Smerter og hevelse i PIP-ledd hos ung klatrer

Gudmund Grønhaug, MSc. fysioterapeut. Høgskulen på Vestlandet, Fakultet for lærarutdanning, kultur og idrett, Institutt for idrett, fysisk aktivitet og kosthold. groenhaug@gmail.com.

Kirsten Marie Larsen Grønhaug, overlege ved Sykehuset Østfold Kalnes, ortopedisk avdeling.

Artikkelen publiseres som personlig erfaring, og ble akseptert 04.februar 2020. Artikler under denne kategorien vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. Skriftlig samtykke til publisering av sykehistorie og bilder er innhentet fra foresatte og pasient. 

Klatring har noen idrettsspesifikke krav som skiller seg fra andre idretter. Enkelte spesifikke skader er ikke kjent for helsepersonell fra tidligere. Klatrere er gjerne skeptiske til bruk av helsepersonell, da de ofte ikke føler at de får den hjelpen de trenger grunnet manglende kunnskap i helsevesenet (1). Vi ønsker med denne kasuistikken og belyse en diagnose som lett kan bli oversett.

En 15-årig mannlig konkurranseklatrer presenterte en tre til fire måneder lang sykehistorie med økende smerter og hevelse i PIP-ledd 3. finger bilateralt. Han opplevde økende smerter ved klatring på små tak (krimping) (illustrasjon 1). Ingen vesentlig palpasjonsømhet, fast hevelse uten fluktuasjon. Lokal fysioterapeut ble kontaktet, som selv utførte ultralyddiagnostikk (UL). I fysioterapeutens dokumentasjon står: «UL indikerer hevelse rundt flexor og extensor tendon ved PIP, mest høyre side. Forenlig med tenosynovitt i 3. MCP i PIP-leddet (uklar terminologi, forfatters anm.) Det er ingen gapping av sene ved dynamisk testing. Mistenker ikke pulleyskade. Ingen hevelse/væske i kapsel.» Fysioterapeuten finner altså ikke holdepunkter for en annen vanlig klatreskade; pulley-ruptur («climbers finger»), men skjelettstrukturer beskrives ikke.

Illustrasjon 1: Røntgen av 3. finger i krimpeposisjon. Foto: forfatternes eget arkiv.

Far kontaktet en av forfatterne for en second opinion. På bakgrunn av kliniske opplysninger og tilsendte fotografier (Illustrasjon 2) ble det i første omgang anbefalt konvensjonell røntgen på mistanke om epifysiolyse. Ved røntgen ble mistanken bekreftet ved at det ble påvist en Salter Harris III epifysiolyse.

Illustrasjon 2: Bilde av hovne fingre hos 15 år gammel klatrer. Foto: privat.

Det ble fra tidspunktet far tok kontakt med forfatteren anbefalt å avstå fra klatring og annen fingerintensiv trening. Etter røntgen som bekreftet mistanken om epifysiolyse ble konservativ behandling med restriksjoner opprettholdt i åtte uker. Deretter ble det forsøkt lett klatring på store grep uten smerteprovokasjon. Seks måneder etter smertedebut ble forsiktig tilbakeføring til vanlig trening startet, dog begrenset til to dager i uken og uten tung belastning i krimp og campustrening (Illustrasjon 3). Bruddet viste tegn til langsom tilheling etter åtte uker med konservativ behandling (illustrasjon 4). På tross av manglende tilheling høyre side valgte utøver i samråd med far og trener å starte tilbakeføring til vanlig trening for å delta i konkurranseklatring. Etter ytterligere seks til åtte uker var utøveren tilbake i tilnærmet full trening.

Illustrasjon 3: Trening på Campus brett involverer svært tung belastning på fingrene. Foto: forfatternes eget arkiv.

Illustrasjon 4: Røntgen av finger etter 8 uker uten klatring. Foto: privat.

