Dette er en meningsytring. Innholdet gir uttrykk for forfatterens mening.
Ja, trening, artroseskole og livsstilsendring er effektive tiltak ved kne- og hofteartrose
- Vi har i dag bunnsolid kunnskap om at fysisk aktivitet og trening er virkningsfulle tiltak for kne- og hofteartrose, i likhet med mange kroniske sykdommer og livsstilssykdommer, svarer Inger Holm og May Arna Risberg. Svaret kommer etter at Tom Arild Torstensen spurte om AktivA er bedre enn placebobehandling.
Skrevet av: May Arna Risberg, professor, Seksjon for idrettsmedisinske fag, Norges Idrettshøgskole og forsker, Ortopedisk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS). Inger Holm, professor ved Universitetet i Oslo og Oslo Universitetssykehus, Ortopedisk Klinikk.
AktivA er en implementeringsmodell basert på solid forskningskunnskap om at første-linje behandling for kne- og hofteartrosepasienter bør være artroseskole, trening og vektreduksjon for de som trenger det. Målet er hjelp til selvhjelp for de som lever med en kronisk leddsykdom. Men vi må fortsette å forske på effekten av enkelttiltak og komplekse tiltak som denne pasientgruppen trenger.
Torstensen henviser til Bandak et al - en studie fra 2022 som sammenligner informasjon og trening versus placebo-injeksjoner og hevder at den gir grunnlag for et paradigmeskifte innen behandling av pasienter med kneartrose. Han hevder videre at AktivA er en blåkopi av GLA:D® og kaller i sin videre beskrivelse derfor treningsgruppen i denne studien for «AktivA-gruppen».
Interessant studie som gir et lite bilde av det store omfanget
Det er viktig å understreke at AktivA ikke var en del av denne studien. I denne studien fikk pasientene 1.5 timer informasjon (mot 3 timer i AktivA) og trening i 6 uker (mot 12 uker i AktivA). Studien viste at smerten ble redusert med 10 poeng over 8 uker på en 0-100 skala (KOOS smerte) og 7.4 for placeboinjeksjon. 10 poeng reduksjon i smerte over en kort periode på 8 uker er bra, og det var bedre enn de 8 poengene de hadde satt som klinisk relevant. Vi vet at placebo er virkningsfullt og mer virkningsfullt enn «usual care» eller ingen behandling. Studien er veldig interessant, men et veldig lite bilde av det store omfanget av kunnskap vi har innenfor behandling av kne- og hofteartrose, en pasientgruppe som ofte trenger mye mer enn ett enkelttiltak.
Ingen behandling kan stoppe sykdommen
Til tross for at kunnskapsgrunnlaget for behandling av kne- og hofteartrose har økt de siste årene finnes det fremdeles ingen behandling som effektivt kan stoppe eller redusere progresjon av leddsykdommen basert på kunnskapen vi har om de patofysiologiske forandringene i synovialvæsken, synovialhinnen, brusken eller i underliggende beinvev. Vi vet i dag at artrose ikke bare er en brusksykdom, men en leddsykdom som rammer hele leddet som kan affisere alle synoviale ledd i kroppen. Det engelske språk skiller mellom ordet «disease» og «illness»(1), der «disease» beskriver de patofysiologiske forandringene identifiserer endringer i strukturer i leddet mens «Illness» er de kliniske og funksjonelle aspektene som leddsykdommen medfører og som pasientene opplever som smerter og symptomer. Per dags dato eksisterer ingen behandling av artrose som er som er såkalt «disease-modifying», men det finnes behandling som har dokumentert effekt på pasientenes smerter, symptomer og dysfunksjoner. Det er dette kunnskapsgrunnlaget AktivA bygger på.
Bunnsolid kunnskap
Vi har i dag bunnsolid kunnskap om at fysisk aktivitet og trening er virkningsfulle tiltak for kne- og hofteartrose, i likhet med mange kroniske sykdommer og livsstilssykdommer (2-4), blant annet en systematisk oversiktsartikkel fra Kraus et al 2019 (2) basert på 240 og 54 randomiserte studier på henholdsvis kne- og hofteartrose, med totalt mer enn 29.000 pasienter. Systematiske oversiktsartikler som baserer kunnskap på randomiserte studier representerer toppen av kunnskapspyramiden for å kunne si at vi har solid kunnskap om effekten av et tiltak (fysisk aktivitet og trening for kne- og hofteartrosepasienter).
