ASA 4313 - utgått på dato - vi må tenke nytt!

Jeg forstår meget godt at NFF sitter i en vanskelig rolle, i forhold til en stor medlemsmasse med ulike ståsteder. Man er et forbund som skal ivareta interessene til medlemmer som har en avtalehjemmel, medlemmer som jobber som fast ansatt i offentlige helsetjenester, medlemmer som er ansatt i private organisasjoner, medlemmer som jobber som selvstendig næringsdrivende i helprivat praksis, nyutdannete fysioterapeuter og kanskje også en og annen leder. Man skulle tro at det i disse gruppene ikke er en lik forventning til hva forbundet kan bidra med. Jeg mener allikevel at man i disse forhandlingene må fokusere på pasientenes behov for en likeverdig og god helsetjeneste, fremfor avtalefysioterapeutens rettigheter til å få mest mulig ut av avtalen. Fortsetter man slik, er jeg redd det på et tidspunkt vil bety at man har forhandlet fysioterapeutene ut av en viktig posisjon i offentlige helsetjenester.

Misunnelse?

Det er interessant å følge kommentarfeltet på facebooksiden til Fysioterapeuten under forrige blogginnlegg. Jeg håper man tar seg tid til å lese innlegget og aller helst også de referansene jeg viser til, før man danner seg opp en mening om temaet. Jeg forsøker å spille inn objektive og saklige argumenter og fremstille dette med å stille noen spørsmål, som jeg hadde satt stor pris på kunne vært utgangspunkt for innspill. Jeg ser at det kommer kommentarer som at dette engasjementet i stor grad handler om en misunnelse over et «gode» de som har en avtalehjemmel har. La meg presisere med en gang, jeg er opptatt av kvalitet i fysioterapien i offentlige helsetjenester, hvem som utfører oppdraget er ikke vesentlig ei heller hva den enkelte tjener. Hva kan så løsningen være? Større endringer er komplisert og jeg skal ikke påberope meg å sitte på fasitsvar.Det er ikke et «være eller ikke være» med avtaleordningen, det finnes mange alternativer. I dette innlegget vil jeg presentere ulike modeller man kan tenke seg som alternativer til dagens ordning. Jeg tar ikke stilling til om det er realistisk og gjennomførbart, men poenget er å løfte frem andre muligheter.

Felles mottak og prioritering

Et scenario kunne kanskje vært felles mottak av henvisninger og felles ventelistesystem på tvers av private institutter. I dag er det slik at enkelte institutter bruker deler av omsetningen til å ansette administrasjonspersonale på instituttet som blant annet står for administrering av ventelister, noe som er et bra tiltak for styring og kontroll internt på instituttet. Langt fra alle gjør det, for dyrt, sier de fleste. Man kan se for seg at man slipper denne administreringen selv, dersom dette sentraliseres til et kommunalt tjenestekontor. Dette ville igjen ført til en lik prioritering uavhengig av hvilken fysioterapeut man oppsøker. Det er i de fleste kommuner, slik det fungerer for de fast ansatte. Henvisninger blir tatt i mot, prioritert og fordelt til en fysioterapienhet. Et kommunalt tjenestekontor med en godt fungerende koordinerende enhet, vil være avgjørende i tillegg til gode rutiner for samhandling og kommunikasjon. Et lite skritt i riktig retning er i alle fall at det stilles krav til å følge prioriteringsliste i hele avtaletiden, ikke bare 1/5, og at man har systemer for å administrere ventelister på hvert enkelt institutt.

Kommunal drift av institutter

En løsning med felles mottak og prioritering kan man jo dra enda lenger ved å si at det er et kommunalt ansvar å drifte fysioterapiklinikker. Alle fysioterapeuter i kommunen er fast ansatt, med en fast lønn, enten man har hverdagen sin inne på et institutt, ute på et sykehjem, på en Frisklivssentral, hjemme hos pasienten og så videre. Det er kommunen som er ansvarlig for prioritering og fordeling av pasienter og ikke minst, sende refusjonskrav til Helfo. På den måten tar man bort den «risikoen» man løper som selvstendig næringsdrivende og det vil gi muligheter for lik standard og kvalitet på instituttene. I tillegg er det arbeidsgivers ansvar å sørge for kvalitet i forhold til kompetanse hos de ansatte og oppfølging rundt pasientene. Dette vil gi gode muligheter for større fleksibilitet i tjenesten enn jeg opplever i dag.

