Veier til ny innsikt eller reproduksjon av kjønnsspesifikke myter? Biopsykososiale perspektiver på kroniske smerter

Birgitte Ahlsen, postdoktor, Institutt for helse og samfunn, UiO. birgitte.ahlsen@medisin.uio.no

Denne fagkronikken ble akseptert 19.8.2014. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Et biopsykososialt sykdomsperspektiv innebærer å se pasientens plager, symptomer og funksjonssvikt ikke bare som en følge av kroppslige forandringer, men også i lys av den enkeltes personlighet, helseatferd, relasjoner til andre og livssituasjon. Men hvor lett er dette? Hva konkret skal helsepersonell se etter, og hva vil styre blikket for hva man ser? Hvilken rolle spiller det om pasienten er mann eller kvinne? Vil biopsykososiale perspektiver på sykdom og helse lede til større innsikt i det spesifikke og særegne – eller står vi ved slike tilnærminger i fare for å reprodusere etablerte kjønnsspesifikke myter.  Hvilken betydning får i så fall dette for behandlingen som tilbys?

Begrepet «biopsykososial» ble lansert av indremedisiner og psykiater George Engel (1977), som en teoretisk modell for å forstå sykdom og helse hos det enkelte individ (1). Modellen baserer seg på et samspill mellom kropp, sjel og omgivelser. Innenfor helsefagene knyttes modellen gjerne opp mot begrepet helhetlig (tilnærming til det syke mennesket). Den biopsykososiale modellen lanseres ofte som et alternativ til den reduksjonistiske biomedisinske modellen, som legger til grunn en forståelse av sykdom som avvik fra en norm av målbare biologiske eller kroppslige variabler. Selv om den biopsykososiale modellen i dag har vunnet innpass i det medisinske fagfeltet har den i det store og hele ikke fått vesentlig betydning for praksis – bortsett fra innenfor ett område. Den biopsykososiale modellen blir gjerne anvendt som grunnlagstenkning i tilfeller hvor medisinen ikke er i stand til å påvise kroppslige endringer – lidelser som ofte omtales som funksjonelle eller psykosomatiske. Særlig har modellen vunnet fram i helsefagenes tilnærminger til kroniske smerter og banet vei for ulike tverrfaglige tilnærminger, hvor fysioterapeuter har en helt sentral rolle.

Biopsykososiale prinsipper for behandling

Biopsykososiale perspektiver på kroniske smerter bygger på nyere nerveteorier utviklet av den kjente nerveforskeren og psykologen Ronald Melzack, illustrert gjennom en kropp-selv-matrisemodell (2). Kort fortalt går teorien ut på at smerte, slik den erfares og kommer til uttrykk hos den enkelte, er et resultat av hjernens kontinuerlige bearbeiding av sansemessige, kognitive og emosjonelle input. Smerte henger med andre ord nøye sammen med hva vi tenker om den og hvilke følelser smerten vekker hos oss. På denne bakgrunn blir kroniske smerter i dag innenfor helsefagene gjerne forstått i lys av en ond sirkel, beskrevet gjennom begreper som verstefallstenkning og unngåelsesatferd (3). Teorien tar utgangspunkt i en konkret vevsskade. Hvorvidt smerten går over når skaden er leget eller utvikler seg til å bli av kronisk karakter henger, ifølge denne teorien, nøye sammen med hvordan vedkommende tenker og håndterer smerten. En ond sirkel med passivitet, depresjon og mer smerte kan utvikle seg gjennom følelser som frykt og angst og gjennom handlinger som retter seg mot å unngå det som gjør vondt. Et overordnet mål ved tverrfaglige tilnærminger til pasienter med kroniske smerter er derfor å bryte denne onde sirkelen. Et virkemiddel er å gjøre pasienten trygg på at smerten de kjenner ikke er farlig, et annet er å styrke pasientens tiltro til egen mestringsevne og lære pasienten å ta kontroll over smertens plass i eget liv. Et tredje er å introdusere og veilede pasienten til fysisk aktivitet (4). Tverrfaglige tilnærminger til kroniske smerter sikter med andre ord mot å utvikle kvaliteter hos pasienten som handler om å være fysisk aktiv, selvstendig og ha kontroll på seg selv.  

