Testing og trening av dype nakkefleksorer

Artikkelen ble mottatt 5.7.2005 og akseptert for publisering 2.11.2005. Artikkelen er vurdert av én ekstern referee.

Sammendrag
Studier har vist redusert aktivitet i de dype nakkefleksorene hos pasienter med nakkesmerter og cervikogen hodepine. De viktigste dype nakkefleksorer er m longus colli og m longus capitis. For å teste disse musklene ble det utviklet en indirekte test, cranio-cervikal fleksjonstest (CCF-test). Her testes personens evne til å foreta en presis cervikal fleksjon i øvre del av nakken, uten voluntær fleksjon av midtre eller nedre cervikal-columna. En oppblåsbar pute koblet til en trykkmåler plasseres under nakken og fanger opp trykkendring når den cervikale lordosen blir utflatet. Senere forskning med bruk av spesialutviklet elektromyografi har bekreftet at CCF testen er et godt indirekte mål på aktivering av de dype nakkefleksorene. I treningsopplegget legges det vekt på spesifikke øvelser for å re-lære den nevromuskulære kontrollen og stimulere samspillet mellom de dype og overfladiske musklene i nakken. Målet er å fremme et koordinert bevegelsesmønster som pasienten integrerer i arbeid og daglige aktiviteter.
Nøkkelord: nakkesmerter, dype nakkefleksorer, nevromuskulær kontroll.

Abstract
Research has shown reduced activity in the deep cervical flexors in patients with neck pain and cervicogen headache. The muscles Longus colli and Longus capitis, are the most important deep flexors in the neck. An indirect test, the cranio- cervical flexion (CCF) test, has been developed to assess these muscles. The CCF test assess the individuals ability to perform an accurate flexion movement in the upper part of the neck, without voluntary flexion of the middle or the lower part of the cervical column. An inflatable air-filled pressure sensor is placed suboccipitally to monitor the flattening of the cervical lordosis. Recent research using a specially developed electromyography, have confirmed that the CCF test is an adequate indirect measure of the activation of the deep neck flexors. The training program emphasises specific exercises including re- educating the neuromuscular control and stimulating the interaction between the deep and superficial muscles in the neck. The aim is to facilitate a coordinated movement pattern which integrates work and daily activities.
Key words: neck pain, deep cervical flexors, neuromuscular control

Introduksjon
Deborah Falla, fysioterapeut og forsker ved Universitetet i Queensland i Australia, har gjennomført en rekke nevrofysiologiske og kliniske studier på pasienter med nakkesmerter. Hensikten er å oppnå en bedre forståelse av muskelfunksjon for denne pasientgruppen, og utvikling av et forskningsbasert treningsprogram for den dype nakkemuskulaturen med fokus på motorisk kontroll. Falla holdt tidligere i år et kurs for fysioterapeuter, arrangert av Seksjon for fysioterapivitenskap ved Universitet i Bergen og Nakke- og ryggpoliklinikken ved Haukeland Universitetssjukehus. Med utgangspunkt i dette kurset ønsker jeg med denne artikkelen å gi et innblikk i noe av Falla og kollegers kliniske arbeid og forskning. Våre erfaringer med testing og trening av dype nakkefleksorer hos pasienter med nakkesmerter vil også bli belyst.

Tidligere studier som undersøker hvilke øvelser som er mest effektive for pasienter med nakkeplager, har i hovedsak rettet seg mot utholdenhets- og styrketrening av nakkemuskulaturen. Treningsprogrammene i disse studiene har blant annet bestått av isometriske og dynamiske øvelser i spesielle nakketreningsapparater, nakkeøvelser med elastiske bånd som motstand og øvelser hvor hodet løftes opp fra underlaget. Studiene har vist signifikant bedring med hensyn til styrke og utholdenhet av nakkemuskulatur og redusert smerte for treningsgruppene (1-5).
Nyere forskning har satt søkelys på underliggende nevromuskulære forhold og trening av de dype, stabiliserende musklene hos pasienter med nakkesmerter. I de siste fem - seks årene er det gjennomført mange studier i Australia på testing og trening av de dype nakkefleksorene (Deep Cervical Flexors, DCF) (6-11). Blant annet fant Jull med flere (7) at trening av DCF og motorisk kontroll reduserte hyppigheten av hodepine og intensiteten av nakkesmerter for pasienter med cervikogen hodepine.

