Per har undervist og forsket på ryggsmerter i 40 år. Dette har han funnet ut

ODENSE (Tidsskriftet Fysioterapeuten): Per Kjær er et kjent navn for mange fysioterapeuter. Mest kjent er han kanskje blant dem som har interesse for muskel- og skjelettlidelser og langvarige ryggsmerter spesielt. Den danske professoren drev egen klinikk gjennom flere år, senest i Odense. Han har gjentatte ganger blitt hentet inn for å bidra i utarbeidingen av Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for pasientgruppen. Sundhedsstyrelsen er Danmarks svar på Helsedirektoratet.

Involvert i flere prosjekter

Kjær er i dag ansatt som professor ved Syddansk Universitet og som forskningssjef i avdeling for anvendt sunnhetsforskning ved University College Lillebælt (UCL) i Odense. Gjennom sin karriere har han vært involvert i flere prosjekter som søker å implementere nyeste vitenskap i fysioterapeutisk behandling av ryggsmerter, både i privat og kommunal sektor. Konseptet GLA:D Ryg er innført med stor suksess i Danmark og senere overført til flere andre land.

I korridoren på UCL på Niels Bohrs Allé i Odense hviler en nervøs spenning i luften. En muntlig eksamen skal overstås før studentene forhåpentlig kan slippe skuldrene ned og «holde weekend». Bak en glassdør i et stort kontorlokale er stemningen langt mer avslappet. De fleste av Kjærs kolleger har tatt helg, og det er stille i det åpne landskapet. Jeg blir tilbudt både kaffe og te før Kjær leder oss inn i et mindre møtelokale. Vi småprater litt om intervjuet, og det kommer frem at han har vært litt usikker på hva det er jeg egentlig vil spørre ham om. Så snart jeg bekrefter at spørsmålene vil dreie seg om ryggsmerter og om fysioterapeutens tilnærming til denne pasientgruppen, smiler han bredt.

– Det var da heldig! Det er et tema jeg er god på, sier han og ler varmt.

– Rammer mange

Langvarige ryggsmerter utgjør en stor årlig samfunnskostnad, og problematikken anses fremdeles som en tverrfaglig klinisk utfordring. Som en del av utredningen kategoriseres smertene etter varighet og årsakssammenheng, og behandleren må kartlegge henholdsvis røde, gule og grønne flagg. Den enkelte «case» kan være komplisert, med flere diagnostiske og behandlingsmessige fallgruver.

Kjær har hatt lang tid på å bli god på området. I 2005 tok han doktorgrad i emnet med utgangspunkt i spørsmålet «hvorfor får noen vondt i ryggen og andre ikke?». Han forteller at forskningen den gang var drevet av egne erfaringer fra klinisk praksis og en opplevelse av at det manglet nok forskning å bygge behandlingen av ryggsmerter på. Jeg er usikker på om han har funnet svaret nå - over 15 år senere - men det er tydelig at han har tilegnet seg nok kunnskap til å kunne gi en beskrivelse av etiologien.

– Det rammer mange. Og ved økende alder blir antallet prosentvis større, forteller han.

En av seks nordmenn er til enhver tid plaget med smerter i rygg eller nakke, ifølge Norsk nakke- og ryggregister (NNRR). For flere vedvarer smertene. Langvarige ryggsmerter defineres ut fra en varighet på tre måneder eller lengre. Mange får aldri noen vevsspesifikk forklaring på hva smertene skyldes. De føyer seg dermed til gruppen av pasienter med det som betegnes som «uspesifikke ryggsmerter».

– En tydelig sosial komponent

Kjær forklarer at denne gruppen skiller seg fra pasienter med en kjent biomedisinsk forklaring på sine ryggsmerter.

– Aldersvariasjonen er større. Smertene oppstår gjerne tidligere, og de kommer og går med varierende styrke. De langvarige ryggsmertene rammer alle alders- og samfunnsgrupper, forklarer han.

Kjær påpeker at smertene likevel ikke rammer likt i befolkningen.

– Etologien til de langvarige, uspesifikke ryggsmertene har en tydelig sosial komponent, sier han.

Derfor mener professoren at fysioterapeuter bør ha en biopsykososial tilnærming til pasientene og forholde seg til hele mennesket.