Kroniske muskelsmerter regnes ofte som en kvinnelidelse, men befolkningsstudier viser at en høy andel både kvinner og menn rapporterer kroniske smerter. Studier viser imidlertid at det er langt flere kvinner enn menn med denne type plager som deltar i tverrfaglige rehabiliteringsopplegg. Mye tyder altså på at behandling basert på en biopsykososial forståelsemodell særlig anvendes på kvinner (med kroniske smerter) hvor fokus, i mangel av biologiske funn, i særlig grad rettes mot kvinnens personlighet. I medisinsk sammenheng er fokus på den kvinnelige psyke ikke nytt.

Kvinner, menn og sykelighet

Sykdom og lidelse har historisk, kulturelt og generelt sett vært assosiert med kvinnen, og i tråd med dette har menn og kvinners helseplager vært oppfattet som ganske forskjellige. For eksempel har kvinners symptomer gjerne blitt karakterisert som vage og utflytende – karakteristikker som gjerne også har blitt brukt om kvinner mer generelt – og knyttet til egenskaper som svakhet og underlegenhet. Dette har stått i sterk kontrast til mennenes «harde» symptomer, det vil si konkrete og avgrensede (5). I dag vet vi at kulturelle forventinger til mannen om å være sterk, selvstendig og uavhengig kan være et hinder for menn når det gjelder å be om helsehjelp – og med det risikere å havne i en passiv pasientrolle, som gjerne assosieres med kvinnen. Vi vet også at kulturelle kjønnsnormer virker inn og får betydning for hvordan menn og kvinner snakker om seg selv og sine sykdomserfaringer og for hvordan helsepersonell responderer på dem (6,7).  Vi vet for eksempel at leger som tilskriver symptomene kvinnelige pasienter, gir signifikant høyere skår for følelsesmessige forklaringer på symptomene, enn leger som tror de samme symptomene tilhører menn (7).  I medisinsk sammenheng har det vært antatt at kvinner lider mer enn menn (av mindre alvorlige lidelser). Kanskje derfor har forskning på sykdomserfaringer hovedsakelig vært rettet mot kvinner – så også når det gjelder kroniske smerter. Innenfor dette feltet løftes særlig fram hvordan det å bli anerkjent som en virkelig pasient med en «reell» smerte er helt avgjørende for kvinnenes selvfølelse og mulighet til å komme seg videre i livet.  

Hvor har så det biopsykososiale perspektivet ført oss? Har det gitt oss en dypere forståelse for det individuelle og spesifikke, slik intensjonen kanskje var. Eller har det, som eksempelvis ved kroniske smerter, bidratt til å reprodusere allerede etablerte forestillinger om menns og kvinners sykelighet?  Hva vet vi egentlig om menn med kroniske smerter?

Menn, kvinner og kroniske muskel-smerter

I min avhandling «Making sense of chronic muscle pain» har jeg studert forholdet mellom det å leve med kronisk smerte og kulturelle normer for mannlighet og kvinnelighet.  Det har jeg gjort gjennom å undersøke hvordan pasienter i rehabilitering for kroniske smerter snakker om seg selv og sine erfaringer. Mitt utgangspunkt har vært fortellingene. Fordi tidligere studier på kroniske smerter og pasienterfaringer har vært rettet mot kvinner har jeg spesielt fokusert på menn. 

