Er AktivA en effektiv behandling for kne- og hofteartrose?

Skrevet av Tom Arild Torstensen, MSc., fysioterapeut og manuellterapeut. 

I en nylig gjennomført klinisk kontrollert studie i Danmark fant forskere at en placebobehandling som en åpen injeksjon av saline/saltvann i kneet var likeverdig GLA:D® , som mer eller mindre tilsvarer AktivA i Norge. 

Les også: - Ja, trening, artroseskole og livsstilsending er effektive tiltak ved kne- og hofteartrose, svarer May Arna Risberg og Inger Holm

Jeg mener studien er et paradigmeskifte, hvor det er nødvendig å kritisk se på effekten av AktivA, en metode som beskrives som evidensbasert, og som implementeres bredt i Norge. 

GLA:D®  er en forkortelse for Godt Liv med Artrose (GLA), og er utviklet i Danmark (D) i 2013, derav GLA:D (1). Behandlingsmetoden er designet for pasienter med diagnosene hofte- og/eller kneartrose. Kolleger i Norge hevder at de har videreutviklet  GLA:D® og valgte å gi metoden et nytt navn - AktivA. Men når man ser på innholdet i behandlingsmetoden så er AktivA, etter min mening, stort sett en blåkopi av  GLA:D® (2). 

I den danske studien (3) ble 206 pasienter med langvarige knesmerter og diagnosen kneartrose randomisert til enten GLA:D® /AktivA (n=102) eller til intraartikulær saltvannsinjeksjon (n=104). Behandlingsperioden varte i 8 uker. Pasientene i placebo-gruppen fikk fire åpne intraartikulære injeksjoner i kneet. Pasientene i AktivA-gruppen fikk to 1,5 timers undervisning på temaet kneartrose og to treningsbehandlinger à 1 time to ganger i uken i 6 uker. Totalt 12 behandlinger. Det primære effektmålet var smertedelen av Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (4). Resultatene for både primær- og sekundære effektmål viste at det ikke var noen klinisk interessante forskjeller mellom gruppene. 

Er AktivA ikke bedre enn «vanlig fysioterapi»?

I en norsk studie kalt SAMBA-studien (5), fant forskerne at AktivA ikke var bedre en den behandling som vanligvis gis av fysioterapeuter, det som på engelsk beskrives som ”treatment as ususal” (6). Resultatene var såpass nedslående at det heller ikke fremkom signifikant forskjell innad i gruppen. Det betyr i praksis at fra inklusjon til tre- og seks-måneders oppfølgningen har pasientene som har fått AktivA ikke blitt bedre (6). 

Primæreffekt målt i SAMBA-studien er et spørreskjema som har fått navnet The OsteoArthtritis Quality Indicator Questionnaire (OA-QI). Skjemaet er utviklet av Nina Østerås med kollegaer (7). Resultatene her viste at data er i favør av eksperimentgruppen, men ikke i den grad at det er av klinisk interesse (8);”Despite the significant between group difference, the increase in mean total pass rate in the current study did not meet the minimal important change for this outcome measure, but was very close”, side 14, linje 8-10 (8). 

Hva er effekten av undervisningsdelen?

Så hvorfor ble ikke AktivA bedre enn ”treatment as ususal” (6,8) eller placebo (3)? Kan det være noe feil med selve metoden AktivA? 

Metoden består av to deler, en teoretisk del og en praktisk del med fysisk trening. I den teoretiske delen diskuteres det hva kneartrose er, og at det er viktig å trene og være aktiv. Vi vet i dag at det ikke er så lett å måle effekten av ren kommunikasjon, noe placebostudien på explain pain viste (9). I den studien fant man ingen forskjell mellom gruppen som fikk placebokommunikasjon versus eksperimentgruppen som fikk informasjon om smerte (explain pain). Goff med kollegaer (10) konkluderer at det er behov for både å evaluere innholdet og effekten av undervisning for pasienter med kneartrose. Så vidt meg bekjent er det ikke gjort studier for å se på effekten av den teoretiske delen av AktivA. Dette bør gjøres for å se hvilken nytte tiltaket har. 

Smerter og trening

Den andre delen av AktivA er den fysiske treningen. Den hevder jeg bygger på en foreldet ide om at man gjennom styrketrening skal øke muskelstyrken til m.Quadriceps som igjen skal føre til mindre knesmerter: 

”Following individual patient examinations, the PTs prescribed individually tailored exercise programmes with the main aim is to improve muscular strength, in order to reduce OA symptoms” ( (ref. 6, kolonne 1, linje 7-10) . 

