Svimmelhet – «lære å leve med» – eller få den under kontroll?

Kan mange tilstander av svimmelhet forstås og behandles slik at god og stabil balansekontroll gjenopprettes? Tilnærmingen læringsorientert fysioterapi representerer etter vårt syn en ny mulighet til nettopp det.

Britt Fadnes, fysioterapeut ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk i Molde. Britt.Lenes.Fadnes@helse-mr.no

Kirsti Leira, fysioterapeut ved psykiatrisk poliklinikk i Levanger. Kirsti.Leira@helse-nordtrondelag.no

Forfatterne av denne kronikken er også forfattere av boken Læringsorientert fysioterapi. Les omtale av boken på http://fysioterapeuten.no/Fag-og-vitenskap/Bokomtaler. 

«Lære å leve med svimmelhet» er en altfor passiv holdning fra helsevesenet overfor pasienter som sliter med svimmelhet. Svimmelhet og dårlig balanse er vanlige helseproblemer, og som fysioterapeuter møter vi ofte disse symptomene hos våre pasienter. Alvorlig svimmelhet er påtrengende og umulig å skjule. Utrygg balanse er derimot ofte kamuflert. Kompensasjonene er innlært, og undersøkelser som blir gjort avdekker ikke ubalanse godt nok. Temaet svimmelhet har nylig ved flere anledninger vært belyst i dagspressen. Både 6. februar og 15. mars i år tok Dagbladet opp temaet. Lørdag 15. mars var blant andre fysioterapeut og PhD Anne-Lise Tamber og hjerneforsker Per Brodal intervjuet.

Anne-Lise Tamber disputerte i år om temaet svimmelhet. Som kilde for journalisten i Dagbladet (15. mars 2014, s. 8) blir derfor det hun sier tillagt stor vekt. I artikkelens faktaramme som har overskriften «Trening», beskrives syv punkter. Det er særlig to av punktene det er all grunn til å stille spørsmål ved:

– Det du blir svimmel av, skal du gjøre mer av.

– Beveg hodet opp og ned og fra side til side når du er ute og går.

«Vondt skal vondt fordrive»?

Uansett hvilken plage en annen har, kan vi ikke komme på et eneste tilfelle der en som er frisk med faglig tyngde kan tillate seg å si til den plagete: Du må gjøre mer av det som utløser plagen for å bli kvitt plagen. Frasen «vondt skal vondt fordrive» kan umulig være en uttalelse vi fysioterapeuter kan være bekjent av. Uttalelsen vitner om manglende kunnskap.

Den som eier problemet trenger hjelp til å gjenvinne kontroll slik at hun selv kan ta hånd om stegene – fortrinnsvis uten at svimmelhet og påtrengende angst oppstår. Svimmelhet og angst hemmer læring.

Horisontale eller vertikale bevegelser av hodet under gange, uten et målstyrt oppmerksomhetsskifte, vil av hjernen bli tolket som avsporende forstyrrelser. Det hjelper ikke om det aldri så mye er foreslått av en fysioterapeut. De fleste vil fornemme et ubehag bare ved tanken på å gjøre noe så merkelig. Og det mens vi går mot en ny handling og ideelt ønsker å samle oppmerksomheten for å lykkes i målstyrt gjennomføring. Hvordan ville det kjennes om vi i tillegg var redde for å bli svimmel?

En av svimmelhetspasientene har vært pasient på Balanselaboratoriet i Bergen. Der ble hun instruert om nettopp dette. Hun prøvde, ble forferdelig ustø, svimmel og kvalm. Tilstanden forverret seg. Heldigvis hadde hun vett nok til raskt å kutte det ut. Hun sier:

Det å gå med blikket noe senket for så å skimte meg selv i taktfast framdrift hjelper meg til å få kontroll på svimmelheten.

Det er noe av dette vi understreker for pasientene våre. Lignende erfaringer har vi hørt fortalt flere ganger av andre som har vært pasienter hos fysioterapeuter som behandler svimmelhet på denne måten.