La refusjonen følge pasienten

La refusjonen følge pasienten er selvsagt også et alternativ, men vi skal ikke glemme at markedet bestemmer, og en slik ordning kan føre til manglende kontroll på kvalitet. Det er nok viktig at et overordnet organ holder kontroll med hvem som utfører offentlige helsetjenester og har en anledning til å styre dette. Det blir av og til argumentert med at en slik løsning er et fullstendig frislipp av tjenestene. Jeg tror ikke det, det er legen som rekvirerer fysioterapien og som da må ha kontroll på effekt og kvalitet, i samarbeid med pasient og fysioterapeut. Jeg er altså ikke for at man tar bort henvisningspraksisen, selv om man gir refusjonsrett til alle autoriserte fysioterapeuter og det er også viktig at man fortsatt må forholde seg til en takstplakat, så lenge man utfører offentlige helsetjenester. Det blir hevdet at dette vil føre til et frislipp av fysioterapitjenester og skyhøye utgifter for det offentlige, tja, hele poenget er jo at de som blir henvist til fysioterapi har rett på dette, så i prinsippet skal det ikke føre til økt behov eller bruk av fysioterapitjenester. Så lenge man opprettholder henvisningspraksis, er det legen som vil begrense tjenesten til de som har rettigheten, ikke ulikt de fleste andre ordninger i helsevesenet.

Begrensning i avtalestørrelsen

Hva med å sette en begrensning på at man maksimalt kan ha 50% avtalehjemmel og med det maksimalt jobbe med refusjonsrett 50%, resten av tiden må man jobbe helprivat? Dette kan føre til at man må sørge for god kvalitet og oppdaterte tjenester for å sikre seg et godt kundegrunnlag, man sitter ikke på et monopol. Samtidig gir det frihet til å jobbe med kundegrupper som kanskje ikke er så lett å prioritere i en offentlig fysioterapivirksomhet. Dette er ikke et forslag om å splitte opp avtaler for å få mer ut av hver enkelt avtale, det måtte da settes en begrensning på at man kun kan jobbe de 50% man har en avtale.  

Offentlig anbud

En annen måte å finansiere dette på er å se til andre ordninger der det offentlige kjøper tjenester på jevnlig basis. Anbudsordning, lik den NAV bruker i forhold til samarbeidspartnere som tiltaksarrangører eller leverandør av hjelpemidler eller den ordningen man ofte ser at spesialisthelsetjenesten inngår avtaler med private rehabiliteringssenter. Jeg ser for meg at man inngår avtaler med etablerte gruppepraksiser, med en kravspesifikasjon. Avtalen gjelder for et visst antall år, før det på nytt blir lyst ut på anbud. Førsteinntrykket er nok at dette blir en lite forutsigbar ordning, men trenger det å være negativt? Konkurranse og et krav til at man må levere kvalitet for å få anbud kan være bra. Vi tar bort hvileputen! Det er opp til bedriften som får anbudet å velge sine ansatte og sette et lønnsnivå, dette er utenfor det offentliges anliggende, men arbeidsgivere må selvsagt følge norske lover for ansettelser osv. Privatisering av offentlige tjenester sier du, tja, ikke nødvendigvis mer enn dagens ordning! Ordningen med avtalehjemler er allerede en ordning der det offentlige «kjøper» tjenester av selvstendig næringsdrivende, forskjellen ligger i rammeavtalen for drift.

Tidsbegrensning i avtalene

En mindre kontroversiell løsning er å opprettholde personlige og individuelle avtaler, men å sette en tidsbegrensning. På den måten vil det være lettere for kommuneadministrasjonen å stille kvalitetskrav. Nettopp det faktum at avtalene er tidsubegrenset, er noe av det konkurransetilsynet har kritisert. Så lange man driver forsvarlig, har man rett til å beholde tilskuddet. Alle vi som har forsøkt å drøfte «forsvarlighet» i helsetjenester, vet hvor vanskelig dette vil være å bruke som et argument i forhold til hva som er god kvalitet og hva vi ønsker av offentlige helsetjenester. Du skal ha gjort rimelig mye galt, for å miste avtalehjemmelen din fordi du ikke driver forsvarlig.

Man kan sikkert tenke seg til mange flere alternativer enn de jeg har løftet frem her. Først og fremst er det viktig å påpeke at mye fungerer veldig bra, nettopp fordi det er så mange dyktige fysioterapeuter som driver i avtalehjemler, og det er ikke sikkert man trenger store justeringer. Dersom styringsretten til oppdragsgiver styrkes i tillegg til å ta bort noen gamle vedheng som «overdragelse» er mye gjort. Som nevnt i innledningen er min intensjon å synliggjøre de ulike oppfatningene som finnes rundt avtaleordningen. Du skaper splittelse i miljøet, var det en som sa til meg. Jeg ønsker ikke å skape splittelse! Min oppfatning er at denne splittelsen allerede eksisterer, jeg forsøker å synligjøre den og mane til en saklig offentlig diskusjon og finne løsninger som kanskje vil begrense splittelsen. Vi er et lite fagmiljø, og vi er avhengig av å stå samlet, for å kunne påvirke det offentlige helsevesen til det beste for pasientene og for oss som faggruppe.

Ole Martin Stamland