God økonomi i gruppetrening

Bjordal og fire medforfattere publiserte en studie i Fysioterapeuten nr. 9 om avtalefysioterapeuters takstbruk fra 1984-2008. Forfatternes konklusjon om en mulig sammenheng mellom økonomiske incentiver og økt bruk av gruppetrening er lite populær, skal vi tro kommentarer fra enkelte lesere.

Den vitenskapelige artikkelen har tittelen En takstbasert historisk analyse av avtalefysioterapeuters praksis i primærhelsetjenesten. Bjordal er professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen (UiB), og professor II ved Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen (HiB).

De andre forfatterne er Hildegunn Lygren (HiB), Ingvill Fjell Naterstad (UiB), Sturla Haslerud (HiB) og Jón Joensen (HiB og UiB). Spørsmålet de har sett på er om avtalefysioterapeutenes praksis har endret seg slik det kommer til uttrykk gjennom endringer i takstbeløp og takstfrekvens.

– Sterkt incentiv

Resultatene viste en nedgang i avtalefysioterapeuters bruk av takster for individuell undersøkelse og behandling og fysikalske behandlingsformer, mens takstbruken for gruppebehandling og manuellterapi har økt.

– Det økonomiske incentivet i favør av gruppebehandling, må karakteriseres som sterkt. Mens individuell behandling var klart mest lønnsomt i 1988, var situasjonen det motsatte i 2008. Fysioterapeuter har kunnet oppnå inntil 2,5-3 ganger høyere inntjening per time ved behandling i gruppe enn ved å gi individuell behandling. Økningen når det gjelder manuellterapi, kan forklares med opprettelsen av masterstudiet ved UiB, samt utvidede rettigheter og takstøkning for manuellterapeuter, skriver forfatterne.

– Mot to ulike roller

I konklusjonen peker de på at de historiske endringene i takstfrekvens tyder på at avtalefysioterapeuter uten spesialtakstkompetanse delvis beveger seg bort fra den fysioterapeutiske undersøkelsen som grunnlag for utarbeiding av en individuell og multimodal eller gruppebasert behandlingspakke.

– Analysen antyder en mulig utvikling i retning av to ulike roller for fysioterapeuter i primærhelsetjenesten, en rolle (eventuelt med spesialkompetanse) som hands-on behandler for individuelle pasienter og en rolle som treningsinstruktør for grupper, skriver forfatterne.

– Blir for enkelt

NFF mener det blir for enkelt å sammenligne den maksimale inntjeningen i en gruppe med fem personer, med en gruppe på ti personer. Antallet pasienter fysioterapeuter kunne ha i en gruppe økte fra fem til ti i 1995.

– Det er mer naturlig å se på takst- og frekvensutvikling for grupper med maksimalt fem personer for grupper i sal, grupper i basseng og MTT-grupper. Taksten for bassenggrupper økte med 40 kroner fra 1998 til 2008, MTT-gruppene økte med 25 kroner og grupper i sal med 22 kroner. Det økonomiske incentivet for gruppebehandling i basseng har altså vært betydelig større enn for de andre gruppene, skriver NFFs forhandlingsseksjon i en kommentar.

– Det var likevel frekvensen for grupper i sal som økte mest, en økning på 230.000 behandlinger fra 1998 til 2008. For grupper i basseng har frekvensen økt med 74.000, og for MTT-grupper med 96.000. Dette samsvarer dårlig med at det er de økonomiske incentivene som har styrt utviklingen mot flere og større grupper, påpeker NFF, og legger til:

– Når NFF deltar i forhandlinger har vi som en klar forutsetning at våre medlemmer opptrer faglig og forsvarlig. På dette grunnlaget har vi selvsagt ansvar for å få til gode økonomiske løsninger og sikre fysioterapeutenes inntektsgrunnlag.

– Godt dokumentert

Forbundsleder Fred Hatlebrekke ser ikke noe galt i at utviklingen går i retning av mer gruppetrening, selv om dette endrer faget på lengre sikt.

