Et monopol - og monopol på monopolet?

Det er fremmet forslag om å fjerne henvisningskravet for fysioterapeuter som har avtale med Helfo. Eller gi direkte tilgang, som det omtales som. Dette har stort sett fått applaus i fysioterapimiljøene, og sees som et velfortjent klapp på skuldrene til en profesjon som har vært avhengig av en leges formelle vurdering for å iverksette tiltak og få refusjon.

Samtidig er det foreslått å fjerne diagnoselisten, og med det en rett til gratis fysioterapi for utvalgte diagnosegrupper. Det siste er blitt møtt med stor skepsis fra både Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) og enkelte pasientorganisasjoner. Men er det så enkelt som at det ene er bra og det andre er dumt?

Full råderett over eget «marked»

Det er selvsagt vanskelig å være kritisk til klapp på skuldra, men jeg tror det er lurt å heve blikket før vi ukritisk gir dette stående applaus. I flere av mine blogginnlegg på fysioterapeuten.no, og i en presentasjon på Prioriteringskonferansen Helse i utvikling 2015, har jeg påpekt viktigheten av å ha kontroll på offentlige helsetjenester for å sikre en rettferdig fordeling. Det er liten tvil om at fysioterapeuter har kompetanse til både å stille diagnose og iverksette riktige tiltak. Det er jeg overhodet ikke bekymret for. Det som bekymrer meg, er at man med dette gir en gruppe selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter fullstendig råderett over eget «marked», et marked som egentlig skal være en del av de offentlige helsetjenestene.

Prioritering og avtaleverk

I Stortingsmelding 34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – melding om prioritering (Prioriteringsmeldinga), understrekes behovet for klare føringer for prioritering i helsetjenesten. Det forventes at meldingen følges i kommunale planer og retningslinjer. Når vi samtidig har et avtaleverk (ASA 4313), som kan tolkes slik at selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med avtalehjemmel bare kan pålegges å følge kommunale prioriteringer i 1/5 av avtaletiden, da er det grunn til å roe ned applausen.

Når man nå i tillegg vurderer å fjerne fastlegen som koordinator eller «portvokter», mener jeg at applausen heller bør gå over i en pipekonsert. Jeg har ikke noe grunnlag for å hevde at fysioterapeuter ikke prioriterer i henhold til overordnede føringer, snarere tvert imot opplever jeg at gruppen som helhet prioriterer som godt man kan i en hektisk hverdag . Det kan også være en god ide å ta bort unødvendige byråkratiske omveier, men en slik løsning alene gir større handlingsrom for å velge seg bort fra kommunehelsetjenestens behov for å ivareta en rettferdig fordeling av helsetjenester til innbyggerne. Er dette lurt, og er det en riktig utvikling av en helhetlig helsetjeneste?

Har uttrykt misnøye

Jeg opplever at det snakkes om kommunefysioterapeuter som en gruppe, og private fysioterapeuter som en annen. Det blir en meget feil fremstilling. Kommunefysioterapeuter består av fast ansatte fysioterapeuter og selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med avtalehjemmel. Kommunefysioterapeutene skal etter min mening behandle pasienter med rettighet og behov for fysioterapi, og de skal følge kommunens retningslinjer for prioritering. En annen gruppe er fysioterapeuter som jobber helprivat. Målgruppen for deres tjenester kan være langt større enn målgruppen for kommunefysioterapeutene. Det er ikke krav til henvisning for å få behandling hos en helprivat fysioterapeut, og dette brukes som et argument for regjeringens forslag om å fjerne kravet om henvisning til avtalefysioterapeutene også.

Konkurransetilsynet har tidligere sett på ordningen med driftstilskudd og refusjonsrett for en utvalgt gruppe fysioterapeuter, og har uttrykt sterk misnøye med det konkurransefortrinn avtalefysioterapeutene har fremfor helprivate fysioterapeuter. Man har kanskje kunnet leve med dette, fordi skillet har vært tydelig med at avtalefysioterapeutene kun har utøvd fysioterapi etter en rekvisisjon til kommunal helsetjeneste. Nå foreslår man å viske denne forskjellen bort. Det innebærer at en gruppe fysioterapeuter får et fullstendig monopol på fysioterapi, og det er et langt skritt i retning av å privatisere en kommunal helsetjeneste.

