Skrevet av: May Arna Risberg, professor, Seksjon for idrettsmedisinske
fag, Norges Idrettshøgskole og forsker, Ortopedisk avdeling, Oslo
universitetssykehus (OUS). Inger Holm, professor ved Universitetet i Oslo og Oslo
Universitetssykehus, Ortopedisk Klinikk.
AktivA er en implementeringsmodell basert på solid
forskningskunnskap om at første-linje behandling for kne- og
hofteartrosepasienter bør være artroseskole, trening og vektreduksjon for de
som trenger det. Målet er hjelp til selvhjelp for de som lever med en kronisk
leddsykdom. Men vi må fortsette å forske på effekten av enkelttiltak og
komplekse tiltak som denne pasientgruppen trenger.
Torstensen henviser til Bandak et al - en studie fra 2022 som
sammenligner informasjon og trening versus placebo-injeksjoner og hevder at den
gir grunnlag for et paradigmeskifte innen behandling av pasienter med
kneartrose. Han hevder videre at AktivA er en blåkopi av GLA:D® og kaller i sin videre
beskrivelse derfor treningsgruppen i denne studien for «AktivA-gruppen».
Interessant studie som gir et lite bilde av det store omfanget
Det er viktig å understreke at AktivA ikke var en del av
denne studien. I denne studien fikk pasientene 1.5 timer informasjon (mot 3
timer i AktivA) og trening i 6 uker (mot 12 uker i AktivA). Studien viste at
smerten ble redusert med 10 poeng over 8 uker på en 0-100 skala (KOOS smerte)
og 7.4 for placeboinjeksjon. 10 poeng reduksjon i smerte over en kort periode
på 8 uker er bra, og det var bedre enn de 8 poengene de hadde satt som klinisk
relevant. Vi vet at placebo er virkningsfullt og mer virkningsfullt enn «usual
care» eller ingen behandling. Studien er veldig interessant, men et veldig lite
bilde av det store omfanget av kunnskap vi har innenfor behandling av kne- og
hofteartrose, en pasientgruppe som ofte trenger mye mer enn ett enkelttiltak.
Ingen behandling kan stoppe sykdommen
Til tross for at kunnskapsgrunnlaget for behandling av kne-
og hofteartrose har økt de siste årene finnes det fremdeles ingen
behandling som effektivt kan stoppe eller redusere progresjon av leddsykdommen
basert på kunnskapen vi har om de patofysiologiske forandringene i
synovialvæsken, synovialhinnen, brusken eller i underliggende beinvev. Vi vet i
dag at artrose ikke bare er en brusksykdom, men en leddsykdom som rammer hele
leddet som kan affisere alle synoviale ledd i kroppen. Det engelske språk
skiller mellom ordet «disease» og «illness»(1), der «disease» beskriver de
patofysiologiske forandringene identifiserer endringer i strukturer i leddet
mens «Illness» er de kliniske og funksjonelle aspektene som leddsykdommen
medfører og som pasientene opplever som smerter og symptomer. Per dags dato
eksisterer ingen behandling av artrose som er som er såkalt «disease-modifying»,
men det finnes behandling som har dokumentert effekt på pasientenes smerter,
symptomer og dysfunksjoner. Det er dette kunnskapsgrunnlaget AktivA bygger på.
Bunnsolid kunnskap
Vi har i dag bunnsolid kunnskap om at fysisk aktivitet og
trening er virkningsfulle tiltak for kne- og hofteartrose, i likhet med mange
kroniske sykdommer og livsstilssykdommer (2-4), blant annet en systematisk
oversiktsartikkel fra Kraus et al 2019 (2) basert på 240 og 54 randomiserte
studier på henholdsvis kne- og hofteartrose, med totalt mer enn 29.000
pasienter. Systematiske oversiktsartikler som baserer kunnskap på randomiserte
studier representerer toppen av kunnskapspyramiden for å kunne si at vi har
solid kunnskap om effekten av et tiltak (fysisk aktivitet og trening for kne-
og hofteartrosepasienter).
I tillegg ble det i 2023 publisert en metaanalyse med over
17.000 pasienter (102 randomiserte studier) på effekten av trening for kne- og
hofteartrosepasienter (3). Imidlertid
avtar effekten av trening over tid (3), og tilstanden vil progrediere dersom
det ikke blir gjort tiltak for å sikre varige livsstilsendringer slik at
pasientene selv fortsetter med fysisk aktivitet i sitt dagligliv. I samme
studie ble det i tillegg funnet at treningseffekten var bedre enn «usual care»
på smerte og fysisk funksjon. De argumenterte også for at trening er medisin
når også NSAIDS og Paracetamol ikke viste seg å være mer virkningsfullt enn
trening.
