Resirkulering eller videreutvikling?

Øyvind Pedersen, fysioterapeut og leder for Utdannings- og Fagutviklingsavdelingen, Redcord AS. Oyvind.pedersen@redcord.com

Gitle Kirkesola, fysioterapeut, spesialist i manuellterapi, Redcord Clinic.

Even Lærum, professor, dr. med., spesialist i allmennmedisin, Redcord Clinic.

Tom Arild Torstensen fortsetter sin kritikk av Redcord i artikkelen «Redcord – resirkulert fysioterapi fra 1950-tallet?» (1). Vi kan informere om at trening og behandling i slynger er mye eldre enn som så, uten at det gjør Redcords metode Neurac til resirkulert fysioterapi av den grunn. Gitle Kirkesolas artikkel «Neurac – en ny behandlingsmetode for langvarige muskelskjelettplager» (2), publisert i Fysioterapeuten 12/2009, gir en god innføring i hva metoden innebærer.

Sammenblanding

I sin siste artikkel hevder Torstensen at det er sammenblanding av hva som refereres til av forskning og hva som faktisk gir behandlingseffekt (1). Han viser til artikkelen til Galåen i Fysioterapeuten nr. 2/2014 og skriver: «Det ble i reportasjen vektlagt at det var selve metoden som ga effekten, noe som ble underbygd i reportasjen med å henvise til at det var publisert mer enn 40 studier som viste at Redcord var dobbelt så bra som annen fysioterapi.» I sin iver etter å kritisere Redcord blir Torstensen på nytt lite nyansert i tilnærming til fakta, for artikkelen om fysioterapeut Ingrid Nielsen og pasienten Kjell Kversøy har ikke dette innholdet. Det vises faktisk til i artikkelen at det finnes mellom 20 og 30 publikasjoner, men at det foreløpig ikke finnes tilstrekkelig systematisk dokumentasjon rundt metoden (3). Derimot sier fysioterapeut Ingrid Nielsen at hennes kliniske erfaring med Neurac-metoden, er at den halverer rehabiliteringstiden for hennes pasienter. Hvordan en fysioterapeuts gode kliniske erfaring har blitt til at 40 studier viser at Redcord er dobbelt så bra som annen fysioterapi skal være usagt, men uttalelsen får stå for Torstensens regning.

Som utøvende behandlere kan vi enes om at det er behandlingseffekten som er det viktigste i vårt arbeid med pasienter, og at en behandlingsmetode aldri er bedre enn behandleren som anvender den. Vi kan derfor si oss enige i Torstensens utsagn knyttet til at fysioterapeutens kommunikasjon, forklaringer, kroppsspråk og evne til å lytte til pasienten er avgjørende for utfallet av behandlingen (1). Dette er elementer som er inkludert og vektlegges i Redcords kurs, sammen med en grunnleggende forståelse av moderne smertefysiologi.

Evidensbasert praksis

Torstensen hevder at Redcord unngår å møte det han beskriver som det grunnleggende problemet, nemlig at behandlingseffekt av Neurac ikke har blitt dokumentert gjennom klinisk kontrollerte studier (1). I stedet mener Torstensen at vi i Fysioterapeuten nr. 6/2014 bruker for mye av innlegget til å skrive generelt om evidensbasert praksis (EBP). David Sacket har sagt: «Evidence based medicine is not restricted to randomized trials and meta-analyses (…). External clinical evidence can inform, but never replace, individual clinical expertise, and it is this expertise that decides whether the external evidence applies to the individual patient at all and, if so, how it should be integrated into a clinical decision» (4). Det er viktig å forstå hva evidensbasert praksis egentlig dreier seg om, nemlig at individuell klinisk ekspertise og evne til å ta hensyn til pasientens individuelle behov er like viktig som resultater fra forskningen. Uten denne forståelsen har konklusjoner fra artikler og andre publikasjoner en mer begrenset betydning.

Med det bakteppet må det slås fast at gjengivelse av forskningsartikler heller ikke alltid er like enkelt. Spesielt hvis man har en agenda og en argumentasjon som skal underbygges. Når Torstensen kommenterer artikkelen til Vikne om behandling av pasienter med whiplash-associated disorders (5), fokuserer han på at det ikke var signifikante resultater i gruppen som fikk slyngebehandling. Det han velger ikke å nevne er at pasienter i den andre intervensjonsgruppen, som fikk treningsøvelser i henhold til «vanlig praksis» i norsk fysioterapi, heller ikke opplevde bedring. Det utelates uten å kommenteres, men det passet kanskje ikke inn i Torstensens argumentasjon? Vi gjentar derfor at dette er unyansert tilnærming til forskningen som det refereres til.

Publikasjoner som involverer Redcord

I vårt tilsvar til Torstensen «Neurac – en effektiv behandlingsform?» i Fysioterapeuten nr. 6/2014 skriver vi at det per april 2014 finnes 48 publikasjoner som involverer Redcord (6). Siden april har antall publikasjoner økt til 55. Blant disse er det 24 artikler fra randomiserte, kontrollerte studier knyttet til behandling og rehabilitering. Tolv av disse kommer fra kliniske effektstudier og 12 er målestudier på ulike pasientgrupper. Artiklene kan finnes ved å søke i PubMed. Vi legger ikke skjul på at ca. en tredjedel av disse artiklene ikke viser forskjeller mellom intervensjonsgruppene. Likevel sier disse publikasjonene at øvelser i slynger er like effektivt som andre veletablerte behandlingsmetoder som det sammenlignes med. Dette viser at man kan gi et dokumentert tilbud med øvelser i Redcord til pasienter som Kjell Kversøy, som opplever at slyngebehandling gir tilfredsstillende resultater når det kombineres med god kommunikasjon og riktige forklaringsmodeller fra fysioterapeuten.

