ASA 4313 – På tide å sjekke datostemplingen?

Jeg er ingen av delene, men mener at dette avtaleverket er av stor betydning for langt flere, vi er jo 1 helsetjeneste og samarbeider rundt de samme pasientene. Jeg velger derfor å mene og undre meg litt rundt avtaleordningen i dette innlegget. I Norge ble privatpraktiserende fysioterapeuter innlemmet i kommunehelsetjenesten i 1984. Det er kommuneadministrasjonen som har det overordnede ansvar for kvalitet og forsvarlighet på fysioterapitjenesten i kommunen, men hvilken styring og påvirkningsmulighet ligger egentlig hos kommunen i forhold til selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med driftsavtale? Ordningen med avtalehjemler med dertil hørende kommunalt tilskudd til drift, er en ordning med noen svakheter og utfordringer i tillegg til noen fordeler. De fleste slike ordninger er jo sjeldent 100% perfekte, så det er ikke noe uvanlig. Min opplevelse er allikevel at dette er en ordning som i stor grad er omdiskutert, og jeg savner en skikkelig debatt. Incentivet fra 1984 var nok bra, men passer det like bra med dagens behov for fysioterapi i det offentlige? Fysioterapeuten nr 9 fra 2008 dreide seg i all hovedsak om svakheter og utfordringer med ordningen.  Konkurransetilsynet uttrykte sterk skepsis til ordningen i 2009, og pekte på flere forhold de var skeptiske til. Den siste tiden har det vært ganske stille i det offentlige rom. Er det slik at alle de utfordringene som ble belyst da, er løst nå?

Styring og kontroll på det produktet man betaler for?

Kommunen betaler nå ca 420.000 kroner i driftstilskudd til selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med 100% avtale. Kommunen har allikevel kun mulighet til å styre 1/5 av avtalen inn mot prioriterte pasientgrupper. Dette kan oppleves som dårlige vilkår for kommunen, som faktisk er kunden, som kjøper en tjeneste av en selvstendig næringsdrivende fysioterapeut. ASA 4313 viser til at kommunen i samarbeid med «Samarbeidsutvalget» kan utarbeide retningslinjer. Dette handler blant annet om retningslinjer for fordeling av pasientgrupper. I alt regelverk er det rom for tolkning, jeg tolker ASA 4313 slik at kommunen kun kan pålegge at retningslinjer skal følges i 1/5 av avtalen. I praksis betyr dette at man som fysioterapeut med avtalehjemmel kan bevege seg langt bort fra kommunens behov og prioritering, selv om man i prinsippet er en del av det kommunale helsetilbudet. Dette kan igjen føre til at det er vanskelig å skille de private med avtalehjemmel og de uten avtalehjemmel, selv om den ene gruppen skal være en del av det offentliges helsetilbud.

Er det slik at denne avtalen langt på vei gir den selvstendig næringsdrivende full råderett over egen praksis, og at driftstilskuddet er et tilskudd til utvalgte selvstendig næringsdrivende som konkurrerer med andre selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter, men med et solid økonomisk fortrinn? 

Er det behov for styring og kontroll?

Man kan spørre seg om kommunen trenger denne styringen og kontrollen, det er jo legen som rekvirerer, er det ikke da legens kriterier for å rekvirere som er naturlig å se på? Ja, det er en viktig del av det, som kan drøftes, men rammeverket former kommunens totale tilbud om fysioterapi. De fleste kommuner innordner fysioterapien slik at en stor del av tilbudet organiseres og finansieres gjennom avtaleordningen, i mange tilfeller har man flere årsverk i avtaleordningen enn som ansatt. Vi ser sterke overordnede føringer på endring av fysioterapien i kommunehelsetjenesten og jeg mener at fysioterapeuter har kompetanse som er viktig på mange arenaer for kommunehelsetjenesten. Vi snakker om forebygging, læring og mestring, hverdagsrehabilitering, frisklivssentral, tverrfaglig samarbeid, veiledning, koordinering og mye mer. Et eksempel er spørsmål rundt hvordan fysioterapeuter i kommunen bidrar inn i forebyggende helsetjenester for barn og unge, hvordan legger avtaleordningen til rette for at man kan bruke fysioterapeuter med avtalehjemmel til å styrke en slik satsing? Et annet område er pasienter som i større grad trenger tverrfaglig rehabilitering tilknyttet eget hjem, motiverer avtaleverket til at fysioterapeuter med avtalehjemmel kan bidra der?