Kart og terreng

Per Brodal sier i Dagbladet noen ord om hvordan «kartet» i hodet og terrenget utenfor ikke stemmer overens når svimmelhet oppstår. Hva som menes med «kartet» utdypes som tolkning av kroppens stilling og tyngdepunktets plassering. Her er et sitat fra et notat om tilnærmingen læringsorientert fysioterapi, som han reviderte så seint som i februar i år:

Billedlig kan vi tenke oss at dette (dvs. konflikten mellom «virkeligheten» og sentral tolkning, forfatters anm.) skaper kaos i nettverkene som er ansvarlige for vår vanligvis så selvfølgelige opplevelse av eierskap til kontrollen over kroppen.Uten å forstå mer av hjernens nettverkssamarbeid er det vanskelig å forlate teorien om likevektssansens hovedansvar for balansen.

I 13 år har vi vært så heldige å få arbeide sammen med Per Brodal. Vi ønsket å utforske hva som kan skje når kart og terreng stemmer dårlig overens, og hvordan vi kan finne innfallsporter som effektivt fører til et mer presist samsvar. Kunnskap om hvordan hjernens mange oppgavespesifikke nettverk må arbeide synkront for å skape enhetlig og presis gjennomføring av ønskede mål, skaper mening for oss. Med nettverksforståelsen i bunnen blir det enklere å forstå både pasientens symptomer og hva som skal til for å rydde i et forstyrret nettverkssamarbeid. Svimmelhet er et tydelig tegn på kaos i nettverkene.

Både svimmelhetspasienter og andre kjenner seg igjen i utsagnet «det støyer i hodet». Det tette samarbeidet med mange ulike pasienter som sliter med grader av vedvarende svimmelhet har vært avgjørende for fagutviklingsarbeidet vårt. Nå tør vi påstå at det går an å få de fleste tilfeller av svimmelhet under kontroll.

Balanse

Det er umulig å forstå mer av svimmelhet uten å forstå mer av balanse. Balansen kan være redusert for eksempel ved stivhet i et ankelledd eller en rygg, uten at det utløser svimmelhet. Men når svimmelhet oppstår, svekkes alltid balansen. Angsten for å falle påvirker hvilke reflektoriske og viljestyrte bevegelser som skjer i den hensikt å unngå et fall. Uansett årsak til svimmelheten er det naturlig og vanlig å utvikle angst for nye anfall. Anspentheten som utvikler seg er med på å forsterke sårbarheten for nye anfall. Passivitet og tilstivning er en forståelig konsekvens.

En bevegelse som hos behandler eller hos andre ikke utløser noe ubehag, kan hos disse pasientene skape akutt svimmelhet og kvalme. Øyeblikkelig stoppes utprøvingene. Sammen må vi reflektere på nytt for så å gjøre nye forsøk med visse endringer. Ingen pasienter skal få noe ubehag av det som prøves ut. Det er det motsatte vi prøver å få til; en god følelse av mer indre ro og bedre kontroll. Noen ganger skjer det umiddelbart i behandlingsrommet. Behandlere er vanligvis friskere enn sine pasienter og derfor ikke gode referanser når det gjelder å finne fram til effektive verktøy. I utviklingsarbeidet er det først og fremst pasientene vi må stole på.

Viktige erkjennelser

Et systematisk samarbeid mellom forskeren Per Brodal, to fysioterapeuter og en mengde håpefulle, tålmodige og innsatsvillige pasienter bærer frukter. Etter utallige utprøvinger, også med mange bomskudd, har noen erkjennelser etter hvert skilt seg ut og vist seg slitesterke.

Våre viktigste erkjennelser er: 

1) Synsavhengigheten for å balansere seg ved hjelp av «ytre krykker» (punkter utenfor en selv), kommer tydelig fram hos de fleste pasientene. Å «bite seg fast med synet» er lite funksjonelt. Synssansen er en saktegående sans, lite egnet til balanseformål. Synet skal brukes til annet viktig arbeid, ikke minst som sentral informant i vår mentale oppmerksomhet.