– Vi må se pasienten som «et helt menneske med vondt i ryggen», sier han.

Kjær forklarer at sosial belastning er en risikofaktor for å få vondt i ryggen. I tillegg predikerer det hvor raskt pasienten blir bedre eller om smertene i det hele tatt vil forsvinne. Det sosiale får betydning for hvor stor plass smertene tar i pasientens liv.

– Utdanningsnivå er et eksempel på en sosial faktor som er av betydning, og de med lavere utdanningsnivå har en høyere risiko for ryggsmerter, forteller han.

Ryggsmerter som livsutfordring

Ifølge Kjær kan sosial plassering få stor betydning for konsekvensene av å ha vondt i ryggen. Han forklarer at for en pasient med et usikkert arbeidsforhold kan økonomisk usikkerhet oppleves som en stor tilleggsbelastning, dersom ryggsmertene blir et hinder for å møte på jobb.

– Jo større konsekvenser smertene får, jo dårligere blir prognosen. Den psykologiske komponenten av ryggsmertene blir tydelig her, sier Kjær.

Han forteller at faktorer som evnen til å håndtere ryggsmertene og konsekvensene av dem har stor betydning for pasientens atferd. Dermed har det innvirkning på hvordan symptombildet utvikler seg over tid.

– Å få ryggsmerter er en livsutfordring. Når pasienten aksepterer situasjonen og klarer å tilpasse sine tanker og handlinger etter denne, har det ofte en positiv innvirkning på smertene, og pasienten vil i større grad bli i stand til å håndtere dem, forklarer Kjær.

Han fortsetter:

– Motsatt, dersom pasienten lar seg «overvelde» av katastrofetanker og styres av frykt og angst, vil det mest sannsynlig resultere i en passiv atferd med negativ innvirkning på smertene. Pasienten kan reagere på mange forskjellige måter, avhengig av hvilke ressurser som finnes til å takle smertene som utfordring. Det finnes selvfølgelig noen biologiske faktorer som kan være en årsak til smerte, men det vil uavhengig av dette oppstå sosiale og psykologiske prosesser i møte med enhver livsutfordring, som vil få en innflytelse på opplevelsen av smerte og på pasientens prognose.

En sammensatt palett

Kjær beskriver seg selv som gammeldags når det kommer til egen faglighet, og han har stor tro på samtalen som verktøy for å innhente informasjon om mennesker med ryggsmerter. Selv er han «skolert» innenfor en manuellterapeutisk metode, det som i Danmark kalles for muskeloskeletal fysioterapi. Han forteller om betydningen av en «narrativ» anamnese.

– Det er en mindre strukturert samtaleform som kan åpne opp for flere dimensjoner ved ryggsmertene, sammenlignet med en rent biomedisinsk screening for røde flagg, forklarer han.

Han mener at så vidt det er mulig, skal fysioterapeuten som utgangspunkt vite noe om de biomekaniske årsakssammenhenger ved smerten, men også være bevisst smertens mange dimensjoner.

– Vi må avdekke om det feiler pasienten noe alvorlig, og om det er behov for å sende pasienten raskt videre til egen lege, sier Kjær.

Og fortsetter:

– Det kliniske bildet ved ryggsmerter kan ses som en sammensatt palett. I en videre undersøkelse bør vi derfor også ha et fokus på de sosiale konsekvensene, hva smerten gjør med pasientens liv og hva pasienten føler rundt det. For noen mennesker blir smertene et langvarig livsvilkår. Samtalen er en fin arena til å prøve å forstå premissene for disse, sier Kjær.

De vanskelige spørsmålene

Å få kunnskap om en pasients livsvilkår krever at samtalen også rommer spørsmål av en mer dyptgående art. Kjær har forståelse for at slike spørsmål kan oppleves som ukjent farvann for mange fysioterapeuter. Her tror han at klinisk erfaring har betydning.