Dersom det ikke er mulig å styre dette i større grad, kan en konsekvens være at kun en del av fysioterapeutene med avtalehjemmel utøver virksomheten som en del av det kommunale tilbudet og tilpasser seg kommunens behov for en enhetlig tjeneste, mens andre arbeider med de pasientgruppene man selv ønsker på lik linje med andre helprivate fysioterapeuter? Kan dette igjen føre til at nye arbeidsfelt i kommunehelsetjenesten først og fremst pålegges de fast ansatte fysioterapeutene?                                                                                                                                            

Lønnstilskudd eller driftstilskudd?

Fysioterapeuter med avtalehjemmel er selvstendig næringsdrivende, man har med det ikke de samme rettigheter som om man er ansatt. Allikevel tør jeg påstå at man løper liten risiko for svingende marked. Inntektene genereres i all hovedsak av kommunalt tilskudd og refusjon fra Helfo. Det rapporteres om lange ventelister, og de fleste pasienter velger det instituttet man får raskest time ved. Vi hører dessverre av og til rykter om utdaterte institutter og det virker som det har vært skepsis blant enkelte private fysioterapeuter med avtalehjemmel til å koble seg opp til Norsk Helsenett og med det kunne være med på utvikling av samhandling og et skritt videre i forhold til felles journalsystem. «For dyrt!» sier mange. «For dyrt» tolker jeg som at denne investeringen i drift, vil spise for mye av hva man kan ta ut i lønn, men hva er egentlig et rimelig lønnsnivå for en selvstendig næringsdrivende fysioterapeut med avtalehjemmel? Nå skal det sies at det er forhandlet frem enda mer tilskudd for å sikre oppkobling, men dette er bare eksempler og det er viktig å påpeke at det er mange flotte institutter, med oppdatert utstyr og med tilgang til Norsk Helsenett. Man kan allikevel undre, kanskje spesielt fordi man altså krever ekstra tilskudd til enkelte investeringer:

Er tilskuddet gått fra å være et tilskudd som skal sikre en kvalitativ god drift og lik tjeneste i bygd og by til å være et rent lønnstilskudd?

Faglig utvikling og nye «konkurrenter»

Vi ser stadig flere helseaktører som etablerer seg og tilsynelatende opparbeider seg et godt kundegrunnlag med bra rykte og renommé. I vår verden driver mange av disse i gråsoner for alternativ medisin og flere benytter tiltak som i stor grad likner på fysioterapi, mens fysioterapeuter sliter med å etablere seg med samme suksess i det helprivate marked.  Vi ser dokumentasjon på at behandlingsformer i det private endrer seg i tråd med de økonomiske forutsetningene som legges til grunn i taksplakat.

Er tilskuddsordningen blitt en hvilepute og hemsko for profilering, kvalitet og utvikling av fysioterapifaget? 

Konkurransefortrinn?