Utgangspunktet for studier på testing og trening av DCF var ny kunnskap om muskelaktivering og rekrutteringsmønstre i korsrygg og knær etter smertetilstander (12- 14). Allerede like etter en skade i muskel- og skjelettapparatet, kan muskelsvakhet observeres (15). Antagelig skjer denne endringen som en følge av smerteinhibisjon og refleks-inhibisjon. Inhibisjonen fører til redusert aktivitetsnivå på nevromotorisk plan og kan lede til forsinket og dårligere aktivering av muskulaturen. En antar at inhibisjonen vanligvis skjer i de dype musklene som bidrar til leddstabiliteten i det aktuelle området. Dette kan medføre redusert muskulær stabilitet over leddene og gjøre ledd og leddnære strukturer lettere utsatt for uheldig belastning og vedvarende smerter (13,16).
Australske forskere har prøvd å undersøke om det er tilsvarende nevromuskulære mekanismer som i korsrygg og knær, også i nakke- og halsmuskulaturen. De dype halsmusklene er vanskelig tilgjengelig for elektromyografiske målinger (EMG) og ultralydundersøkelser. Det ble derfor nødvendig å finne indirekte metoder som kunne gi økt kunnskap på dette feltet. Cranio-cervikal fleksjonstest (CCF test) ble utviklet på bakgrunn av DCFs anatomi og antatte funksjon (6). Testen skulle være et indirekte mål på aktivering av DCF. I senere studier hvor det er brukt spesialutviklet EMG på DCF, er det vist en lineær sammenheng mellom elektromyografisk amplityde i DCF og økende vanskelighetsgrad på CCF testen (8). Falla og medarbeidere (9) har vist at pasienter med nakkesmerter hadde redusert elektromyografisk aktivitet i DCF ved utførelse av CCF-testen.

Testing av dype nakkefleksorer
Tradisjonelle muskeltester av styrke og utholdenhet i nakken har ikke skilt mellom dyp og overfladisk muskulatur. Jull (6) utviklet en lavdosert test for cranio-cervikal fleksjon. Her testes personens evne til å gjøre en presis cervikal fleksjon i øvre del av nakken uten voluntær fleksjon av midtre og nedre cervikal-columna. Testen utføres med pasienten i krokryggliggende og med hodet støttet mot underlaget. Testen tar utgangspunkt i anatomien for de dype nakkemusklene som består av m longus colli og m longus capitis, m rectus capitis anterior og m rectus capitis lateralis. Disse musklene skal støtte og stabilisere halsvirvelsøylen samt kunne utføre en nikkebevegelse med hodet. De overfladiske musklene m sternocleidomastoideus og m scalenius anterior, som er fleksorer i nakken, har ikke de anatomiske egenskapene for å kunne utføre denne bevegelsen.

Det er viktig å sjekke utgangsstillingen i nakken før testen begynner: nakken skal være i nøytral stilling, og ansiktet følger horisontal linje. Et sammenbrettet håndkle kan plasseres under hodet og eventuelt nakke og øvre del av brystrygg for å oppnå denne posisjonen. En oppblåsbar pute koblet til en trykkmåler («stabilizer, pressure bio- feedback») blir plassert under nakken, suboccipitalt. Puten fylles med luft opptil 20mmHg. Det er da nok luft til å fylle tomrommet mellom underlaget og nakken uten å presse nakken i lordose. Trykkmåleren fanger opp endringen som skjer ved at cervikallordosen blir litt utrettet ved kontraksjon av de dype fleksorene i nakken. Klinisk praksis har vist at den ideelle, kontrollerte utførelsen på fleksjon i øvre nakke er en trykkendring til 30mmHg (en økning på 10mmHg). Testen utføres i to deler: Trinn 1) analyse av bevegelsesmønster under craniocervikal fleksjon, og trinn 2) testing av utholdenhet i de dype nakkefleksorene.

Trinn 1
Ved første del av testen gjør pasienten en rolig nikkebevegelse som når han sier JA. Hvis det er tegn til at øvelsen ikke blir rett utført, for eksempel at utførelsen skjer hurtig eller ved retraksjon av nakken, får pasienten en korreksjon på dette i instruksjonsfasen. Pasienten følger med på et manometer når han utfører testen. Testen gjøres på fem trinn med økende lufttrykk (mmHg): 22, 24, 26, 28 og 30. På hvert trinn prøver pasienten å holde spenningen i noen sekunder mens han iakttar manometeret. Terapeuten iakttar pasienten og observerer om det blir økende grad av craniocervikal fleksjon ved økende trykkendring på testen. Det registreres hvilket trykknivå pasienten klarer å utføre testen på uten å kompensere ved bruk av overfladisk muskulatur, retraksjon av nakken eller løfte hodet opp fra underlaget.