– Det å kunne ha en åpen samtale krever kunnskap om betydningen av alle aspekter ved smerte. Som fysioterapeut blir man nødt til å bevege seg inn på et kognitivt område, som kan være ukjent for mange. Jeg forstår at noen kan være redd for å åpne en slags «Pandoras eske» når de vanskelige spørsmålene stilles. Fornemmelsen av når og hvordan tror jeg kommer med klinisk erfaring. Som fersk fysioterapeut med diplomet i hånden går de færreste ut i klinikken med en klokkertro på egen kompetanse i å møte mennesker i vanskelige livssituasjoner. Å åpne opp for pasientens egne refleksjoner og følelsesliv blir nok lettere når man har gjort det noen ganger.

Samtalen med Kjær glir lett. Han utstråler faglig tyngde og livserfaring. Jeg kan forestille meg hvordan den samme fremtoningen kan skape et trygt rom for pasienten med ryggsmerter. En arena å lufte vanskelige tanker og følelser som ellers kunne oppleves utfordrende å skulle dele med en behandler. Jeg tenker på min egen kliniske erfaring, som er sparsom sammenlignet med Kjærs, og jeg kjenner godt til følelsen av å være ung og uerfaren i nettopp slike samtaler vi snakker om nå. Når jeg spør om han tror det er nødvendig og avgjørende for pasientens bedringsprosess at man som fysioterapeut trosser sin usikkerhet og spør likevel, tenker Kjær seg om en god stund før han svarer.

– Ja, det mener jeg.

Men han legger raskt til:

– Samtidig tror jeg at det er utelukkende positivt for den relasjonen man ønsker å bygge med pasienten, at man kjenner sin egen faglige og personlige begrensing.

Gode verktøy

Kjær forteller at det finnes gode verktøy som kan gjøre det lettere å stille spørsmål. Hjelpemidler fysioterapeuten kan støtte seg på frem til han eller hun får den nødvendige erfaring. Ved bruk av spørreskjema kan man sikre en flerdimensjonal tilgang dersom pasienten bringer eget følelsesliv inn under samtalen. Kjær mener derfor at en biopsykosial tilnærming til ryggsmerter ikke er forbeholdt den erfarne eller spesialtrente fysioterapeut. Han understreker:

– Også en mer erfaren fysioterapeut kan kjenne seg usikker i slike samtaler. Hvorvidt en fysioterapeut er komfortabel med å stille de vanskelige spørsmålene, er også basert på personlighet og kompetanse, i tillegg til klinisk erfaring.

Depresjon er ifølge Kjær et eksempel på en lidelse som kan avdekkes uten at fysioterapeuten spør direkte. Han forklarer at depresjon og smerter er to lidelser som kan opptre sammen, til og med forsterke hverandre. Derfor er det viktig å få kartlagt hvorvidt pasienten også er deprimert.

– Det finnes gode spørreskjema for depresjon, forteller han.

Kjær mener også at slike verktøy kan være gode for å se hvor stor del av det kliniske bildet de ulike dimensjonene fyller. Slik kan man avdekke hvorvidt den nødvendige faglige kompetansen ligger utenfor fysioterapeutens, eller hvorvidt det fysioterapeutiske behandlingsrommet mangler de nødvendige rammene for å kunne bruke tiden som kreves til å nærme seg en kompleks klinisk problemstilling. Også her understreker Kjær viktigheten av å kjenne sine egne begrensninger.

– Hele det medisinske fagfelt er en del av et paradigmeskifte, hvor en helhetlig tilnærming er ansett som gullstandarden. Men kompetansen i de ulike dimensjonene ved en slik tilnærming varierer mellom helseprofesjoner. Dersom pasienten befinner seg primært i den psykososiale dimensjon i opplevelsen av sine ryggsmerter, og de kognitive og psykologiske mekanismer er uttalte i symptombildet, er det kanskje en psykolog eller psykiater, eller pasientens fastlege, som er mest aktuell som behandler.

Kjær mener også at rammene for å behandle med et likeverdig søkelys på alle tre dimensjoner kan være forskjellig innenfor ulike spesialfelt innen fysioterapi. Han utdyper:

– Det er forventet at alle fysioterapeuter, uavhengig av spesialkompetanse og refusjonsavtaler, skal arbeide ut fra en biopsykososial tilnærming. Noen fysioterapeuter har en hel time til rådighet til hver behandling, andre forventes kanskje å ha tre pasienter på samme tidsintervall. Begge fysioterapeuter har likevel mulighet til å undersøke en pasient med ryggsmerter ut fra en biopsykososial modell, ved hjelp av et spørreskjema som kan fange opp alle dimensjoner ved det kliniske bildet. Deretter kan fysioterapeuten vurdere sine egne rammer for behandling og behovet for å sende pasienten videre til en «mer langsom» behandlingsform hos en fysioterapeut med en annen spesialkompetanse, dersom tidsrammen til å selv gjøre det er begrenset.