Vi ser i dag at flere og flere institutter som består av både fysioterapeuter med og uten avtalehjemmel. I mange tilfeller er det slik at de fysioterapeutene som ikke har avtalehjemmel, benytter tilgang til avtalefysioterapeutenes venteliste for å skape seg et kundegrunnlag. Disse fysioterapeutene profiterer altså på at det er lange ventelister. Det er for så vidt greit nok og ikke ulikt hvordan andre private helseaktører skaffer seg et kundegrunnlag, men det er allikevel et par etiske problemstillinger slik jeg ser det. Fysioterapeutene uten avtalehjemmel betaler i noen tilfeller en leie eller har en eller annen økonomisk forpliktelse til avtalefysioterapeuten. Avtalefysioterapeuten kan altså profitere på å ha lange ventelister fordi en helprivat fysioterapeut som jobber med ventelistene gir en økonomisk inntjening til avtalefysioterapeuten. En annen etisk problemstilling er at dette skaper et konkurransefortrinn for de helprivate fysioterapeutene som har en tilgang til ventelistene ved avtalefysioterapeuters institutt, mens andre helprivate uten slik tilgang har et betydelig dårligere kundegrunnlag.

Offentlige helsetjenester er avhengig av å ha tillit, er slike ordninger tillitsskapende til et rettferdig offentlig helsetilbud?

Ekstraordinær pensjonsordning?

 «Overdragelse» er en ordning som sikrer avtroppende fysioterapeut en økonomisk kompensasjon for opparbeidet praksis. Man tar i teorien over en opparbeidet merkevare og man er pålagt å betale for å komme til «dekket bord» samt kjøpe det utstyret den avtroppende fysioterapeut har investert i, som er nødvendig for videre praksis. Man får altså et månedlig driftstilskudd til å sikre en god drift, kundene kommer fordi man er en del av et offentlig helsetilbud og i tillegg skal man få «betalt» når man trer ut av avtalen!? Man kan mene mye om dette, men en åpenbar utfordring er hvordan dette begrenser kommunens styringsrett ved ledighet i eksisterende hjemler. Kommunen har begrenset mulighet for å dekke overdragelse, dersom man for eksempel ønsker å flytte tilskuddet, noe som i stor grad er aktuelt ved ledighet i såkalte solopraksiser drevet fra eget hjem eller for å bruke ledige hjemler til oppgradering av deltidshjemler. En avtalehjemmel med refusjonsrett er en avtale til å bli en del av det offentliges helsetilbud. Det er lange ventelister, og antallet driftshjemler skal gjenspeile det behovet som er i kommunen for fysioterapi. Man sier altså at det ikke skal være noe behov for å ta over en merkevare, det er allerede lange ventelister, og i praksis vil man fylle opp pasientlister uavhengig av rykte og renommé.

Er det slik at overdragelse er fremforhandlet som en kompensasjon for manglende mulighet til å selge virksomheten sin til høyeste anbud? Er det slik at dette i praksis sees på som et ekstra pensjonstilskudd?

Offentlige helsetjenester i kjelleren?

Et snedig fenomen er såkalte «kjellerpraksiser». Kan vi i store byer og kommuner i Norge, være kjent med at det drives offentlig helsetjenester fra private bolighus der det er 1 inngangsdør og man får en opplevelse av å komme på «besøk» for å få behandling? Man kan forestille seg flere problemstillinger knyttet til dette, men nøytralitetsprinsippet kan være utfordret med slik drift. Et annet poeng er hva man egentlig trenger tilskuddet til. Man kan tenke seg at et tilskudd til drift skal sikre moderne lokaler med god tilgjengelighet og plass. Utstyr, renhold, strøm og vedlikehold er trolig faktorer som spiser stort av et slikt tilskudd.

Er det da riktig at man får like mye støtte til drift om man driver ambulerende virksomhet, behandling i eget hjem eller driver et moderne og stort institutt?

Dokumentert effekt?