2) En fortløpende strøm av informasjon fra egen kropp er nødvendig for å sikre balansen (proprioseptiv sans). Når fornemmelser fra egen kropp i meningsfulle bevegelser mangler, blir kroppen fremmed og fjern. Overopptatthet av utseendet, ubehag og smerter, usikkerhet overfor å mestre oppgaver, rett/galt-tenkning osv. kan prege den interne dialogen. Det forstyrrer og hemmer viktige fornemmelser fra målrettete bevegelser.

3) Oppmerksomhet overfor taktfaste bevegelser som skaper gjenkjenning og mening viser seg å være effektivt når trygg balanse skal sikres. Balanse oppdateres i øye-blikk der oppmerksomheten er sentrert. Intern taktfast kommando bidrar til presis taktfasthet, demper forstyrrelser og fremmer følelsen av kontroll.

4) For å sentrere oppmerksomheten mot tyngdepunktet, må hender og oppmerksomhet inngå i et målrettet samarbeid. Hendene veileder oppmerksomhetsretningen. Hender som er innpå kroppen sentrerer oppmerksomheten når viktig balansearbeid pågår. Hendene er også våre veiledere for å kunne slippe. Trygg balanse betinges av et kontrollert mikrofall (søkk) mot underlaget på basis av å kunne slippe.

5) Å få balanse under kontroll krever disi-
plinert læringsinnsats. Det gjelder for alle som ønsker mer varige endringer i livet. Vi behandlere må derfor aktivt forsøke å få til et lærende miljø. Viktigst er at pasient og behandler lærer av hverandre. Utvilsomt er det behandler som har den største utfordringen (men du verden så mye morsommere det er å være åpen for egen læring i behandlingsrommet).

6) Skal vi lykkes i en læringsprosess der et av hovedmålene er å få god balansekontroll, må læringsinnholdet gjøres overkommelig å få til for alle. Det beste er systematiske oppdateringer av balanse som innbakt i helt alminnelige bevegelser vi alle er nødt til å gjøre.Føre var heller enn etter snar. Det åpner for å ta kontroll i stedet for å bli offer for manglende kontroll.  

Læringsorientert fysioterapi

Langsomt og møysommelig har vi utviklet det som heter læringsorientert fysioterapi. Vi har gitt ut tre bøker: Balansekoden (Fadnes, Leira 2006), Læringsnøkkelen (Fadnes, Leira, Brodal 2010) og Læringsorientert fysioterapi (Fadnes, Leira, Brodal 2013). Innholdet i læringsprosessen består av ulike «verktøy». Verktøyene er taktfaste måter å gjøre helt hverdagslige handlinger på. De vanligste av alle våre bevegelser er å sette seg og å reise seg. Balansen utfordres undervegs. Det skjer et oppmerksomhetsskifte. Bevegelsen kan skape mental støy og ubalanse ved slurv og det motsatte når diskret taktfasthet med balansekontroll er innlært. Fullført skikkelig tilrettelegger det for å komme i læringsmodus. Taktfast gange i trapp med en regle sagt inne i seg forbindes av mange som selve varemerket vårt («gåregla»).

En ting er sikkert: Uten at vi for ca. fem år siden begynte å forstå mer av hendenes betydning for balanse hadde vi aldri kommet dit vi er i dag. For oss var det en overraskelse. Når vi skjeler til barnets bevegelsesutvikling, bør det antakelig ikke overraske oss slik.  Vi har til nå ikke sett hender beskrevet som en kritisk faktor i det vi har lest om svimmelhet. En av de svimmelhetspasientene som har lært oss mest deler fagutviklingen inn i før og etter at hendene kom med.Viktige innspill fra dem som kjenner det på egen kropp lyttes til og prøves ut. Pasientene er våre viktigste lærebøker.

Noe av det enkle og geniale med «læringsorientert fysioterapi» er nettopp at vi utnytter bevegelser vi alle må gjøre. Dermed unngår vi kjedelige og fremmede øvelser som av erfaring sjelden blir gjort om en ikke er under andres press og kommando. Spørsmål om overføringsverdi unngås.