Manuellterapeut og psykomotoriker deler perspektiver på pasienter med vondt i ryggen

OSLO (Tidsskriftet Fysioterapeuten): Fysioterapeut og manuellterapeut Sverre Paus Vadem og hans kollega Ulrika Tiegs, som er psykomotorisk fysioterapeut, jobber sammen ved Bjørvika Fysioterapi og Kiropraktor, en tverrfaglig klinikk som ligger langs Schweigaardsgate, noen hundre meter unna Oslo S.

De gamle lokalene i Bjørvika er pusset opp og fremstår moderne med lyse vegger og fargerikt interiør. Selv om klokken har bikket 16, er klinikken fremdeles preget av liv og bevegelse.

I treningssalen instrueres det i utfall og knebøy, også en av fysioterapeutene er i sving. Etter en kort omvisning i lokalene har Vadem startet letingen etter et ledig kontor vi kan sitte på under intervjuet. Det viser seg å bli en utfordring. Fysioterapeutene her er vant til å jobbe sene ettermiddager. Korridorene er lange og trange, og kontorene små. Jeg ser på fotografen og på lasset med teknisk utstyr han har med seg. Han trenger lys og plass, sier han. Og letingen fortsetter.

Klokken går, og jeg har enda ikke sett noe til Tiegs, psykomotorikeren. Siden jeg har samme faglige bakgrunn, vet jeg at behandlingstimene som regel blir lange. Men Tiegs blir omsider ledig, og da inviterer hun oss inn til seg på sitt kontor.

– Jeg har nok tre-fire pasienter med langvarige ryggsmerter i løpet av en dag, om ikke flere, sier Vadem.

Tiegs har servert kaffe, og de to kollegene sitter på hennes behandlingsbenk.

To retninger

Vadem har ti års erfaring som behandler. Han utdannet seg til fysioterapeut i 2011. Senere tok han utdanning i kognitiv terapi, og øverst på CV-en står det manuellterapeut. Han forteller at han lenge har vært interessert i uspesifikke ryggsmerter som klinisk problemstilling.

– Men enhver pasient som kommer inn, uavhengig av problematikk, er selvfølgelig velkommen, understreker han.

Tiegs har valgt en annen retning. Etter først å ha blitt naprapat satte hun seg på nytt på skolebenken for å bli fysioterapeut. Hun tok kurs i psykososial medisin på Karolinska Institutt i Stockholm. Senere forsto hun at det var psykomotorisk fysioterapeut hun måtte bli. Tiegs har også tatt utdanning i kognitiv terapi. Mange av pasientene hennes har vondt i ryggen.

– Pasientene presenterer gjerne sine ryggsmerter under en annen fane, forteller hun.

– De kan for eksempel ha sammensatt smerteproblematikk med diagnoser som fibromyalgi eller migrene. Noen kommer med diagnosen helseangst og tror ryggsmertene kan være tegn på alvorlig sykdom.

Med MR-bildet i hånden

Når pasientene henvender seg til manuellterapeuten, har de ofte en forståelse av at smertene har en klar mekanisk årsak.

– De henvender seg ofte med MR-bildet i hånda, sier Vadem.

Og fortsetter:

– Det er ikke alltid det er så spesifikt og endimensjonalt som bildene gir inntrykk av, og som pasienten derfor har en forståelse av når de kommer til den første avtalen. I slike tilfeller er det ofte en litt lengre vei å gå, for å få pasienten «med på laget» og forstå at ryggsmertene kan ha en mer sammensatt forklaring. Men jeg tenker at jeg likevel må gå den veien, og at dette er en del av jobben min, forklarer Vadem.

Vadem ser på kollegaen sin, som nikker tankefullt.

– Sånn er det ikke med pasientene som kommer til meg. De vet som regel fra starten av at smertebildet er komplekst, og de er innstilt på at de kanskje ikke får en spesifikk forklaring. Det er ofte ganske åpenbart at det handler om noe annet, og at dette «annet» dominerer i pasientens opplevelse, forteller Tiegs.

Før hun understreker:

– Det betyr jo ikke at pasientene ikke skal undersøkes for mekaniske forklaringer på smertene, og at røde flagg ikke skal kartlegges, men de er nok mer innstilt på å snakke om andre aspekter ved smertene enn de som kommer til deg, kanskje? sier Tiegs og sender ballen over til Vadem.