Money talks

Money talks, det er det liten tvil om.  En konsekvens av å fjerne henvisningskravet er at det blir lettere å velge pasienter som generer større inntekter. Dette kan igjen kan føre til enda lengre ventelister og en skjev fordeling av offentlige helsetjenester til pasientene. Dersom dette forslaget får gjennomslag, må det akkompagneres av tydeligere styring og prioritering fra kommunenes side.

Det er selvsagt en stor fordel å komme raskt i gang med fysioterapi for enkelte diagnosegrupper, for eksempel ryggpasienter. En slik ordning har vi allerede i dag, ved at manuellterapeuter er primærkontakter. I stedet for å si at det er et enten/eller, kan vi ikke forsøke å tenke nytt? Kan man for eksempel utrede en ordning der pasientene får direkte tilgang til vurdering, men at lengre behandlingsforløp skal avklares i samråd med fastlegen?

Ja til prioriterte grupper

Hva så med regjeringens forslag om å fjerne diagnoselisten? Dette forslaget har NFF møtt med pipekonsert.  Jeg er, nok en gang, ikke overbevist om at den reaksjonen er riktig. Det er slett ikke sikkert at diagnoselisten er samstemt med Prioriteringsmeldinga. Med det mener jeg, at dersom noen skal ha rett til gratis fysioterapi, bør det være prioriterte pasientgrupper og ikke en diagnosegruppe. En diagnose i seg selv matcher ikke føringer for prioritering. 

I stortingsmeldingen foreslår regjeringen at det skal prioriteres etter tre kriterier i helsetjenesten: Nytte, ressurser og alvorlighet. Jo mer nytte, jo høyere prioritet. Jo mindre ressurser som trengs, jo høyere prioritet. Jo mer alvorlig en sykdom er, jo høyere prioritet. Kriteriene må alltid vurderes samlet.

Etter min mening er det litt rart at enkelte diagnosegrupper skal ha en slik rettighet. Hvordan kan vi vite at dette er riktig, og hvilke individuelle vurderinger bør legges til grunn?

Mer kvalitetsbevisste pasienter

Dersom man ser på refusjonsstatistikk fra Helfo, vil man kanskje finne at diagnosegrupper med fri tilgang på fysioterapi er de som benytter denne helsetjenesten mest?  Men er dette gruppene som skal prioriteres? Er det disse pasientene som trenger det mest? Det er kanskje betimelig å prate om høna og egget, hvem kom egentlig først?

Fjerning av diagnoselisten kan føre til mer kvalitetsbevisste pasienter som stiller krav til fysioterapeuten dersom vi ser på til kost/nytte. Et annet argument er at de kronikergruppene som nå har fri tilgang på fysioterapi også er grupper som raskt opparbeider seg frikort. Er det da riktig at samme pasientgruppe skal ha et slikt «gode», som ikke andre pasientgrupper med et mer kortvarig behov har? Gratis fysioterapi er selvsagt bra, men de fleste av oss har blitt vant til egenandeler ved bruk av offentlige helsetjenester, enten det er hos fastlegen eller poliklinisk konsultasjon i spesialisthelsetjenesten.   Hva er det som gjør at enkelte diagnosegrupper skal slippe det hos fysioterapeuten?

Lite reflektert og unyansert

Etter mitt syn er reaksjonene som kommer i slike situasjoner ofte ganske unyanserte og lite reflekterte sett i et helhetlig perspektiv. Setter man konsekvensene av disse to forslagene på spissen, kan man ende opp med et system der noen selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter får monopol på å tilby fysioterapitjenester. Og-  at enkelte pasientgrupper nærmest får monopol på tjenester fra dette monopolet.  Monopol er sjelden bra for utvikling og kvalitet!

«Prematurt» kalte forbundsleder i NFF forslaget om å fjerne diagnoselisten. Det er jeg helt enig i. Men forslaget om direkte tilgang til fysioterapeut er også prematurt. Det er positive og negative sider ved begge forslagene, men de bør utredes nøye og eventuelt følges av andre føringer og retningslinjer dersom de vedtas.

Ole M Stamland