Borte bra, men hjemme best!

I innleggene mine om ASA 4313 har spesielt dette med kommunens styringsrett på 1/5 av avtaletiden blitt kraftig kommentert av enkelte, og tematikken om hjemmebehandling har også kommet opp. Jeg har alltid tolket regelverket slik at alle fysioterapeuter med avtalehjemmel skal måtte tilby hjemmebehandling, og at det ikke skal måtte avtalefestes spesifikt som en del av kommunens styringsrett på inntil 1/5 av avtaletiden inn mot prioriterte pasientgrupper. Stor var derfor overraskelsen da NFF ved Jan Rino Austdal, advokat i NFFs forhandlingsseksjon, i siste Fysioterapeuten gav (etter min mening) uttrykk for en annen tolkning.

Sitat: «I perioder hvor kommunen trenger å benytte avtalefysioterapeutene for å utføre det som ellers er innenfor det kommunale ansvaret, kan kommunen kreve at inntil 1/5 av avtaletiden brukes på slike definerte behov. Mest typisk er kanskje pålegget om hjemmebehandling.» (Fysioterapeuten, nr. 10 2016, side 51.)

Nå vet jo alle vi som ytrer oss skriftlig i offentligheten at det som tolkes ikke alltid er det forfatteren mener, men det fikk meg allikevel til å undre; 

• Kan man nekte å dra ut fra klinikken for å behandle en pasient dersom det ikke er avtalt i avtalen eller pålagt at man skal ambulere i inntil 1/5? 

• Kan en selvstendig næringsdrivende med avtalefestet plikt på ambulerende virksomhet i inntil 1/5 nekte å dra ut ambulerende utover 1/5? 

Det beste hadde selvsagt vært om NFF kunne kommentert disse spørsmålene direkte, men min erfaring er at det er vanskelig å få NFF i tale på slike innlegg, så da får man reflektere på egenhånd. 

Hva sier loven?

Kommunehelsetjenesteloven § 3-2 sjette ledd bokstav a, er klar på kommunens plikt til å tilby helsetjenester i hjemmet. Dersom pasienten ikke kan møte til den helsetjenesten man har rett på, plikter altså kommunehelsetjenesten å tilby tilsvarende tjeneste i pasientens hjem. 

Hva sier ASA 4313?

"4 Fordeling av behandlingsoppgaver for å ivareta kommunens samlede behov"

"Pasienter med særskilte behov skal sikres nødvendig helsehjelp, jf. punkt 1.3. 

Dersom pasienten av helsemessige årsaker ikke kan møte fram ved fysioterapeutens praksissted, skal behandling tilbys i pasientens hjem, barnehage, skole eller andre lokaler. Kommunen skal legge til rette for at behandlingsoppgaver utenfor instituttet kan gjennomføres effektivt og med kvalitet. 

Kommunen skal etter drøfting med samarbeidsutvalget eller kontaktperson der samarbeidsutvalg ikke foreligger, utarbeide retningslinjer for samarbeid. Retningslinjene skal blant annet omfatte fordeling av pasienter mellom ansatte og selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter bl. a ut fra kompetanse, avtalevolum, geografi og fysioterapeutens praksisprofil. Videre må retningslinjene inneholde en tidsangivelse for fordeling av oppgaver. Når retningslinjer foreligger, kan kommunen stille krav om at inntil 1/5 av avtalt tid for behandlende virksomhet rettes mot kommunens udekkede behov. Det er en forutsetning at oppgavene er innenfor takstforskriften." 

Hvordan kan dette tolkes?

Ifølge ASA 4313, kapittel 4, skal altså fysioterapeuten ha et åpent behandlingstilbud til befolkningen. Dersom en pasient av helsemessige årsaker ikke kan møte på instituttet, skal fysioterapeuten tilby behandling der pasienten befinner seg. Dette kan da ikke misforstås!? Jeg tror mye av forvirringen skyldes at man har puttet avsnittet om at 1/5 av avtaletiden kan styres, inn i samme kapittel. Dette kan føre til at man kobler disse sammen. Jeg mener altså at det er feil. Jeg mener at det å ha et åpent behandlingstilbud ikke har sammenheng med bestemmelsen om at kommunen kan lage retningslinjer med krav om at inntil 1/5 av avtalt tid rettes mot kommunens udekkede behov. Hensikten med slike retningslinjer er å fordele pasientgrupper ut i fra et prioriteringsbehov og sikre at man har et fysioterapitilbud til alle pasientgrupper med rettigheter, ikke å vurdere om enkeltpasienter av helsemessige årsaker har mulighet til å komme på instituttet eller ikke. 

Borte bra, men hjemme best!