Med økende rekruttering til klatring som konkurranseidrett de siste to tiår ses også et økende antall unge, høyt presterende utøvere som utvikler smerter i fingre etter tidlig oppstart av klatrespesifikk trening. Det finnes flere mulige differensialdiagnoser ved smerter og hevelse i fingerledd, men i dette tilfellet dreide det seg om en uvanlig tilstand som kun sees hos yngre utøvere. Kunnskap om denne diagnosen er viktig for både utøvere, trenere og behandlere for å sikre tidlig diagnostisering og intervensjon, og ikke minst for å forebygge tilstanden blant unge konkurranseutøvere.

Denne kasuistikken beskriver en relativt sjelden årsak til hevelse og smerter i fingerledd hos klatrere. Med utviklingen i klatresporten i retning tidlig rekruttering til konkurranseklatring bør utøvere, trenere og behandlere være klar over risikoen for stressfrakturer som involverer fysene i fingerknokler hos unge utøvere.

Lengdeveksten i rørknokler hos individer i vekst foregår i epifyseskiven (fysen) proksimalt og distalt i knokkelen; en høyt spesialisert og differensiert bruskstruktur av mesodermal opprinnelse. Dette brusklaget befinner seg mellom det primære ossifikasjonssenteret (metafysen) og det sekundære ossifikasjonssenteret (epifysen). Fysen består av chondrocytter omgitt av kollagen- og proteoglykanrik ekstracellulær matrix og deles inn i soner med ulik grad av cellemodning. I overgangen mot metafysen skjer enchondral ossifikasjon og mineralisering av matrix. Proliferasjon og celledifferensiering i fysen, og dermed lengdevekst, reguleres av en mengde endokrine, parakrine og autokrine faktorer både lokalt og systemisk, og påvirkes av mekaniske faktorer som belastning og eventuell traumatisk skade.

Rørknoklenes fyser lukkes omtrent ved 14 års alder hos jenter og 16 års alder hos gutter. Veksten i det aksiale skjelett fullføres senere.

Fyseskader

Epifysiolyse (frakturer som involverer fysene) ble først beskrevet og klassifisert av Robert B Salter og William H Harris i 1963 (2). Disse skadene er vanlige og representerer 15-30% av alle frakturer hos barn. De forekommer hyppigst i overekstremitetene. Det finnes flere ulike klassifikasjonssystemer, men Salter-Harris er overlegent mest brukt i klinisk praksis (2). Salter-Harris klassifikasjon omfatter fem ulike typer epifysiolyse, og kan også predikere prognose i noen grad. Klassifikasjonen er senere supplert med ytterligere fire typer (Cepela, AAOS) men Salter-Harris I-V er dekkende i vanlig klinisk praksis.

Epifyseale stressfrakturer (stressfrakturer som involverer fysene) er sjeldent forekommende i normalbefolkningen (3). Innenfor klatresporten er et økende antall epifyseale stressfrakturer rapportert de siste to tiår da det har vært høy rekruttering til klatresporten blant unge og konkurransedeltagelsen er tredoblet på 7 år (4). Det foreligger få studier på denne populasjonen, men mindre studier indikerer en økning i fyseskader i PIP-leddet, og det er rapportert at opp til 50% av alle klatreskader hos ungdom er nettopp fyseskader (5). Insidensen virker å være høyere hos unge gutter vs. unge jenter i denne gruppen. Tredje finger er hyppigst affisert; inntil 95% av tilfellene. Dette kan forklares av at PIP-leddet i 3. finger belastes klart mest uavhengig av hvilken type grep klatreren benytter (6,7). De unge utøverne i konkurranseklatring trener ofte tilsvarende øvelser som voksne, med trening på svært små tak og campusbrett (fingertrening hvor man «klatrer» med bare hendene mens beina henger fritt, se illustrasjon 3). Ved «krimping» (se illustrasjon 1) belastes PIP-leddene i hyperekstendert stilling, og utsetter fyseskivene for svært høyt stress, noe som kan forårsake mikrotraumer (8). Da fyseskivene utgjør et svakt punkt i den voksende knokkelen, er risikoen for skade hos ungdommer høy ved øvelser som hos voksne klatrere har lavt skadepotensiale (9). Internasjonalt er det anbefalt at unge klatrere ikke trener fingerstyrke med spesifikke øvelser, samt avstår fra å trene på «campusbrett» (11,12).  Ikke modifiserbare risikofaktorer, som vekstspurt og hormonelle endringer spiller også inn. Risikoen for skade er likevel antagelig størst ved manglende oppfølging og monitorering av de unge utøvernes trening og konkurransedetagelse (10). 