I tillegg ble det i 2023 publisert en metaanalyse med over 17.000 pasienter (102 randomiserte studier) på effekten av trening for kne- og hofteartrosepasienter (3). Imidlertid avtar effekten av trening over tid (3), og tilstanden vil progrediere dersom det ikke blir gjort tiltak for å sikre varige livsstilsendringer slik at pasientene selv fortsetter med fysisk aktivitet i sitt dagligliv. I samme studie ble det i tillegg funnet at treningseffekten var bedre enn «usual care» på smerte og fysisk funksjon. De argumenterte også for at trening er medisin når også NSAIDS og Paracetamol ikke viste seg å være mer virkningsfullt enn trening.
Nettopp fordi det foreligger så mye kunnskap om effekten av tiltak for å bedre symptomer og funksjon for artrosepasienter, er det utarbeidet kliniske retningslinjer for kne- og hofteartrosepasienter (5-7). Første-linje behandling til pasienter med kne- og hofteartrose skal være pasientutdanning/artroseskole, trening og vektreduksjon for de som er overvektige og har livsstils utfordringer. Den svenske implementeringsmodellen for første-linje behandling av artrose ble utviklet på starten av 2000- tallet (BOA), danskene kom med sin i 2012 (GLA:D®), og Norge i 2015 (AktivA). Danskene lærte av svenskene, og vi i Norge samarbeidet tett med de andre skandinaviske landene for å utvikle AktivA i Norge.
En implementeringsmodell
Det er viktig å forstå at AktivA er en implementeringsmodell. Det er ikke det samme som å evaluere effekten av ett tiltak i en randomisert studie. Men vi har publisert data fra kvalitetsregisteret til AktivA i Norge, noe Torstensen ikke refererer til (8). I den artikkelen viser vi nettopp hvordan det går med pasientene over 2 år. Resultatene dokumenterer at pasientene blir mer fysisk aktive, at de bruker det de har lært i AktivA-programmet ukentlig, og at smerter og symptomer reduseres signifikant i tråd med tilsvarende data fra andre kvalitetsregistre på kne- og hofteartrose. AktivA-programmet implementeres hos hver enkelt fysioterapeut over hele landet, tilpasset den enkelte pasient, og de ressursene som hver enkelt klinikk innehar. Både smerte og livsstilsendring vies stor oppmerksomhet i den 3 timer lange artroseskolen, gjennom den aktive treningen og i filmene på nettsiden (www.aktivmedartrose.no). Vi skal fortsette å forske på effekten av enkelttiltak for pasienter med kne- og hofteartrose, men vi må også sørge for at ny kunnskap kommer pasientene til gode gjennom at vi kan vise at kunnskapsbaserte tiltak blir implementert.
Må være til nytte over tid
Den stadig økende forekomsten av artrose i befolkningen i
den vestlige verden skyldes blant annet overvekt og fedme, inaktivitet og andre
livsstilsykdommer. Skal vi kunne tilby pasientene god behandling må vi ha fokus
på tiltak som adresserer disse utfordringene og som kan være til nytte for
pasientene over tid. Til dette kreves helsekompetanse hos pasientene. Pasienter
som lever med artrose lever med en kronisk sykdom, ikke en tilstand som kan
«fikses» eller kureres med enkle behandlingstiltak som injeksjoner eller piller.
Vi må i likhet med andre helseprofesjoner som behandler artrosepasienter tilby
pasientene behandlingsprogram som inkluderer økt helsekompetanse og økt
mestringskompetanse. Tiltakene må derfor være langsiktige tiltak der pasientene
i størst mulig grad lærer seg å leve med sykdommen og som de etter hvert kan
gjennomføre selv for å kunne nå sine mål om å leve gode og aktive liv.
Det er viktig med korttidseffekter, men det aller viktigste for pasienter med kroniske sykdommer er å kunne også oppnå bedre langtidsresultater. Målet med AktivA, GLA:D® og BOA er å gi pasientene noe som vil bidra til at de kan leve bedre liv, bli mer fysisk aktive, og bedre kost-nytte for samfunnet. Det viser vi i AktivA (8), og det har de vist også for GLA:D®. Andre høykvalitetsstudier har hatt fokus på å hjelpe kneartrose pasienter med livsstilsendringer for de som er overvektige (9). Der fant de at en 10% reduksjon av vekt påvirket smerten med 50%. Da snakker vi om bra effekter på smerte over tid (18 måneder). I en fersk studie med data fra AktivA kvalitetsregisteret har vi dessuten vist at selv om deltakerne over en toårsperiode ikke gikk ned i vekt, var det 8 av 10 som bedret sin livskvalitet og reduserte sine aktivtetsbegrensinger (10).