Funnene viser hvordan mennenes fortellinger ofte inneholder en rekke opprivende hendelser og problematiske livsforhold, som kronisk hodepine, konflikter på jobben, brutte familierelasjoner – og en fysisk skade – noe som vitner om sårbarhet, lidelse og problematikk både på det fysiske, psykiske og sosiale plan.  Smerte blir allikevel hos mennene ofte knyttet til et akutt og lokalt kroppslig kollaps, noe som gjør plagene deres konkrete og avgrenset. Gjennom å plassere smerten i et avgrenset område på kroppen, og med det skille smerten fra mennene selv, uttrykker mennenes fortellinger en form for selvbeherskelse og kontroll – kvaliteter som er sterkt knyttet til dominerende maskulinitetsnormer. Kontroll kommer også til uttrykk i mennenes fortellinger gjennom en form for rasjonell argumentasjon, hvor det ene følger som en naturlig konsekvens av noe annet. Smerte er i mennenes fortellinger en direkte følge av en fysisk skade. Kvaliteter som kontroll og uavhengighet viser seg også i mennenes fortellinger gjennom bilde av en person som jobber aktivt og målrettet for å identifisere årsaken til problemene og komme til bunns i saken. Oppsummert betyr dette at individuelle og spesifikke forhold og det subjektive lidelsesaspektet i mennenes fortellinger tones ned til fordel for objektive og konkrete fakta. En vanskelig livssituasjon tones ned gjennom forespeiling om en snarlig løsning på problemet. Et viktig funn i denne sammenheng er hvordan jeg som intervjuer også bidrar til å skape et bilde av mennene som selvstendige og uavhengige gjennom ikke å trenge for dypt inn i deres fortellinger ved blant annet og spørre om emosjonelle og sosiale forhold. Kanskje på grunn av måten de snakket, men antagelig også fordi de var menn. Når jeg så oppdaget dette og spurte mennene mer konkret om deres subjektive erfaringer viste mange takknemlighet for å blir spurt og snakket gjerne om seg selv. Dette åpnet opp for andre historier og avdekket aspekter som tap av sosiale roller og seg selv og en avhengighet av andre mennesker for å ha det bra (8). Gjennom å feste sterk tiltro til helsefaglig ekspertise – «deres oppgave er å fikse problemet» – vitner mennenes fortellinger sågar om en sterk avhengighet av helsepersonell for å komme seg videre i livet. Ved første øyekast synes mennenes behandlingserfaringer å være fast forankret i en biomedisinsk forståelsesramme, som handler om å identifisere årsaken til problemet, reparere den fysiske skaden og bygge opp muskelstyrke (9). Gjennom å lese nøye de individuelle fortellingene viser det seg imidlertid at det å være i behandling for menn med kroniske smerter også er knyttet til et behov for å reparere en skadet selvfølelse, bli trøstet og trygget og være i et inkluderende sosialt fellesskap.  Dette er erfaringer og ønsker som tradisjonelt har vært knyttet til kvinnelige pasienter og som normer for mannlighet kan gjøre det vanskelig for menn å dele med andre, helsepersonell inkludert.

I kvinnenes fortellinger derimot er det subjektive og relasjonelle aspektet mer framtredende. Mer spesifikt blir kroniske smerter hos kvinnene gjerne satt i sammenheng med et selv som har strukket seg for langt for å tilfredsstille andres behov, noe som gir sterke assosiasjoner til et tradisjonelt kvinneideal om omsorg og oppofrelse – og som straks også knytter kvinnenes fortellinger til psykiske og sosiale forhold. Kvinnenes fortellinger tegner ofte bilde av en fastlåst livssituasjon.  Dette forsterkers gjennom tallrike beskrivelser av helsepersonell som heller ikke synes å ha mye å bidra med for at situasjonen skal bli bedre. Gjennom å trekke inn mange ulike forhold som alle synes å være like viktige for situasjonen akkurat nå, fraviker kvinnenes fortellinger ofte en rasjonell argumentasjon knyttet til en biomedisinsk modell. Kvinnenes fortellinger får i stedet en uryddig struktur, noe som kan gi assosiasjoner til kaos og hjelpeløshet. Det som imidlertid er interessant er at mens kvinnenes fortellinger uttrykker sårbarhet og en avhengighet til andre mennesker, innehar de også kvaliteter som styrke og selvstendighet – kvinnene er ofte hovedaktør i egne fortellinger, en som ønsker å ta tak i egne problemer gjennom å endre seg selv (10).

Oppsummert bidrar funnene mine til å utfordre forestillingen om menn og kvinners sykelighet som totalt forskjellige, samt stereotype forestillinger om kvinners avhengighet og menns uavhengighet i forhold til helsevesenet. 

Sykdomsfortellinger og bedring 

Det å være kronisk syk, leve med kroniske smerter, endrer på drastisk vis den sykes forhold til egen kropp, seg selv og til andre mennesker. Vedkommende er ikke lenger hvem han eller hun var, og fremtiden kan virke usikker. Det å utvikle en historie om seg selv og egen sykelighet, og gjennom det skape sammenheng mellom livet slik det var og livet slik det har blitt, er et viktig stykke arbeid den syke gjør for å skape mening til situasjonen her og nå og komme seg videre i livet (11). Individuelle sykdomsfortellinger er pasientens eget tilfriskningsarbeid. Fysioterapeuter har en viktig rolle i dette arbeidet.  De kan invitere pasienten til å fortelle, og gjennom det gjøre seg bedre kjent med pasienten. Og de kan handle på pasientens historie (12).