Insidensen av klatreskader er økende, både på grunn av økende antall klatrere totalt sett og en økende tidlig spesialisering. Det forebyggende arbeidet vil bli stadig viktigere. Oppfølging fra helsepersonell av de som har skade, og opplysningsarbeid om skaden og forebyggende tiltak fra det nasjonale forbundet og lokale trenere er avgjørende for å unngå skader.

Diagnostisering

Det kliniske bildet med fast hevelse rundt PIP-ledd hos klatrende ungdom (eller andre med tung belastning på hender som eksempelvis turnere og kampsportutøvere), spesielt i 3. finger, økende smerter dorsalt ved belastning og en historie med repetitiv belastning skal gi sterk mistanke om fyseskade og foranledige umiddelbar klatrestopp, henvisning til håndkirurg og videre utredning. Utøveren vil typisk være i pubertal vekstspurt (12-13 år for jenter, 13-15 år for gutter). Man antar at trening med hyperekstensjon i PIP-leddet er spesielt predisponerende (13,14), men det er også kjent at det er tilkommet økt smerte ved mengdetrening uten repeterende tung belastning med hyperekstensjon i PIP-leddet.

Billeddiagnostikk beskrevet i litteraturen omfatter både UL, MR og røntgen, hvorav røntgen og MR er lettest å tolke, og bør være førstevalget (15). Den ene studien som fremhever bruk av UL er utført på kadavre av pionerer på denne type diagnostikk og kan derfor ikke regnes som representativ for klinikere med dårligere utstyr og mindre erfaring. I kasuistikken vi viser til her var UL initielt utført av erfaren fysioterapeut ikke tilstrekkelig for å oppdage fyseskade, noe som forårsaket en forverring av tilstanden.  Internasjonalt er det foreslått at unge klatrere på høyt nivå med smerter i fingrene bør henvises til håndkirurg og undersøkes for stressfraktur i fyseskivene. Vi er også kjent med to tilsvarende tilfeller utover denne kasuistikken der UL har vært brukt, og epifysiolysen oversett. Begge utøvere ble undersøkt med røntgen som resultat av arbeidet med den beskrevne kasus. Hvorpå det ble avdekt en Salter Harris grad 3 og en grad 1. Vi vil derfor understreke at røntgen bør være primærundersøkelse. Røntgen er lett tilgjengelig, og det er anbefalt å bruke denne undersøkelsesmetoden for videre oppfølging og monitorering. Der en røntgenundersøkelse er negativ, men pasienten demonstrerer klassiske funn ved klinisk undersøkelse og en typisk sykehistorie, suppleres det med MR for å avdekke mulig ødem i fyseskiven som utrykk for subklinisk fraktur.

Behandling

Førstevalget ved udislosert eller minimalt dislosert fraktur er konservativ behandling (15-17), der utøveren avstår fra all aktivitet som medfører stor belastning og veiledes i alternativ trening. I tilgjengelig litteratur om denne typen skade anbefales det å unngå fingerintensiv trening til bruddet er grodd, verifisert med rtg. og/eller MR-oppfølging etter åtte uker (8,16-17). I en gjennomgang av 24 tilfeller av stressfraktur behandlet konservativt etter retningslinjene kunne nesten alle gå tilbake til trening på samme nivå eller høyere innen ett år (8). Ved sen diagnose, og der utøveren fortsetter fingerintensiv trening på tross av stressfrakturen, kan det resultere i malunion med rotasjonsfeilstilling, non union eller partiell nekrose i epifysen (8). I noen tilfeller av SH grad 3 og 4 ved dislokasjon eller non-union kan operativ behandling være nødvendig (16).

