå i gang for å få det så perfekt som mulig. Da jeg kom ut i turnus, sa veilederen min at jeg ikke kunne skrive så lange journaler. Tiden strekker ikke til, sier Hoel. 

Også Bjørnli kjenner på at tiden er knapp.

– Problemet oppstår når man kommer ut i jobb og har ansvaret selv. Du er urutinert, men ønsker å skrive så presist som mulig. Dessverre har vi ikke har all verdens tid til rådighet, sier hun. 

– Ville fysioterapeuter skrevet enda bedre journal hvis det fantes en egen takst for journalskriving? 

– For min del hadde det ikke endret noe. Motivasjonen for å skrive en god journal handler om å gjøre en god jobb. Mitt inntrykk er at fysioterapeuter tar journalskriving seriøst. Tenk på alle journalene jeg allerede har skrevet som ingen har lest, og som heller ingen kommer til å lese. Likevel tenker jeg aldri på den måten, bare at jeg skal skrive en god, leservennlig journal. For oss som er ferske, blir det i tillegg en god gjennomgang av hvordan vi anvender faget. Journal skriver man litt for egen del også, sier Bjørnli.