Sykdomsfortellinger er imidlertid også en måte for den som er syk til å knytte seg til andre mennesker. Gjennom fortellinger ønsker den som forteller å bli forstått og akseptert, at andre skal bry seg og kanskje også hjelpe. Sykdomsfortellinger er en form for selvpresentasjon – utviklet med tanke på et bestemt publikum, i en bestemt hensikt og i samarbeid med den som hører på. Det er ulike forventinger til menn og kvinner i vår kultur. Gjennom å undersøke sykdomsfortellinger til menn og kvinner med kroniske smerter med et spesielt fokus på kjønn, har jeg vist hvordan kulturelle forventinger til mannen om å være selvstendig og uavhengig – inneha kontroll – kommer til uttrykk i mennenes fortellinger og hvordan slike normer kan bidra til å undergrave mennenes subjektive plager og behov. Jeg har også vist hvordan kvaliteter som omsorg og oppofrelse er tydelig til stede i kvinnenes fortellinger, men også hvordan normer om det kvinnelige kan skygge for andre kvaliteter, slik som tiltro til seg selv for å komme videre i livet. 

Jeg har vist hvordan det å gå i behandling for mennesker med kroniske smerter kan ha betydning langt utover det å reparere en fysisk funksjonssvikt. Å gå i behandling for personer med denne type plager handler også om å reparere en skadet selvfølelse, bli trøstet og trygget og være del av et sosialt fellesskap. Ved å undersøke både menn og kvinner, og gjennom å ha et spesielt fokus på menn, har jeg vist hvordan slike ønsker og behov ikke er spesifikt kvinnelige, men snarere et menneskelig behov – knyttet til det å leve med kroniske smerter.

Konklusjon 

Gjennom å bruke kroniske smerter som eksempel har jeg vist hvordan en biopsykosial forståelsesmodell kan bidra til å bekrefte etablerte forestillinger om kroniske muskelsmerter som en kvinnelidelse. Jeg har også vist hvordan et biopsykososialt sykdomsperspektiv kommer til kort når det gjelder å forstå pasientens historie, og hvilken betydning sykdommen har for den enkelte. Kronisk sykdom er for den som lever med det ikke bare spørsmål om opprinnelse. Det å være kronisk syk reiser også spørsmål av moralsk og eksistensiell karakter; hvorfor meg? hvem er jeg? og hvem kan jeg bli?  For å forstå pasientens fortelling – hva det er som står på spill for den enkelte i han eller hennes liv – og for å kunne gi god, individuell behandling, kan det være nyttig for fysioterapeuter å trekke inn perspektiver fra andre teorier. Samtidig oppfordrer jeg fysioterapeuter til å være oppmerksom på hvordan kulturelle kjønnsnormer kan spille inn og få betydning for hvordan menn og kvinner snakker om seg selv og sine sykdomserfaringer, og hvordan fysioterapeuter forstår og handler på pasientens fortellinger.

Referanseliste

1. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196(4286):129-36.

2. Melzack R. Evolution of the neuromatrix theory of pain. The Prithvi Raj Lecture: presented at the third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Pract 2005;5(2):85-94.

3. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van EH. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62(3):363-72.

4. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007;133(4):581-624.

5. Johannisson K. Den Mörka Kontinenten, Kvinnan Medicinen och Fin-De-Siècle. Stockholm: Norstedts Förlag; 1994.

6. Annandale E, Riska E. New Connections: Towards a Gender-Inclusive Approach to Women’s and Men’s Health. Current Sociology 2009;57(2):123-33.

7. Malterud K. The (gendered) construction of diagnosis interpretation of medical signs in women patients. Theoretical Medicine & Bioethics 1999;20(3):275-86.

8. Ahlsen B, Mengshoel AM, Solbraekke KN. Troubled bodies - troubled men: a narrative analysis of men’s stories of chronic muscle pain. Disabil Rehabil 2012;34(21):1765-73.

9. Ahlsen B, Mengshoel AM, Solbraekke KN. Shelter from the storm; men with chronic pain and narratives from the rehabilitation clinic. Patient Educ Couns 2012;89(2):316-20.

10. Ahlsen B, Bondevik H, Mengshoel AM, Solbraekke KN. (Un)doing gender in a rehabilitation context: a narrative analysis of gender and self in stories of chronic muscle pain. Disabil Rehabil 2014;36(5):359-66.

11. Frank AW. The wounded storyteller; Body, Illness and Ethics. Chicago and London: The University of Chicago Press; 1995.

12. Mattingly C. Healing dramas and clinical plots: the narrative structure of experience. Cambridge: Cambridge University Press; 1998.