Unga idrottare bör rekommenderas minst ett års rehabilitering innan återgång till idrott efter en främre korsbandsrekonstruktion

Susanne Beischer, leg. fysioterapeut, ph.d. Enheten för fysioterapi, avdelningen för hälsa och rehabilitering, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Sportrehab motions- och idrottsskademottagning, Göteborg. 

Handledare: Roland Thomeé, professor, Kristian Samuelsson, professor, Jón Karlsson, professor, Eric Hamrin Senorski, ph.d. 

OriginaltiteI: Patience you must have, my young athlete – Rehabilitation specific outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction. 

En främre korsbandsskada är en av allvarlig skada som drabbar knäleden och skadan drabbar ofta unga idrottsaktiva. Ungefär en fjärdedel av de unga idrottarna drabbas dessutom av en andra främre korsbandsskada efter att de återgått till idrott. Få tidigare studier har dock specifikt undersökt utfall hos idrottande ungdomar i åldern 15-20 år efter en främre korsbandsrekonstruktion.

Flera faktorer har positivt samband med att återgå till idrott, bland annat yngre ålder, manligt kön, symmetrisk hoppförmåga, en stark psykologisk profil och att vara elitidrottare. Däremot saknas studier som utvärderat om associerade skador, såsom brosk- och meniskskada som uppstått i samband med den främre korsbandsskadan, påverkar möjligheten att återgå till idrott.

En högre fysisk aktivitetsnivå, icke-symmetrisk styrka och hoppförmåga mellan det skadade och friska benet innan återgång till fysisk aktivitet samt återgång till knäkrävande fysisk aktivitet innan nio månader efter en främre korsbandsrekonstruktion har identifierats som riskfaktorer för en andra främre korsbandsskada.

Att uppnå symmetrisk muskelfunktion är därav ett viktigt mål under rehabilitering efter en främre korsbandsrekonstruktion. Däremot lyckas endast en liten andel patienter att återställa symmetrisk muskelfunktion och studier saknas som specifikt undersökt hur stor andel av unga idrottare som återgått till idrott som uppnått symmetrisk muskelfunktion. Dessutom är kunskapen gällande faktorer tidigt i rehabiliteringen som förutspår (predikterar) återställandet av muskelfunktion och upplevd knäfunktion innan återgång till idrott för yngre fysiskt aktiva, 20 år eller yngre, begränsad.

Att ha en stark psykologisk profil, exempelvis att ha hög motivation och hög tilltro till sin förmåga, är en faktor som visats ha ett positivt samband med återgång till idrott. Däremot har negativa psykologiska reaktioner, så som depression och ångest beskrivits hos patienter med en främre korsbandsskada på kort sikt men skadan tycks även påverka patienterna psykologiskt på lång sikt. Kunskapen om betydelsen av psykologiska faktorer hos unga idrottare är däremot begränsad. Vidare har få tidigare studier undersökt hur muskelfunktion påverkar det psykologiska utfallet. 

Syfte

Det övergripandet syftet med denna avhandling var att beskriva utfall efter en främre korsbandsrekonstruktion avseende muskelfunktion, återgång till idrott, associerade skador, efterföljande främre korsbandsskada, psykologiska variabler samt symtom och knäfunktion hos unga idrottare, 15-20 år, och vuxna, 21-30 år. 

Metod

Avhandlingen innehåller fem delstudier, som alla baserats på Projekt Korsband, ett lokalt rehabiliteringsregister (se vidare nedan och på www.projektkorsband.se). I samtliga fem studier inkluderades totalt 729 unika individer varav 41 individer inkluderades i samtliga delstudierna. Samtliga inkluderade patienter hade genomgått en främre korsbandsrekonstruktion och deltagit i knäkrävande idrott (≥ 6 Tegner Activity Scale) innan skadan. I Studie I, II, IV och V inkluderades endast unga idrottare (15-30 år) medan i Studie III inkluderades idrottare oavsett ålder. 

Projekt Korsband

Projekt Korsband har till dagens datum inkluderat över 2000 individer, varav 64 % var i åldern 15-30 år när de genomgick sin första främre korsbandsrekonstruktion. Patienterna utvärderas regelbundet med validerade frågeformulär samt fem muskelfunktionstester (två stycken maxstyrketester för lårmuskulaturen samt tre enbenshopptest). 

Resultat

Resultaten av avhandlingen presenterades utifrån följande fyra teman; återgång till idrott, symmetrisk muskelfunktion, efterföljande främre korsbandsskada samt patientrapporterad knäfunktion & psykologiska utfall. 

