Diagnostisk ultralyd – til glede eller besvær?

Forbundsleder Gerty Lund har uttalt at det er behov for en konsekvensutredning i forbindelse med egen ultralydtakst for fysioterapeuter. Det er jeg enig i. Har dette diagnostiske verktøyet noen betydning for oppfølgingen vi gir? Og er det i så fall på godt eller vondt?

Selv har jeg svært begrenset erfaring med diagnostisk ultralyd, og i utgangspunktet synes jeg det er kjempespennende at fysioterapeuter anses som viktige også i diagnostikk. Men vil denne tillitserklæringen komme pasientene og terapeutene til gode? Vil vi som yrkesgruppe egentlig ha mer utstrakt bruk av ultralyd i primærhelsetjenesten?

Gjennom brukeren Smerteskolen på Instagram ønsker jeg å være en troverdig kilde til kunnskap om smerte, og det er derfor jeg engasjerer meg i dette. Da årets takstforhandlinger førte til egne takster for UL var det nærliggende å tenke på kunnskapsgrunnlaget for økt bruk av UL blant fysioterapeuter i primærhelsetjenesten. Jeg jobber selv klinisk, og er opptatt av pasientene og den enkeltes måloppnåelse.

Det er liten tvil om at ultralyd er et godt diagnostisk verktøy. Det er allikevel viktig å huske at det bare er ett av mange elementer i undersøkelsen av pasienter med symptomer fra muskel-skjelett-systemet (1). Diagnostisk ultralyd er en supplerende undersøkelse (2), mens anamnese for eksempel gir deg den endelige diagnosen i 75% av tilfellene (3).

Ultralyd har som sagt akseptabel diagnostisk nøyaktighet, men har bruken av det noen betydning for videre oppfølging - og for utfallet av behandling? I tillegg til å bruke ultralyd diagnostisk, oppgir fysioterapeuter også å bruke ultralyd i behandlingsøyemed (4). Det er utført en del forskning som for eksempel ser på bruk av ultralyd for å monitorere strukturelle forandringer. Det er også gjennomført mye forskning som har målt effekten av å bruke ultralyd for å guide injeksjoner. Det er overveiende bevis for at bruk av ultralyd gir mer nøyaktige injeksjoner. Dette har allikevel ingen betydning for effekten av behandlingen (5, 6).

Med unntak av injeksjoner som behandling er det få eller ingen gode effektstudier som undersøker om bruk av ultralyd blant fysioterapeuter gir bedre måloppnåelse innen smerte eller livskvalitet. Det er derfor svært vanskelig å si om økt bruk vil påvirke utfallet av behandlingen. Et par artikler som inkluderer relevante utfallsmål er av lav metodisk kvalitet, men kan allikevel nevnes (7, 8).

En kohortstudie publisert i 2019 (7) konkluderer med at diagnostisk ultralyd ikke påvirker diagnose eller bedring. Et positivt poeng med denne observasjonsstudien er at pasientene som ble undersøkt med ultralyd hadde større sannsynlighet for å bli behandlet med aktive tiltak. Konklusjonen i studien er at det er behov for å utføre kontrollerte randomiserte forsøk med høy kvalitet for å studere om bruk av ultralyd blant fysioterapeuter påvirker utfallsmål/bedring.

Personlig har jeg vært redd for at en av konsekvensene ved økt bruk av ultralyd blir at flere pasienter i primærhelsetjenesten mottar passive tiltak høyt oppe i behandlingspyramiden. Bør vi være bekymret? Fysioterapeuter sier at opplæring i bruk av UL ikke er fokusert nok på den biopsykososiale modellen (9). Det får meg til å tenke på studier (10, 11) som har bedt oss om gå bort fra patoanatomiske årsaksforklaringer og å skifte fokus til en mer personsentrert og aktiv tilnærming til muskel-skjelett-smerte, uavhengig av smertelokalisasjon. Det er viktig at bruk av ultralyd ikke gir pasientene større grunn til å ha vondt.

#klokevalg anbefaler i dag “Unngå bildediagnostikk ved korsryggssmerter uten varselsymptomer”. For 20 år siden testet en britisk forskningsgruppe ut følgende hypotese "radiologiske undersøkelser av lumbal columna, hos pasienter med korsryggssmerter er ikke assosiert med forbedrede kliniske utfall eller tilfredshet med den helsehjelpen de mottar”. Hypotesen ble bekreftet mtp kliniske utfall, men ikke for tilfredshet (12). Felles for bruk av MR og diagnostisk ultralyd er høy pasient-tilfredshet (12,13). Både klinikere og pasienter har uttrykt (14) at de tror at radiologiske undersøkelser er viktig for å lokalisere kilden for uspesifikke korsryggssmerter. Det er også slått fast at pasientene underestimerer de uheldige konsekvensene av unødvendige

billedundersøkelser (14). Vårt ansvar er å gi pasientene god helsehjelp, ikke nødvendigvis den “hjelpen” de vil ha.