Det er liten tvil om at det er mer effektivt for en fysioterapeut å jobbe inne på sitt institutt, altså sitt «hjem». I enkelte tilfeller er det ikke så enkelt for pasienter å møte opp på institutt, det er ikke noe annet alternativ enn at fysioterapeuten drar dit pasienten oppholder seg. I noen tilfeller er det også slik at det er mer hensiktsmessig å behandle pasienten i eget hjem. Min tolkning er at i de tilfellene der pasienten ikke kan møte opp, plikter man som avtalefysioterapeut å ambulere ut. Det er ingen begrensning i antall slike hjemmebesøk, det avhenger av hvilke pasienter som oppsøker fysioterapeuten med behov for behandling. En avtalefysioterapeut som mottar en slik henvendelse kan altså ikke nekte pasienten behandling i eget hjem, med bakgrunn i at dette ikke er nedfelt i avtalen eller et pålegg om en bestemt prioritering i 1/5 av avtaletiden. På den annen side kan det være at kommunen vil satse på hjemmerehabilitering eller liknende, som et tilbud til befolkningen. I så fall bør dette nedfelles i kommunens retningslinjer, og kan ikke pålegges å bli utført av en selvstendig næringsdrivende fysioterapeut med avtalehjemmel i mer en 1/5 av avtaletiden. For meg  er dette to ulike scenarioer. For alt det jeg vet, kan det være at min tolkning er veldig feil, eller at det samsvarer med det avtalepartene i ASA 4313 også tolker, men da tenker jeg at man kanskje burde presisere det annerledes i regelverket. For alt det jeg vet kan det være at det er nettopp det NFF forsøker å få frem i sin artikkel i Fysioterapeuten nr. 10, men jeg mener i så fall at det ikke kommer klart nok frem, og kan dermed skape usikkerhet, slik jeg tolker det.  

Dobbeltløpet tjeneste?

Det er for øvrig verdt å merke seg at NFF i samme artikkel påpeker at avtalefysioterapeuter skal følge kommunens retningslinjer for prioritering i hele sitt virke, dersom slike retningslinjer foreligger. Etter min mening burde en slik formulering inkluderes i ASA 4313, i alle fall som en kommentar i kommentarutgaven. Ikke fordi jeg tror at de fleste ikke prioriterer slik, men fordi klare retningslinjer gjør det så mye enklere for alle parter å vite hva man skal forholde seg til. Det som bekymrer meg noe er følgende sitat som kommer litt lenger ned i samme avsnitt: «En avtalefysioterapeut kan altså ikke kjøre helt sitt eget løp. Noen kan sikkert trenge en påminnelse om at de er en del av kommunens lovpålagte helsetilbud og om hva som står i helsetjenesteplanen.» (Fysioterapeuten nr. 10 2016, side 51.)

Nei, en avtalefysioterapeut kan ikke kjøre helt, halvt eller kvart sitt eget løp, fordi man er en del av samme løpet! Mulig jeg er en større kverulant enn de fleste, men dette gjør det bare uklart. Hvorfor kan vi ikke bare enes om at en avtalefysioterapeut ikke kan kjøre sitt eget løp!? Jeg bekymrer meg også over at vi etter å ha hatt avtaleordningen i over 36 år, fortsatt må minne enkelte på at de er en del av kommunehelsetjenesten. Hvorfor er det slik?

Hva sa ASA?

Jeg mener det er slik fordi ASA 4313 er for uklar, det er for mye rom for tolkning, det oppleves fortsatt som en todelt tjeneste mellom fast ansatte og selvstendig næringsdrivende med avtalehjemmel. Personlig mener jeg de endringene som ble gjort i årets forhandling er veldig bra! Men jeg savner selvsagt at enkelte andre punkter også hadde blitt endret. Jeg så for eksempel i et kommentarfelt at spørsmålet rundt dette med overdragelse, er noe man mener er en større diskusjon som ikke hører hjemme i drøftingen og reforhandlingen rundt ASA 4313. Da lurer jeg på hvor den diskusjonen hører hjemme?

Jeg håper og tror at vi er i endring, og at 2017 blir et år der kommunehelsetjenestens tilbud blir oppfattet som en tjeneste, uavhengig om det er en fast ansatt eller en «avtalefysioterapeut» som står for tilbudet. Om mine blogginnlegg irriterer mer enn de bidrar til dette kan sikkert diskuteres, men jeg er engasjert, og ønsker å sette fokus på de områdene jeg tenker kan bidra til enda bedre tjenester. Så får dere heller la dere irritere og det beste av alt diskutere eller kommentere, jeg tror en god diskusjon kan være verdiskapende! 

Ole M Stamland