Trinn 2
I neste fase av testen utfører pasienten en rolig nikkebevegelse slik at trykket stiger til 22 mmHg og posisjonen holdes i ti sekunder. Etter dette går pasienten tilbake til utgangsstillingen og slapper av før han går videre til neste nivå. Det trykknivået hvor pasienten må ta i bruk kompensasjonsstrategier for å klare å gjennomføre øvelsen, indikerer at treningen bør begynne på et trykknivå under. Antall repetisjoner som pasienten klarer å utføre med minimal kompensasjon på dette nivået, registreres.

Trening av dype nakkefleksorer og motorisk kontroll
Spesifikke øvelser rettes mot å re-lære den nevromuskulære kontrollen og stimulere samspill mellom dype og overfladiske muskler i nakken for å fremme et koordinert bevegelsesmønster. Fra første behandlingsdag starter re-læring av den kraniocervikale fleksjonsbevegelsen. Treningen skal skje i en avlastende og smertefri utgangsstilling. Nøytral stilling i leddene er en ideell utgangsstilling fordi de dype stabiliserende musklene kontrollerer denne stillingen (17). Se illustrasjonsbilder av øvelsene 1-5.

Pasienten utfører en forsiktig nikkebevegelse med hodet. Det legges vekt på at øvelsene gjøres sakte og med liten kraft. Øvelsen kan gjøres med en oppblåsbar pute koblet til en trykkmåler som beskrevet tidligere. Ideelt skal pasienten klare en trykkendring på 10mm Hg (fra 20 til 30mmHg), men det er akseptabelt med endring på seks til åtte mmHg. Spenningen holdes i cirka ti sekunder, og øvelsen gjentas minst ti ganger. Pasienten kan selv iaktta trykkmåleren og dermed få tilbakemelding på egen utførelse. Under treningen må terapeuten være observant på kompensasjonsmønstre, og en ønsker minst mulig bruk av overfladisk muskulatur. De fleste pasienter klarer å få inn korrekt utførelse på øvelsen etter noen dagers øving. For å oppnå en økt aktivering av DCF anbefales det å trene to ganger daglig med denne øvelsen til en har oppnådd akseptabelt nivå på minst 26mmHg. Mange vil oppnå dette nivået etter fire til seks uker, men en del vil ha behov for ti til 12 ukers treningsperiode (18).

Etter hvert brukes andre utgangsstillinger som kne-håndstående og sittende stilling. For å trene koordinasjon av de dype og overfladiske musklene i nakken trenes nakkebevegelsene konsentrisk og eksentrisk. Det er hele tiden fokus på korrekt utførelse av øvelsene. Når den muskulære kontrollen er bedret, trekkes ko-aktiveringsøvelser inn for å stimulere samspillet mellom fleksorene og ekstensorene i nakken.

Parallelt med trening av DCF trenes stabiliserende muskulatur i skulderbuen, og holdningsmønster påvirkes (18,19). Trening spesifikt rettet inn mot arbeidskrav og fritidsaktiviteter trekkes inn når pasientene har oppnådd god motorisk kontroll i nakken. En er innenfor dette konseptet tilbakeholden med styrketrening før god motorisk kontroll er oppnådd. Uten god motorisk kontroll kan styrkeøvelser bidra til en fortsatt ubalanse mellom de dype og overfladiske musklene i nakken og gi økte symptomer (18).

Det legges stor vekt på pasientens egentrening. Øvelsesprogrammet kan gjennomføres på cirka ti minutter. Pasientene rådes til å utføre øvelsene to ganger daglig. I tillegg legges det vekt på at pasienten prøver å integrere gunstige holdnings- og bevegelsesmønstre i daglige aktiviteter (18).

Erfaringer fra testing og trening av dype nakkefleksorer
Nakke- og ryggpoliklinikken ved Haukeland Universitetssjukehus gjennomgår en grundig tverrfaglig utredning som legger grunnlaget for valg av behandlingstilnærming for pasienter med nakkesmerter. Fysioterapeutene foretar en helhetlig funksjonsvurdering av pasienten hvor nakken undersøkes spesifikt, blant annet testing av DCF. Vår erfaring ved klinikken er at CCF testen er en nyttig del av totalvurderingen og sammen med andre undersøkelser gir den et bredt grunnlag for valg av behandlingstiltak.

Vi har erfart at pasienter med nakkeplager kan ha nytte av å trene dype nakkefleksorer, spesielt i en tidlig fase av et treningsopplegg. Øvelsene gjøres i rolig tempo og skal ikke provosere smerter. Dermed kan også pasienter med betydelig redusert funksjon og smerter i nakken klare å gjennomføre disse øvelsene. Også konsentrasjon og kroppsbevissthet inngår i treningen siden pasienten må lære å spenne av i mer overfladisk muskulatur for å kunne bruke den dypere muskulaturen bedre.