Nettopp fordi det foreligger så mye kunnskap om effekten av
tiltak for å bedre symptomer og funksjon for artrosepasienter, er det
utarbeidet kliniske retningslinjer for kne- og hofteartrosepasienter (5-7).
Første-linje behandling til pasienter med kne- og hofteartrose skal være
pasientutdanning/artroseskole, trening og vektreduksjon for de som er
overvektige og har livsstils utfordringer. Den svenske implementeringsmodellen
for første-linje behandling av artrose ble utviklet på starten av 2000- tallet
(BOA), danskene kom med sin i 2012 (GLA:D®),
og Norge i 2015 (AktivA). Danskene lærte
av svenskene, og vi i Norge samarbeidet tett med de andre skandinaviske landene
for å utvikle AktivA i Norge.
En implementeringsmodell
Det er viktig å forstå at AktivA er en implementeringsmodell.
Det er ikke det samme som å evaluere effekten av ett tiltak i en randomisert
studie. Men vi har publisert data fra kvalitetsregisteret til AktivA i Norge,
noe Torstensen ikke refererer til (8). I den artikkelen viser vi nettopp
hvordan det går med pasientene over 2 år. Resultatene dokumenterer at
pasientene blir mer fysisk aktive, at de bruker det de har lært i AktivA-programmet
ukentlig, og at smerter og symptomer reduseres signifikant i tråd med
tilsvarende data fra andre kvalitetsregistre på kne- og hofteartrose. AktivA-programmet
implementeres hos hver enkelt fysioterapeut over hele landet, tilpasset den
enkelte pasient, og de ressursene som hver enkelt klinikk innehar. Både smerte
og livsstilsendring vies stor oppmerksomhet i den 3 timer lange artroseskolen,
gjennom den aktive treningen og i filmene på nettsiden (www.aktivmedartrose.no). Vi skal fortsette å forske på effekten av
enkelttiltak for pasienter med kne- og hofteartrose, men vi må også sørge for
at ny kunnskap kommer pasientene til gode gjennom at vi kan vise at
kunnskapsbaserte tiltak blir implementert.
Må være til nytte over tid
Den stadig økende forekomsten av artrose i befolkningen i
den vestlige verden skyldes blant annet overvekt og fedme, inaktivitet og andre
livsstilsykdommer. Skal vi kunne tilby pasientene god behandling må vi ha fokus
på tiltak som adresserer disse utfordringene og som kan være til nytte for
pasientene over tid. Til dette kreves helsekompetanse hos pasientene. Pasienter
som lever med artrose lever med en kronisk sykdom, ikke en tilstand som kan
«fikses» eller kureres med enkle behandlingstiltak som injeksjoner eller piller.
Vi må i likhet med andre helseprofesjoner som behandler artrosepasienter tilby
pasientene behandlingsprogram som inkluderer økt helsekompetanse og økt
mestringskompetanse. Tiltakene må derfor være langsiktige tiltak der pasientene
i størst mulig grad lærer seg å leve med sykdommen og som de etter hvert kan
gjennomføre selv for å kunne nå sine mål om å leve gode og aktive liv.
Det er viktig med korttidseffekter, men det aller viktigste
for pasienter med kroniske sykdommer er å kunne også oppnå bedre
langtidsresultater. Målet med AktivA, GLA:D®
og BOA er å gi pasientene noe som vil bidra til at de kan leve bedre liv, bli
mer fysisk aktive, og bedre kost-nytte for samfunnet. Det viser vi i AktivA (8), og det har de vist
også for GLA:D®. Andre
høykvalitetsstudier har hatt fokus på å hjelpe kneartrose pasienter med
livsstilsendringer for de som er overvektige (9). Der fant de at en 10%
reduksjon av vekt påvirket smerten med 50%. Da snakker vi om bra effekter på
smerte over tid (18 måneder). I en fersk studie med data fra AktivA
kvalitetsregisteret har vi dessuten vist at selv om deltakerne over en
toårsperiode ikke gikk ned i vekt, var det 8 av 10 som bedret sin livskvalitet
og reduserte sine aktivtetsbegrensinger (10).