– Fysisk aktivitet og trening er svært godt dokumentert. Det viktigste er at valget av gruppebehandling er faglig forsvarlig og basert på en grundig undersøkelse av pasienten, sier Hatlebrekke til Fysioterapeuten.

Han legger til at også pasientene ser ut til å endre seg med samhandlingsreformen, på grunn av kortere liggetid på sykehus og for lite fokus på rehabilitering.

– Presset mot primærhelsetjenesten øker. Svært mange av pasientene som kommer fra spesialisthelsetjenesten skal gjennomgå rehabilitering etter alvorlig skade, sykdom eller operasjoner. Og et av tilbudene er opptrening med tilsyn av fysioterapeut. Mange av disse pasientene kan få slik oppfølging nettopp gjennom gruppetrening, sier Hatlebrekke.

– Klar tendens

Jan Magnus Bjordal synes det er bra at NFF legger fram mer detaljert informasjon om avtalefysioterapeutenes takstbruk, både når det gjelder gruppetrening og andre temaer  i studien.

– Men dette endrer ikke hovedtendensen. Vår hensikt har ikke vært å fordele skyld eller å hevde at en bestemt behandlingspraksis er bedre enn andre, men å synliggjøre utviklingen over et lengre tidsrom, slik at vi kan se hvilken retning faget beveger seg. Denne diskusjonen må vi ta! Skal vi fortsette som terapeuter med mange ulike behandlingstiltak i verktøykassen? Eller skal vi akseptere at vi kanskje beveger oss mot å være monoterapeuter? Hvis vi velger sistnevnte så er det neste spørsmålet hvilke konsekvenser dette medfører for plasseringen av fysioterapeutene i systemet for helsetjenester og i forhold til andre grupper. Jeg tenker at det kan være smart å prioritere områder hvor vår unike fysioterapikompetanse kommer sterkere til sin rett, sier Bjordal.

Takstforhandlingene

Bakgrunnen for utviklingen mot mer gruppebehandling og mindre individuell behandling, er et resultat av prioriteringer i de årlige forhandlingene om takster og driftstilskudd, mener Bjordal.

– Det er blant annet grunn til å spørre om valgene som er tatt, har vært basert på hva som har dokumentert effekt. Vi vet at veiledet trening har god effekt, men hva gruppestørrelsen betyr vet vi mindre om. Og selv om effekten av trening generelt er godt dokumentert, kan det være vanskelig å dokumentere at det er bedre å trene i gruppe hos fysioterapeut enn hos andre som jobber med trening, sier Bjordal.

Folkehelsearbeid

Dette bør etter hans syn få konsekvenser for hvilke områder av helsetjenesten fysioterapeutene skal prioritere framover.

– Skal fysioterapeuter være sterkere inne i folkehelsearbeidet enn vi er? Der har vi flere konkurrenter, som kanskje er like gode som oss. Fysioterapeuter og manuellterapeuter har derimot veldig gode forutsetninger for å innta en mer ledende rolle i primærhelsetjenesten, ikke minst når det gjelder undersøkelse og behandling av muskel- og skjelettlidelser. Likevel er fysioterapeutene ofte ganske usynlige, og nesten ikke mer enn en fotnote i Stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen.

– Har du forståelse for at enkelte misliker å høre at økonomiske incentiver har betydning for valg av gruppebehandling?

– Fysioterapeuter generelt har ingenting å skamme seg over. Det er alltid rom for skjønn i valget av behandlingsformer, også for leger som er selvstendig næringsdrivende. Når faglige hensyn er tatt, vil økonomiske vurderinger spille en naturlig rolle. Fysioterapeuter får offentlige tilskudd, og må belage seg på å bli kikket stadig mer i kortene. Derfor må vi kontinuerlig evaluere egen praksis og være kreative i møtet med hvordan vår kompetanse best kan balanseres for å dekke samfunnets behov.