En utfordring når det gjelder trening av DCF, er at det kan være vanskelig å finne rett trykknivå på øvelsene. Det kan derfor være en fordel å benytte en oppblåsbar pute med trykkmåler som «feedback» under treningen. Dette forutsetter at korrekt utførelse av øvelsene er innarbeidet. Trykkputen kan gjerne lånes med hjem for egentrening, eller den kan benyttes i treningsprogrammet hos fysioterapeuten. Trykkputen kan også bidra til å registrere når akseptabelt nivå på øvelsen er nådd, slik at nødvendige endringer i treningsprogrammet kan gjøres. Det er foreløpig ikke publisert effektstudier som sammenligner dette treningsprogrammet med andre treningsformer. I vår daglige virksomhet kombinerer vi trening av DCF og motorisk kontroll med annen trening som vi mener er relevant for pasienten. Det vil hovedsakelig være øvelser med lav belastning, ofte med vekt på kroppsbevissthet og avspenning. Som tidligere nevnt vil det være en progresjon i øvelsene, og mer krevende øvelser introduseres etter hvert. For en del pasienter med langvarige nakkesmerter vil det imidlertid ikke være tilstrekkelig med et slikt spesifikt treningsprogram. De har ofte mer sammensatte problemer og bør følge et tverrfaglig behandlingsopplegg ved klinikken som beskrevet av Anderson og Hannestad (20) i dette nummeret av Fysioterapeuten.

Litteratur
1. Berg HE, Berggren G, Tesch PA. Dynamic neck strength training effect on pain and function. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(6): 661-665.
2. Bronfort G, Evans R et al. A randomized Clinical Trial of Exercise and Spinal Manipulation for Patient With Chronic Neck Pain. Spine 2001;26:788-799.
3. Highland TR, Dreisinger TE, Vie LL, Rusell GS. Changes in isometric strength and range of motion of isolated cervical spine after eight weeks of clinical rehabilitation. Spine 1992;17 (6): 77-82.
4. Jordan A, Bendix T, Nielsen H, Hansen FR, Høst D, Winkel W. Intensive Training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. Spine 1998;23(3): 311-319.
5. Ylinen J, Takala EP, Nykanen M, Hakkinen A, Malkia E, Pohjolaine T, Karppi SL, Kautianen H, Airaksinen O. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized contolled trial. JAMA 2003;May 21;289(19):2509-16.
6. Jull G, Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash. J Musculosceletal Pain 2000;8:143-154.
7. Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, Emberson J, Marschner I, Richardson C. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002;27:1835-1843.
8. Falla D, Jull G, DallÀlba P, Rainoidi A, Merletti R. An electomyographic analysis of deep cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther 2003;83:899-906.
9. Falla D, Jull G, Hodges P. Neck pain patients demonstrate reduced activation of deep neck flexor muscles during performance of the cranio-cervical flexion test. Spine 2004;29:2108-2014.
10. Falla D, Jull G, Hodges P. Feedforward activity of the cervical flexor muscles during vouluntary arm movements is delayed in chronic neck pain. Exper Brain Research 2004; 5:1-12.
11. Falla D. Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Manual Therapy 2004;9:125-133.
12. Hodges P, Richardson C. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996;21(22):2640-2650.
13. O`Sullivan P, Twomey L, Allison G. Evaluation of spesific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997;22:2959-2967.
14. Voight ML, Wieder DL. Comparative reflex response times of vastus medialis obliquus and vastus lateralis in normal subjects and subjects with extensor mechanism dysfunction. An electromyographic study. Am J Sports Med. 1991;19:131-137.
15. Young A, Stokes M, Iles JF. Effect of joint pathology on muscle. Clin Orthop. 1987:21-27.
16.Hides J, Richardson C, Jull G. Multifidus muscle rehabilitation is not automatic after resolution of acute first- episodes low back pain. Spine 1996:21(23)2763- 2769.
17. Commerford M, Mottram S. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001;6(1):3-14.
18. Jull G, Falla D, Treleaven J, Sterling M, O`Leary S. A therapeutic exercise approach for cervical disoreders. I Boyling J, Jull G. Grieves` Modern manual therapy of the vertebral column. 3.utgave. Edinburgh: Churchill Livingstone, Elsvier; 2004. s. 451-470.
19. Falla D. Motor control of the cervical flexors testing and retraining. Cervical spine and whiplash Unit, Division of physiotherapy, the University of Queensland, Australia; 2005.
20. Anderson B, Hannestad K, Fra prosjekt til daglig drift 1993- 2005 – Nakke- og ryggpoliklinikken ved Haukeland Sykehus. Fysioterapeuten 2005; 12: 15-18.

n