Återgång till idrott

Detta tema undersöktes i en prospektiv kohortstudie (Studie I) och en fall-kontroll studie (Studie III). I den senare studien kombinerades data från Projekt Korsband med data från Svenska Korsbandsregistret. Fynden var att manligt kön, yngre ålder, en högre fysisk aktivitetsnivå innan skadan, avsaknaden av associerade skador på det inre sidoligamentet samt inre eller yttre menisken ökade sannolikheten (oddset) för återgång till idrott ett år efter en främre korsbandsrekonstruktion. Dessutom hade en högre andel, 50 %, av de unga idrottarna återgått till knäkrävande idrott vid 8 månader, jämfört med 38 % för de vuxna idrottarna (Studie I). 

Symmetrisk muskelfunktion

Det andra temat undersöktes i två prospektiva kohortstudier (Studie I och IV). Vi fann att majoriteten av unga idrottare, 15 till 30 år gamla, återgick till knäkrävande idrott tidigt och utan att muskelfunktionen var återställd (Studie I). Vidare hade idrottare med mer symmetrisk styrka i knäextension och knäflexion, en mer symmetrisk hoppförmåga samt högre tilltro till sin förmåga tidigt i rehabiliteringen en högre sannolikhet (odds) att återställa sin muskelfunktion, mätt med ett batteri av fem muskelfunktionstester ett år efter en främre korsbandsrekonstruktion (Studie V). 

Efterföljande främre korsbandsskada

Det tredje temat, undersöktes i en prospektiv kohortstudie (Studie V). Tid för återgång till idrott såväl som fysisk aktivitetsnivå innan skada var associerade med en efterföljande främre korsbandsskada. De idrottare som återgick till idrott innan 9 månader efter en främre korsbandsrekonstruktion hade 3-7 gånger så hög risk att drabbas av en efterföljande främre korsbandsskada jämfört med de idrottare som återgick efter 9 månader. 

Psykologiska utfall

Det sista temat, undersöktes i en fall-kontrollstudie (Studie II) som visade att unga idrottare, speciellt kvinnorna, upplevde högre knärelaterad tilltro till sin förmåga, hade återgått till idrott i högre grad samt var mer motiverade att nå sina mål efter en främre korsbandsrekonstruktion. Vidare hade idrottare med symmetrisk muskelfunktion högre motivation och högre knärelaterad till-tro till sin förmåga jämfört med de idrottare som inte återställt sin muskelfunktion. Oavsett ålder uppvisade de idrottare som återgått till idrott en starkare psykologisk profil. 

Slutsats

Baserat på resultaten av denna avhandling rekommenderas att rehabiliteringen av yngre idrottare, speciellt av ungdomar (< 20 år), bör pågå mer än nio månader, helst i minst 12 månader. Vidare rekommenderas att yngre idrottare (15 - 30 år) informeras om att inte återgå till idrott förrän de upp-nått symmetrisk muskelfunktion och är psykologiskt redo samt att detta kan ta längre tid än 12 månader. 

Artikler

1. Beischer, S, Hamrin Senorski E, Thomeé C, Samuelsson K, Thomeé R. Young athletes return too early to knee-strenuous sport, without acceptable knee function after anterior cruciate ligament reconstruction.  Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2018;26(7):1966-74

2. Beischer, S, Hamrin Senorski E, Thomeé C, Samuelsson K, Thomeé R. How is psychological outcome related to knee function and return to sport in adolescent athletes after ACL reconstruction? American Journal of Sports Medicine, 2019;47(7):1567-75

3. Hamrin Senorski E, Svantesson E, Beischer S, Thomeé C, Thomeé R, Karlsson J, Samuelsson K. Low 1-year return to sport rate after anterior cruciate ligament reconstruction regardless of patient and surgical factors – A prospective cohort study on 272 patients. American Journal of Sports Medicine, 2018;46(7):1551-1558

4. Beischer, S, Hamrin Senorski E, Thomeé C, Samuelsson K, Thomeé R. Knee strength, hop performance and self-efficacy at four months are associated with symmetrical knee muscle function in young athletes 1 year after an anterior cruciate ligament reconstruction. BMJ open Sports & Exercise 2019;5:e000504. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000504 

5. Beischer, S, Gustavsson, L, Hamrin Senorski E, Karlsson, J, Thomeé C, Samuelsson K, Thomeé R. Young athletes returning to sport before 9 months from ACL reconstruction have approximately 7 times the rate of new ACL injury than their peers who delay returning. The Journal of Orthopaedic&Sports Physical Therapy.