Når det gjelder dosering av øvelsene så skriver forfatterne (ref. 6, kolonne 2, linje 13-18); 

”Dose recommendations were based on aknowledged, international guidelines from American College of Sports Medicine (ACSM), and included gradually increasing the dose towards 2-4 sets with 8-12 repetitions of 60-70% of 1 repetition maximum or more if tolerated”. 

Om man skal trene med en belastning på 60-70% av 1RM, så må man først teste 1RM. Vi vet at det ikke er mulig å teste 1 repetisjon maksimum (1RM) på pasienter med en smertetilstand. 

For 17 år siden skrev vi i Fysioterapeuten at det ikke er mulig å teste 1RM eller utøve styrketrening for personer som har en smertetilstand og/eller en hevelse i kneet (11). I løpet av disse 17 årene har det blitt gjort mye forskning som styrker dette synet (12-14). Styrketrening handler om å gjennomføre en eller flere repetisjoner til muskulær utmattelse, i dette tilfelle av m.quadriceps. Både psykologiske reaksjoner på smerten som angst, uro og redsel, altså følelser som kan være beviste eller ubeviste, og de nevrofysiologiske mekanismene knyttet til disse følelsene, gjør det umulig å belaste m.quadriceps til utmattelse. Nå er ikke denne kunnskapen ny. For snart 30 år siden gjorde Jens Ivar Brox med kolleger flere studier hvor de viste at skuldersmerte påvirket muskelkraften i skulderens muskulatur negativt (15,16). Styrketrening, altså til muskulær utmattelse, kan derfor bare gjennomføres når personen er symptomfri og smertefri. 

Mange tror også at nedsatt muskelkraft er årsaken til at pasienter får knesmerter. Dette er tilbakevist av Anne Ruhdorfer med kolleger (17). Den nedsatte muskelkraften kommer samtidig med smerten, som igjen er et bevis på at det er smerten som er årsaken til den nedsatte muskelkraften og ikke omvendt. 

Runhaar J med kollegaer (18) konkluderer med at for pasienter med kneartrose, forklarer muskelstyrken av m.quadriceps bare 2% av effekten trening har på smerte og funksjon. 

Det at hele 98% av effekten av terapeutiske øvelser for pasienter med hofte- og kneartrose er uklart beskriver forfatterne som et «black box phenomen». Kanskje dette fenomenet kan forstås slik Martin Englund skriver: 

”The overinterpreted evidence of benefits of exercise therapy for osteo arthritis (OA) pain - essentially all stemming from trials without a placebo-treated group - is likely from the contribution of regression to the mean to the observed improvement as well as the placebo effect” (ref.1, side 687, kolonne 2, linje 19-23). 

Smerte kan gi en nocebo-effekt

I den Danske placebo-studien (3) oppgir forfatterne at negative opplevelser/adverse events av behandlingen ble rapportert av 28 (28%) av de 99 inkluderte pasientene i GLA:D® / AktivA-behandlingen. I den Norske SAMBA-studien (6) gjennomførte bare 184 pasienter (65%) av totalt 284 inkluderte pasienter treningsopplegget i AktivA. Altså et frafall på 100 pasienter (35%), et frafall som er mildt sagt oppsiktsvekkende, og en vekker for både akademikere og klinikere - at noe er galt med AktivA. 

Negative opplevelser med fysioterapi, som økt smerte, er også rapportert i to placebo-kontrollerte studier av Benell KL med kollegaer (20,21). Resultatene fra begge studiene viste at placebobehandling var like effektivt som fysioterapi for pasienter med kneartrose (20) og hofteartrose (21). Resultatene var tallmessig i favør av placebo, forskjellen var dog ikke statistisk signifikant. I hoftestudien rapporterte hele 26 pasienter (57,8%) av 45 i fysioterapigruppen negative opplevelser, mot 9 (19,6%) av 46 i placebogruppen.

I kne-studien (20) rapporterte 16 pasienter (22%) av 72 i fysioterapigruppen negative opplevelser som økt smerte, mens bare 2 pasienter (2%) av 67 i placebogruppen opplevde det samme. Disse resultatene mener jeg er urovekkende, ikke bare for GLA:D® /AktivA, men for fysioterapi i det store og hele. Det er problematisk om vi ikke tar hensyn til pasienters smerteopplevelse når vi gir øvelser og annen form for fysioterapi. Resultatet blir negative effekter av våre behandlinger - nocebo (22). 