Det er ikke så lett å finne god dokumentasjon på hvordan avtaleordningen fungerer i praksis. Mye er basert på synsing, i likhet med dette blogginnlegget. Det blir av og til undersøkt hvordan takstbruk endrer seg gjennom tiden, ellers er det tynt «vitenskapelig» grunnlag å basere sin mening på. Jeg anbefaler interesserte parter å lese masteroppgaven til K. Buchmann fra 2011; «Avtaler om driftstilskudd med fysioterapeuter i kommunen». Denne oppgaven tar for seg ordningen på en grundig måte, sett fra et juridisk perspektiv og peker på flere forhold som kan være viktig å vurdere før forhandlingene om ASA 4313 iverksettes. (Buchmann, K. (2011) Avtaler om driftstilskudd med fysioterapeuter i kommunen. Hentet 25. juli 2016 fra: https://www.duo.uio.no/handle/10852/19335) I tillegg har J. Lunde skrevet en interessant masteroppgave i 2015, der hun tar for seg kvalitet i fysioterapien i kommunehelsetjenesten. (Lunde, J. (2015) Kvalitet i kommunefysioterapitjenesten – En studie av ulike betingelser for en enhetlig tjeneste. Hentet 25. juli 2016 fra: https://www.duo.uio.no/handle/10852/49380). Det er publisert en artikkel i Fysioterapeuten nr 1 2015, der det er undersøkt hvordan fysioterapeuter prioriterer i kommunehelsetjenesten og det vises til utfordringer knyttet til manglende samhandling og overordnede prioriteringer samt at det påpekes viktigheten av styring fra kommuneadministrasjonen. (Nikolaisen, M., Arntzen, C. og Moe, S. (2015) Fysioterapeuters prioriteringer – en fokusgruppeundersøkelse i Finnmarkskommuner, Fysioterapeuten nr 1 2015) Det er også naturlig å nevne Agendas undersøkelse som ble gjort på oppdrag for Helse- og Omsorgsdep. i 2009. Denne rapporten fikk noe oppmerksomhet, men fra fagmiljøet gikk oppmerksomheten først og fremst på ressursmangel, og jeg har ikke funnet at man har benyttet rapporten til å se på mulig endring eller forbedring av organiseringen av fysioterapitjenesten i forhold til hva faggruppen selv kan bidra med. (Agenda utredning & utvikling AS/Helse- og omsorgsdepartementet. (2009) Spørreundersøkelse om fysioterapi i kommunehelsetjenesten. Hentet 25. juli 2016 fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/dokumenter-kta/r6302-hod-fysioterapeuter-td.pdf)

Til sist vil jeg også trekke frem notat fra Kunnskapssenteret fra 2010. I notatet pekes det blant annet på utfordringer knyttet til organisering og manglende ansvarliggjøring for kvalitetsarbeid i avtalene som legges til grunn for driftstilskudd. (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2009) Utvikling av nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten – fysioterapitjenesten Hentet 25. juli 2016 fra: http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/utvikling-av-nasjonalt-kvalitetssystem-for-primaerhelsetjenesten-fysioterapitjenesten)

Jeg er klar over at dette innlegget kan provosere, men min opplevelse er at dette er noe mange har en mening om, men som vi allikevel sjeldent ser diskutert offentlig. Dette innlegget er ikke ment som kritikk av de mange dyktige fysioterapeutene som driver i en avtalehjemmel, det er avtaleordningen i seg selv jeg ønsker å drøfte. Jeg forstår at rammeverket er et resultat av forhandlinger og at interessene fra den ene eller andre siden kan være ulike, også internt hos oss fysioterapeuter, men jeg tror vi som faggruppe er tjent med å ha en offentlig diskusjon. Vi bør være åpne for å diskutere rammer og regelverk, samt vurdere endringer av etablert praksis, om det er til det beste for pasientene. Nåværende avtaleverk har en varighet frem til 31. desember 2016. Med bakgrunn i de overordnede spørsmålene jeg stiller mener jeg ordningen med avtalehjemler og føringer i ASA4313 bør revideres grundig før en forlengelse av avtalen blir vedtatt. Det er lenge siden 1984 og det kan være at man bør sjekke avtaleverkets holdbarhetsdato i forhold til nåtidens krav til offentlige helsetjenester.

Ole Martin Stamland