Det bør også være interessant å se at flertallet av publikasjonene fra randomiserte, kontrollerte studier viser resultater som går i favør av Redcord – i større eller mindre grad. Enkelte av studiene kan sikkert kritiseres for metodiske svakheter, men noe av det positive med disse publikasjonene er at eksterne, uavhengige forskere har vurdert resultatene. Det er dessverre ikke alltid tilfelle når behandlingsmetoder skal etterprøves i kliniske studier. Vi har ikke anledning til å gå inn på alle 55 publikasjonene, men kan blant annet referere til følgende:

Kang og kolleger dokumenterte med artikkelen «Comparison of trunk muscle activity during bridging exercises using a sling in patients with low back pain» i 2012 (7) at i både mageliggende og ryggliggende øvelser gir øvelser i Redcord signifikant høyere EMG-aktivitet i rygg og magemuskulatur sammenlignet med tilsvarende øvelser på fysioball og på matte. Ingen effektstudie, men dog.

Artikkelen «The Effect of Core Stabilization Exercises Using a Sling on Pain and Muscle Strength of Patients with Chronic Low Back Pain» av Yoo og Lee fra 2012 (8) sammenligner et øvelsesprogram i slynge og et øvelsesprogram på matte. Begge øvelsesprogram bedrer muskelstyrke og reduserer smerte signifikant. Resultatene viser trend i favør Redcord, noe forfatterne bemerker.

Seo et al viser i sin artikkel fra 2012 «Effects of sling exercise and McKenzie exercise program on neck disability, pain, muscle strength and range of motion in chronic neck pain» (9) at smerte målt med VAS ble redusert med 2.10 i slyngegruppen mot 1.37 i McKenzie-gruppen,  og bare slyngegruppen fikk signifikant reduksjon av skår på Neck Disability Index etter fire ukers intervensjon.

Invitasjon

Vi forventer ikke at Torstensen kommer til å endre sin innstilling til Redcord basert på hva Redcord skriver i artikkelform i Fysioterapeuten. Vi setter derfor sluttstrek for meningsutvekslingen med dette innlegget, på tross av at vi ønsker fagdebatter velkommen. Diskusjonen ser ikke ut til å ta en særlig konstruktiv retning, verken for artikkelforfatterne eller leserne. Hva man ønsker å oppnå ved å mistenkeliggjøre andres metoder, har vi aldri forstått hensikten med i Redcord. I daglig klinisk arbeid i det ganske land vet vi at Neurac og blant annet medisinsk treningsterapi brukes i skjønn forening, hvor fysioterapeuter velger øvelser basert på sin kompetanse, kliniske erfaring og pasientens individuelle behov. Gode fagdebatter burde ta utgangspunkt i hvilke elementer fra ulike metoder som bør kombineres for å oppnå best mulige behandlingsresultater.

Derfor utfordrer vi gjerne Torstensen til å være med i et felles arbeid for å utvikle øvelsesbaserte behandlingstilnærminger videre. Hva med å utarbeide et prosjekt hvor vi ser om kombinasjonen av øvelser i Redcord og medisinsk treningsterapi gir en bedre behandlingseffekt enn metodene hver for seg? Det har aldri blitt gjort før. Vi kunne starte med et møte mellom Torstensen og undertegnede hvor vi går igjennom alle publikasjoner som involverer henholdsvis Redcord og medisinsk treningsterapi, og se om vi finner et felles grunnlag for å samarbeide. Videre kunne du få besøke Redcord Clinic og være med våre terapeuter for å se hvordan vi arbeider med pasientene våre, og diskutere klinisk resonnering og finne gode behandlingsopplegg. Vi har sikkert noe å lære av hverandre. Velkommen skal du være!

Referanser:

1. Torstensen TA. Redcord – resirkulert fysioterapi fra 1950-tallet? Fysioterapeuten 2014;7:27-8.

2. Kirkesola G. Neurac – en ny behandlingsmetode for langvarige muskelskjelettplager. Fysioterapeuten 2009;12:16-25.

3. Galåen T. Overlevde terrorangrep – tilbake på jobb. Fysioterapeuten 2014;2:5-6.

4. Sackett D et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71.

5. Vikne J et al. A randomized study of new sling exercise treatment vs traditional physiotherapy for patients with chronic whiplash-associated disorders with unsettled compensation claims. J Rehabil Med 2007;39(3):252-9

Pedersen Ø et al. Neurac – en effektiv behandlingsform? Fysioterapeuten 2014;6:27-8.

6. Kang H et al. Comparison of trunk muscle activity during bridging exercises using a sling in patients with low back pain. Journal of Sports Science and Medicine 2012;11:510-5.

7. Yoo YD, Lee YS. The Effect of Core Stabilization Exercises Using a Sling on Pain and Muscle Strength of Patients with Chronic Low Back Pain. Journal of Physical Therapy Science 2012;24(8):671-4.

8. Seo SC et al. Effects of sling exercise and McKenzie exercise program on neck disability, pain, muscle strength and range of motion in chronic neck pain. Physical Therapy Rehabilitation Science 2012:1(1);40-8.