Smerte er en homeostatisk følelse

Med bakgrunn i at mange pasienter i GLA:D® / AktivA-gruppen (3) opplevde negative effekter av behandlingen, mener jeg at det er behov for en oppdatering av teorigrunnlaget til GLA:D® / AktivA, slik at dette er mer i tråd med den seneste forskningen og dermed kunnskapen fra smertevitenskap og andre fagområder som f.eks. treningspsykologi. 

Neste steg bør være en treningsmodell som tar mer hensyn til pasienters smerteopplevelse, og har som mål å dosere treningen så godt som smertefritt (23). Om det ikke er mulig å dosere øvelsene så godt som smertefritt, og om pasienten må trene med smerte, er det viktig at treningen ikke skaper angst, uro og redsel. En slik tilnærming vil minimere problemet med nocebo. Vi foreslår en biopsykososial treningsmodell hvor vi tar hensyn til pasientens psykologiske reaksjoner til smerten knyttet til både lokal- og sentral sensitisering (23). 

Smerte er en homeostatisk følelse (24,25), og angst er en følelse som er smerte (26). Man kan også snu på dette og si at smerte er en følelse som er angst. Med en slik kunnskapsforståelse blir smertefull styrketrening en feilaktig tilnærming for å hjelpe pasienter med kneartrose, og kan være en viktig forklaring til at GLA:D® / AktivA ikke er bedre enn placebo. 

Nå vet vi bedre

For bare noen år siden ble det konkludert at det var så god evidens for trening for pasienter med kneartrose at det ikke var nødvendig å gjøre flere randomiserte studier (27). Nå vet vi bedre, og det er spennende å utfordre etablerte sannheter (19,28). Før man fortsetter å implementere behandlingsmodellen AktivA i Norge burde man ta en pust i bakken, se over hele metoden, og diskutere hvorfor keiseren er naken og ingen vil snakke om det (28). 

Referanser: 

1) Skou ST and Roos EM. Good Life with osteoarthritis in Denmark (GlA:D)â: evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskeletal Disorders 2017;18:72.

2) Holm I, Risberg MA, Roos EM, Skou ST. A Pragmatic Approach to the Implementation of Osteosarthritis Guidelines Has Fewer Potential Barriers Than Recommended Implementation Frameworks. JOSPT 2019;49(1):1-5.

3) Bandak E, Christensen R, Overgaard A, et al. Exercise and education versus saline injections for knee osteoarthritis: a randomised controlled equivalence trial. Ann Rheum Dis 2022;81:537–543.

4) Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, et al. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28:88–96.

5) Østerås N, van Bodegom-Vos L, Dziedzic K, Moseng T, Aas E, Andreassen Ø, Mdala I, Natvig B, Røtterud JH, Schjervheim UB, Vlieland TV, Hagen KB. Implementing international osteoarthritis treatment guidelines in primary health care: study protocol for the SAMBA stepped wedge cluster randomized controlled trial. Implement Sci. 2015 Dec 2;10:165. Doi: 10.1186/s13012-015-0353-7.

6) Moseng T, Dagfinrud H, van Bodegom-Vos L, Dziedzic K, Hagen KB, Natvig B, Røtterud JH, Vlieland TV, Østerås N. Low adherence to exercise have influenced the proportion of OMERACT-OARSI responders in an integrated osteoarthritis care model: secondary analyses from a cluseter-randomised stepped-wedge trial. BMC Musculoskeletal Disord. 2020 Apr 13;21(1):236. Doi: 10.1186/s12891-020-03235-z.

7) Østerås N, Garratt A, Grotle M, Natvig B, Kjeken I, Kvien TK, Hagen KB. Patient-reported quality of care for osteoarthritis: development and testing of the osteoarthritis quality indicator questionnaire. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Jul;65(7):1043-51. Doi:10.1002/acr.21976.

8) Østerås N, Moseng T, van Bodegom-Vos L, Dziedzic K, Mdala I, Natvig B, Røtterud JH, Schjervheim UB, Vlieland TV, Andreassen Ø, Hansen JN, Hagen KB. Implementing a structured model for osteoarthritis care in primary healthcare: A stepped-wedge cluster-randomised trial. PLoS Med 2019 Oct 15;16(10):e1002949.doi:10.1371/journal.pmed.1002949. eCollection 2019 Oct.