En selvregulerende prosess

Kjær ønsker også å påpeke at ikke alle pasienter har et ønske eller et behov for å dykke ned i enhver dimensjon av ryggsmertene. På samme måte som det ikke er alle fysioterapeuter som er komfortable med å gå i dybden. Han har en teori om at dette ofte løser seg gjennom en selvregulerende prosess.

– Jeg tror fysioterapeut og pasient vil finne hverandre på bakgrunn av henholdsvis fysioterapeutens evner og kompetanse og pasientens forventninger, ønsker og behov. Noen pasienter er innstilt på en fysioterapeutisk behandling med fokus på de rent fysiske løsningene, som råd og tips, øvelser eller manuelle teknikker. Deres forventinger til fysioterapeuten vil da ikke innfris dersom samtalen og den helhetlige forståelsen tar for stor plass, forklarer han. Kjær forteller at dersom forventningene ikke innfris, kan opplevelsen fort bli negativ, og pasientene vil i verste fall oppgi behandling. Da finnes det kanskje en bedre «match» hos en annen fysioterapeut, hvor pasient og terapeut er mer «på nett».

Kjær legger til:

– På en annen side mener jeg jo at det er viktig å tilegne seg erfaring, og da skal man jo starte et sted. Hvis de som er usikre, kun får pasienter som ønsker en enkel tilgang, så vil fysioterapeuten heller aldri få den nødvendige erfaringen i det komplekse.

Hele mennesket i en mer elektronisk helsetjeneste

Under intervjuet har Kjær selv påpekt paradigmeskiftet fra en biomedisinsk til en biopsykososial vitenskapsteoretisk behandlingsmodell. Det får meg til å tenke på et annet paradigmeskifte som det har vært spesielt mye søkelys på den siste tiden, med et helsevesen preget av en verdensomspennende pandemi og fysisk avstand: omstillingen til en mer elektronisk helsetjeneste.

Jeg vet at Kjær har vært involvert i prosessen med å utvikle en selvhjelpsapp for pasienter med ryggsmerter. Jeg vil spørre hva han tror en smartere helsetjeneste betyr for ryggpasienten og hva han tenker omstillingen betyr for fysioterapeutens forutsetninger for å tilnærme seg «mennesket med ryggsmerter» ut fra et biopsykososialt ståsted. – Det er et godt spørsmål. Virkelig, sier han og ser litt matt ut. Og jeg tenker at det kanskje var et litt for stort spørsmål å stille, sånn på tampen av intervjuet.

– E-helse inkluderer så mange områder. Hvis vi tar for oss for eksempel bruken av elektroniske verktøy i behandling, tror jeg helt klart at det gjør noe med kommunikasjonen når den ene sitter og kikker ned i en skjerm, hevder Kjær.

– Samtidig ligger det enormt mange spennende muligheter i fremtiden for å utvikle behandlingsstøtte for ryggpasienter, ved bruk av utviklingen av avanserte og individuelt tilpassede apper. Denne utviklingen er i startfasen, sier han.

Men understreker:

– Den kliniske fornemmelsen for hvem som kunne ha nytte av det, gjennom å fange opp pasientens behov og preferanser, tror jeg er vesentlig for at det skal ha en nytte. Kjær legger ut om flere spennende forskningsprosjekter han kjenner til innenfor området. Etter en stund må han likevel innrømme:

– Jeg har ikke tenkt tankene om dette temaet helt ut. Jeg har store forventninger til at det kommer mye spennende forskning i tiden fremover. Utviklingen av en e-helsetjeneste er kun i startfasen. Men den forskningen, den kommer ikke til å komme fra meg, sier han og ler.

Og jeg kan godt forstå at Kjær ikke føler han har kapasitet til å stå i spissen for forskningen på dette «andre» paradigmeskiftet, og at den ballen, den kan noen andre få lov til å ta.