Torstensen nevner SAMBA prosjektet som ledes av professor
Nina Østerås. Det er et flott prosjekt som har bidratt til utvikling av ny
kunnskap, også om implementering og samhandling. Jeg vet ikke hva Torstensen
referer til når han sier følgende: «fant
forskerne at AktivA ikke var bedre enn den behandlingen som vanligvis gis av
fysioterapeuter…» Det virker som Torstensen tror at Kontrollgruppen i SAMBA var
AktivA? Men AktivA var inkludert i intgervensjonsgruppen i SAMBA, som fikk
legebesøk (GP-visit), AktivA, valgfritt ernæringsråd (Healthy Eating) og en
oppfølging igjen hos fastlegen. I den seneste publikasjonen fra SAMBA nå i 2023
viser de også den store effekten av tiltakene i SAMBA (som også inkluderte
AktivA) også i et kost-nytte perspektiv (11).
Ja, vi må tenke ut av boksen
Men en ting er vi helt enige med Torstensen i, vi trenger å
tenke ut av boksen og tenke nytt. Den som tenker nytt og får et gjennombrudd
når det gjelder forståelsen av mekanismene som kan bidra til utvikling av
effektive behandlingstiltak for leddsykdommen (the disease), vil kanskje få
nobelprisen i medisin. Enn så lenge bør vi implementere noe av den kunnskapen
vi har utviklet slik at den kan komme flere pasienter til gode.
Referanser
1. Whittaker JL, Runhaar J, Bierma-Zeinstra S,
et al. A lifespan approach to osteoarthritis
prevention. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis
Research Society
2021;29(12):1638-53. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.015 [published Online First:
20210921]
2. Kraus VB, Sprow K, Powell KE, et al. Effects of Physical Activity in Knee and
Hip Osteoarthritis: A Systematic Umbrella Review. Medicine and science in sports and exercise 2019;51(6):1324-39.
doi: 10.1249/MSS.0000000000001944
3. Weng Q, Goh SL, Wu J, et al. Comparative efficacy of exercise
therapy and oral non-steroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol for knee
or hip osteoarthritis: a network meta-analysis of randomised controlled trials.
Br J Sports Med 2023 doi:
10.1136/bjsports-2022-105898 [published Online First: 20230102]
4. Goh SL, Persson MSM, Stocks J, et al. Efficacy and potential
determinants of exercise therapy in knee and hip osteoarthritis: A systematic
review and meta-analysis. Ann Phys
Rehabil Med 2019;62(5):356-65. doi: 10.1016/j.rehab.2019.04.006 [published
Online First: 2019/05/24]
5. Brosseau L, Wells GA, Pugh AG, et al. Ottawa Panel evidence-based
clinical practice guidelines for therapeutic exercise in the management of hip
osteoarthritis. Clinical rehabilitation
2016;30(10):935-46. doi: 10.1177/0269215515606198 [published Online First:
2015/09/25]
6. Brosseau L, Taki J, Desjardins B, et al. The Ottawa panel clinical
practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part one:
introduction, and mind-body exercise programs. Clinical rehabilitation 2017;31(5):582-95. doi:
10.1177/0269215517691083 [published Online First: 2017/02/12]
7. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical
management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society
2019;27(11):1578-89. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011 [published Online First:
2019/07/07]
8. Holm I, Pripp AH, Risberg MA. The Active with OsteoArthritis (AktivA)
Physiotherapy Implementation Model: A Patient Education, Supervised Exercise
and Self-Management Program for Patients with Mild to Moderate Osteoarthritis
of the Knee or Hip Joint. A National Register Study with a Two-Year Follow-Up. J Clin Med 2020;9(10) doi:
10.3390/jcm9103112 [published Online First: 2020/10/01]
9. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet
and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among
overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized
clinical trial. Jama 2013;310(12):1263-73. doi:
10.1001/jama.2013.277669
10. Fosdahl MA, Berg B, Risberg MA, et al. Body Mass Index, Quality of Life and
Activity Limitation Trajectories over 2 Years in Patients with Knee or Hip
Osteoarthritis: A Dual Trajectory Approach Based on 4265 Patients Included in
the AktivA Quality Register. J Clin Med
2023;12(22) doi: 10.3390/jcm12227094 [published Online First: 20231114]
11. Østerås N, Aas E, Moseng T, et al.
Longer-term quality of care, effectiveness, and cost-effectiveness of
implementing a model of care for osteoarthritis: A cluster-randomized
controlled trial. Osteoarthritis and
Cartilage 2023 doi: https://doi.org/10.1016/j.joca.2023.10.003