9) Traeger AC, Lee H, Hübscher M, Skinner IW, Moseley GL. Effect of Intensive Patient Education vs Placebo Patient Education on Outcomes in Patients With Acute LowBack Pain. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019;76(2):161-169. doi:10.1001/jamaneurol.2018.3376.

10) Goff AJ, de Oliveira Silva D, Ezzat AM, Bell EC, Crossley KM, O'Halloran P, Barton CJ. Knee Osteoarthritis Education Interventions in Published Trials Are Typically Unclear, Not Comprehensive Enough, and Lack Robust Development: Ancillary Analysis of a Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 May;52(5):276-286. doi: 10.2519/jospt.2022.10771. Epub 2021 Dec 14.

11) Torstensen TA og Østerås H. Er styrketrening rett behandling for pasienter med smerte? Fysioterapeuten 2006;73:26-28.

12) Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Impact of clinical and experimental pain on muscle strength and activity. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:475-81.[PMID: 19007539].

13) Henriksen M, Rosager S, Aaboe J, Graven-Nielsen T, Bliddal H. Experimental knee pain reduces muscle strength. J Pain. 2011;12:460–467. [PubMed: 21146464]

14) Merkle SL, Sluka KA, Frey-Law LA. The interaction between pain and movement. J Hand Ther. 2020 ; 33(1): 60–66. doi:10.1016/j.jht.2018.05.001.

15) Brox JI, Holm I, Ludvigsen P, Steen H. Pain influence on isokinetic shoulder muscle strength in patients with rotator tendinosis (impingement syndrome stage II). Eur J Med Rehabil 1995;6:196-199.

16) Brox JI, Brevik Ji, Ljunggren AE, Staff PH. Influence of anthropometric and psychological variables , pain and disability on isometric endurance of shoulder abduction in patients with rotator tendinosis of the shoulder. Scand J Rehabil Med 1996;28:193-200.

17) Ruhdorfer A, Wirth W, Culvenor AG, Eckstein F. Reduction in thigh muscle strength occurs concurrently, but does not appear to precede incident knee pain in women. Data from the osteoarthritis initiative cohort. Am J Phys Med Rehabil. 2020 January ; 99(1): 33-40. doi: 10.1097/PHM.0000000000001271.

18) Runhaar J, Holden MA, Hattle M, et al. Mechanisms of action of therapeutic exercise for knee and hip OA remain a black box phenomenon: an individual patient data mediation study with the OA Trial Bank. RMD Open 2023;9:e003220. doi:10.1136/rmdopen-2023-003220.

19) Englund M. Osteoarthritis, part of life or a curable disease? A bird`s-eye view. J Intern Med. 2023 Jun;293(6):681-693. Doi: 10.1111/joim.13634. Epub 2023 Apr 2.PMID:37004213 Review.

20) Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J, McColl G, Green S, Crossley KM. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2005 Jun;64(6):906-12. doi: 10.1136/ard.2004.026526.

21) Bennell KL, Egerton T, Martin J, Abbott JH, Metcalf B, McManus F, Sims K, Pua YH, Wrigley TV, Forbes A, Smith C, Harris A, Buchbinder R. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 21;311(19):1987-97. doi: 10.1001/jama.2014.4591.

22) Colloca L, Barsky AJ. Placebo and Nocebo Effects. A Review. N Engl J Med 2020;382(6):554-561. doi: 10.1056/NEJMra1907805.

23) Torstensen TA, Grooten WJA, Østerås H, et al. How does exercise dose affect patients with long-term osteoarthritis of the knee? A study protocol of a randomised controlled trial in Sweden and Norway: the SWENOR Study. BMJ Open 2018;8:e018471. doi:10.1136/bmjopen-2017-018471.

24) Craig AD. A new view of pain as a homeostatic emotion. Trends in Neurosciences 2003;26(6):303-307.

25) Pace-Schott EF, Amole MC, Aue T, et al. Physiological feelings. Review article. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2019;103:267–304.

26) Colloca L and Benedetti F. Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:435–439.

27) Verhagen AP, Ferreira M, Reijneveld-van de Vendel EaE, Teirlinck CH, Runhaar J, van Middelkoop M, et al. Do we need another trial on exercise in patients with knee osteoarthritis? No new trials on exercise in knee OA. Osteoarthritis Cartilage 2019;27(9):1266e9.

28) Englund M, Turkiewicz A. Editorial. The emperor's new clothes? Osteoarthritis and Cartilage 2023 (31) 549e551.