Torstensen nevner SAMBA prosjektet som ledes av professor Nina Østerås. Det er et flott prosjekt som har bidratt til utvikling av ny kunnskap, også om implementering og samhandling. Jeg vet ikke hva Torstensen referer til når han sier følgende: «fant forskerne at AktivA ikke var bedre enn den behandlingen som vanligvis gis av fysioterapeuter…» Det virker som Torstensen tror at Kontrollgruppen i SAMBA var AktivA? Men AktivA var inkludert i intgervensjonsgruppen i SAMBA, som fikk legebesøk (GP-visit), AktivA, valgfritt ernæringsråd (Healthy Eating) og en oppfølging igjen hos fastlegen. I den seneste publikasjonen fra SAMBA nå i 2023 viser de også den store effekten av tiltakene i SAMBA (som også inkluderte AktivA) også i et kost-nytte perspektiv (11).
Ja, vi må tenke ut av boksen
Men en ting er vi helt enige med Torstensen i, vi trenger å tenke ut av boksen og tenke nytt. Den som tenker nytt og får et gjennombrudd når det gjelder forståelsen av mekanismene som kan bidra til utvikling av effektive behandlingstiltak for leddsykdommen (the disease), vil kanskje få nobelprisen i medisin. Enn så lenge bør vi implementere noe av den kunnskapen vi har utviklet slik at den kan komme flere pasienter til gode.
Referanser
1. Whittaker JL, Runhaar J, Bierma-Zeinstra S, et al. A lifespan approach to osteoarthritis prevention. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society 2021;29(12):1638-53. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.015 [published Online First: 20210921]
2. Kraus VB, Sprow K, Powell KE, et al. Effects of Physical Activity in Knee and Hip Osteoarthritis: A Systematic Umbrella Review. Medicine and science in sports and exercise 2019;51(6):1324-39. doi: 10.1249/MSS.0000000000001944
3. Weng Q, Goh SL, Wu J, et al. Comparative efficacy of exercise therapy and oral non-steroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol for knee or hip osteoarthritis: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med 2023 doi: 10.1136/bjsports-2022-105898 [published Online First: 20230102]
4. Goh SL, Persson MSM, Stocks J, et al. Efficacy and potential determinants of exercise therapy in knee and hip osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med 2019;62(5):356-65. doi: 10.1016/j.rehab.2019.04.006 [published Online First: 2019/05/24]
5. Brosseau L, Wells GA, Pugh AG, et al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercise in the management of hip osteoarthritis. Clinical rehabilitation 2016;30(10):935-46. doi: 10.1177/0269215515606198 [published Online First: 2015/09/25]
6. Brosseau L, Taki J, Desjardins B, et al. The Ottawa panel clinical practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part one: introduction, and mind-body exercise programs. Clinical rehabilitation 2017;31(5):582-95. doi: 10.1177/0269215517691083 [published Online First: 2017/02/12]
7. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society 2019;27(11):1578-89. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011 [published Online First: 2019/07/07]
8. Holm I, Pripp AH, Risberg MA. The Active with OsteoArthritis (AktivA) Physiotherapy Implementation Model: A Patient Education, Supervised Exercise and Self-Management Program for Patients with Mild to Moderate Osteoarthritis of the Knee or Hip Joint. A National Register Study with a Two-Year Follow-Up. J Clin Med 2020;9(10) doi: 10.3390/jcm9103112 [published Online First: 2020/10/01]
9. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. Jama 2013;310(12):1263-73. doi: 10.1001/jama.2013.277669
10. Fosdahl MA, Berg B, Risberg MA, et al. Body Mass Index, Quality of Life and Activity Limitation Trajectories over 2 Years in Patients with Knee or Hip Osteoarthritis: A Dual Trajectory Approach Based on 4265 Patients Included in the AktivA Quality Register. J Clin Med 2023;12(22) doi: 10.3390/jcm12227094 [published Online First: 20231114]
11. Østerås N, Aas E, Moseng T, et al. Longer-term quality of care, effectiveness, and cost-effectiveness of implementing a model of care for osteoarthritis: A cluster-randomized controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage 2023 doi: https://doi.org/10.1016/j.joca.2023.10.003