Konklusjon

På tross av at stressfraktur i fysen i PIP-ledd er relativt sjelden, er insidensen økende hos unge klatrere, og symptomer på fyseskade må tas alvorlig. Unge utøvere med smerter i finger/fingre ved belastning og/eller hevelse og stivhet i aktuelle ledd skal avstå fra fingerintensiv trening, henvises til håndkirurg og utredes videre med tanke på fyseskade.

Ved stressfraktur skal all fingerintensiv trening opphøre fram til bruddet er grodd. Litteraturen konkluderer med at nasjonale og internasjonale klatreforbund bør utforme, og følge, retningslinjer for konkurranseruter beregnet på yngre utøvere slik at disse ikke oppfordrer utøverne til utstrakt fingerintensive treningsmetoder.

Referanser

1. Grønhaug G, Saeterbakken A. No pain no gain: a survey of use of healthcare and reasons not to seek healthcare by Norwegian climbers with chronic injuries. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2019;5(1):e000513. doi: 10.1136/bmjsem-2019-000513 

2. Salter R, B;, Harris W, R Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J Bone Joint Surg Am 1963;45(3):587-622.

3. Schlegel C, Büchler U, Kriemler S. Finger injuries of young elite rock climbers. Schweizerische zeitschrift für sportsmedizin und sporttraumatologie 2002;50(1):7-10.

4. https://klatring.no/arsrapporter-og-protokoller. reports https://klatring.no/arsrapporter-og-protokoller: NKF; 2019 [accessed 3-5-19 2019.

5. Jones G, Schöffl V, Johnson M, I. Incidence, diagnosis, and management of injury in sport climbing and bouldering: A critical review. Current Sports Medicine Reports 2018;17(1):396-401.

6. Vigoroux L, Quaine F, Paclet F, et al. Middle and ring fingers are more exposed to pulley rupture than index and little during sport-climbing: A biomechanical explanation. Clinical biomechanics 2008;23:562-70.

7. Schöffl I, Oppelt K, Jüngert J, et al. The influence of the crimp and slope grip position on the finger pulley system. J Biomech 2009;42(18):2183 - 87. doi: 10.1016/j.jbiomech.2009.04.049

8. Hocholzer T, Schöffl V. Epiphyseal fractures of the finger middle joints in young sport climbers. Wilderness & environmental medicine 2005;16:139-42.

9. Chell J, K; S, Preston B, et al. Bilateral fractures of the middle phalanx of the middle finger in an adolescent climber. Am J Sports Med 1999;27(6):817-19.

10. Jones G, Johnson M, I. A critical review of the incidence and risk factors for finger injuries in rock climbing. Current Sports Medicine Reports 2016;15(6):400-09.

11. Lion A, van der Zwaard B, C;, Remillieux S, et al. Risk factors of hand climbing-related injuries. Scand J Med Sci Sports 2016;26:739-44. doi: 10.1111/sms.12505

12. Bojoly K, Moutet F. Prévention des lésinos des cartilages de croissance des doigts chez les jeunes grimpers. Journal de traumatologie du sport 2018(35):4-14. doi: 10.1016/j.jts.2017.12.004

13. Woollings K, McKay C, D;, Kang J, et al. Incidence, mechanism and risk factors for injury in youth rock climbers. Br J Sports Med 2015;49:44-50. doi: 10.1136/bjsports-2014-094067

14. Schöffl V, Lutter C, Woollings K, et al. Pediatric and adolescent injury in rock climbing. Research in sports medicine 2018;26:91-113. doi: 10.1080/15438627.2018.1438278

15. Garcia K, Jaramillo D, Rubesova E. Ultrasound evaluation of stress injuries and physiological adaptions in the fingers of adloescent competitive rock climbers. Pediatr radiol 2018;48:366-73. doi: 10.1007/s00247-017-4033-4

16. Desaldeer A, S;, Le Nen D. Bilateral fracture of the middle phalanx in a climber: Litterature review and a case report. Orthopedics & Traumatology: Surgery & research 2016;102(3):409-11. doi:10.1016/j.otsr.2016.01.016

17. Kwon S-W, Hong S-J, Nho J-H, et al. Physeal fracture in the wrist and hand due to stress injury in a child climber. Medicine 2018;97(34):e11571. doi: 10.1097/MD.0000000000011571