Hvordan ivareta høy pasienttilfredshet, uten økt bruk av billeddiagnostikk?

Hvis bruk av diagnostisk ultralyd blir en tvangstrøye for den enkelte terapeut, er jeg redd for at noen av mine bekymringer om reduksjonistiske forklaringer rundt smerte og økt bruk av passive tiltak kan bli resultatet. Det er ekstremt viktig å nå frem til pasientene med budskapet om at den tolkningen man gjør av “tilstanden” til et vev basert på bildediagnostikk er en ting, mens smerteopplevelsen er en annen. Hvilke anbefalinger gir #klokevalg om ultralyd i fysioterapi-praksis i primærhelsetjenesten om 20 år?

Gir bruk av diagnostisk ultralyd bedre behandling av muskel- og skjelettsmerter? Det vet vi ikke svaret på, og vi vet heller ikke om det vil gi noen uheldige konsekvenser for den enkelte pasienten. Vi trenger mer forskning av høy kvalitet.

I mitt daglige virke ved Unicare Hokksund jobber jeg og verdens beste kolleger rundt pasienter med langvarig smerteproblematikk. Jeg håper ikke at oppmerksomheten for både pasient og terapeut blir for stor på kroppsstrukturer alene, ved økt bruk av ultralyd. I hverdagen føler jeg titt og ofte at vi driver utstrakt virksomhet som «mythbusters» i spesialiserte rehabiliteringsforløp. Mange av usannhetene rundt kroppens manglende evne til å tåle bevegelse og belastning (myter som vi selv har skapt), lever i beste velgående. Jeg håper ikke økt bruk av ultralyd bidrar til å opprettholde, eller skape nye myter.

Inntil man vet litt mer om konsekvensene; spre positive budskap om kroppens unike evne til å tåle og å tilpasse seg. Bruk basiskunnskapen godt og spre rundt dere med meningsfylte aktiviteter. Gi håp, mestringstro og støtte. Husk at tiltakene våre skal være personsentrerte, og at vi skal bruke ICF-rammeverket ved undersøkelse og behandling.

Les også Vil heller ha treningslære enn ultralyd i grunnutdanningen

Kilder

1) Bruyn, GAW. Musculoskeletal ultrasonography: Clinical applications. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.

2) veileder i fysikalsk medisin og rehabilitering. Hentet fra https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/fysikalsk-medisin/ (08.11.20)

m3) Ramani S. Promoting the art of history taking. Med Teach. 2004 Jun;26(4):374-6.

4) Whittaker JL, Ellis R, Hodges PW, et al. Imaging with ultrasound in physical therapy: What is the PT’s scope of practice? A competency-based educational model and training recommendations. British Journal of Sports Medicine 2019;53:1447-1453

5) Daniels EW, Cole D, Jacobs B, Phillips SF. Existing Evidence on Ultrasound-Guided Injections in Sports Medicine. Orthop J Sports Med. 2018 Feb 22;6(2):2325967118756576.

6) Bloom JE, Rischin A, Johnston RV, Buchbinder R. Image-guided versus blind glucocorticoid injection for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD009147

7) Karel YHJM, Miranda A, Thoomes-de Graaf M, Scholten-Peeters GG, Ottenheijm RP, Koes BW, Verhagen AP. Does the outcome of diagnostic ultrasound influence the treatment modalities and recovery in patients with shoulder pain in physiotherapy practice? Results from a prospective cohort study. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Jun;41:28-35.

8) Sillevis R, Swanick K. Musculoskeletal ultrasound imaging and clinical reasoning in the management of a patient with cervicogenic headache: a case report. Physiother Theory Pract. 2019 Nov 5:1-11.

9) Innes S, Jackson J. Musculoskeletal ultrasound imaging - An exploration of physiotherapists' interests and use in practice. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Dec;44:102068.

10) Caneiro JP, Roos EM, Barton CJ, et al. It is time to move beyond ‘body region silos’ to manage musculoskeletal pain: five actions to change clinical practice. British Journal of Sports Medicine 2020;54:438-439

11) Palsson TS, Gibson W, Darlow B, Bunzli S, Lehman G, Rabey M, Moloney N, Vaegter HB, Bagg MK, Travers M. Changing the Narrative in Diagnosis and Management of Pain in the Sacroiliac Joint Area. Phys Ther. 2019 Nov 25;99(11):1511-1519.

12) Kendrick, D., Fielding, K., Bentley, E., Kerslake, R., Miller, P., & Pringle, M. (2001). Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.), 322(7283), 400–405. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7283.400

13) Howard ZD, Noble VE, Marill KA, Sajed D, Rodrigues M, Bertuzzi B, Liteplo AS. Bedside ultrasound maximizes patient satisfaction. J Emerg Med. 2014 Jan;46(1):46-53.

14) Sharma S, Traeger AC, Reed B, et al. Clinician and patient beliefs about diagnostic imaging for low back pain: a systematic qualitative evidence synthesis. BMJ Open 2020;10:e037820.