– De har nok ofte noen andre forventninger, ja, når de kommer til meg, bekrefter han.

– Jeg får nok de mer komplekse problemstillingene, konkluderer Tiegs først, men blir fort usikker:

– Nei, altså, det trenger de jo ikke å være.

Hun tenker litt før hun fortsetter:

– Det er jo ikke bare pasientene med sammensatte diagnoser eller andre primærdiagnoser som er komplekse. De pasientene som kommer til deg, har kanskje en tilleggsproblematikk som er mer skjult. De kommer og sier: «Jeg har vondt i ryggen», men vi vet jo at det ofte er mer sammensatt enn det.

– En stor livsomveltning for pasienten

Vadem virker å være enig. Han mener ikke nødvendigvis at de mest komplekse sakene havner hos psykomotorikeren.

– Pasientene som kommer til meg, kan ofte fremstå som mindre kompliserte, men når man begynner å «grave» i problemet, blir bildet nesten alltid mer sammensatt. Det å få en inngang til de andre aspektene ved ryggsmertene, for å finne alternative forklaringer, uten å gå på kompromiss med den alliansen man ønsker å ha med pasienten, kan noen ganger være en utfordring, innrømmer Vadem.

Han tar oss med tilbake til en case han hadde for en tid siden, hvor pasienten henvendte seg til behandling med ryggsmerter som allerede hadde fått en spesifikk biomedisinsk forklaring hos en annen behandler.

– I dette tilfellet var det gitt en forklaring med bakgrunn i mekaniske forhold. Dette var snakk om en ung, ressurssterk pasient som hadde blitt fortalt, og som selv trodde, at smertene utelukkende skyldtes en skoliose i ryggen. Men så «enkel» var problemstillingen ikke, forteller Vadem.

Og fortsetter:

– For det første fantes det ikke noen reell skoliose i pasientens rygg. Det var heller andre betydningsfulle, ikke-mekaniske mekanismer i spill. Ryggsmertene innebar en stor livsomveltning for pasienten, og det kom etter hvert frem at hun var redd for at ryggsmertene skulle føre til at hun ikke kunne jobbe mer. Hun bekymret seg mye for dette. Likevel var hun ikke innstilt på å utforske dette aspektet i relasjon til smertene. Hennes allianse med meg var avhengig av at jeg først møtte henne der hun selv var, i det biomedisinske.

– Mange pasienter med ryggsmerter har også angst

Samtalen går lett mellom de to kollegaene, og refleksjonene sitter løst. De beveger seg raskt inn i et vitenskapsteoretisk landskap.

– Det vi egentlig snakker om, er vel hvordan vi som representanter for to ulike fysioterapeutiske fagfelt, fra starten av et pasientforløp, er i ulik posisjon til å bruke en biopsykososial tilnærming. Om vi skal være litt formelle i det, ler Tiegs.

Vadem forteller at han kan oppleve at pasientene står fast i en biomedisinsk forklaring, og at det krever tid å få tilgang til å snakke om følelsesaspektet. Han understreker at det likevel er viktig å se pasienten og utføre en grundig undersøkelse for å eventuelt utelukke biomedisinske årsaker til smerter.

Tiegs på sin side forklarer at hun ofte kan starte med pasientens uro, og med den gjensidige påvirkningen som oppstår mellom frykt og smerte.

– Et perspektiv er kanskje viktigere enn noen andre: det eksistensielle, sier Tiegs.

Hun forklarer:

– Mange pasienter med ryggsmerter har også angst. Angsten representerer de ubehagelige sannhetene vi alle lever med, om oss selv og om verden. Vi skal alle dø, oppleve svik og ensomhet. Det eksistensielle perspektivet blir en filosofisk utforsking av det å være til. Og en kilde til hvordan man mestrer livet, også sine ryggsmerter.

Begge mener de at de jobber ut fra en biopsykososial modell.

– Inngangen er bare forskjellig. Hva vi gjør og hvilke verktøy vi bruker, trenger ikke være det, forklarer Tiegs.

Behandler langsomt og jobber minst en time med hver pasient

Jeg spør Tiegs om hun mener at hun likevel har en lettere inngang til å arbeide helhetlig, sammenlignet med kollegaen sin, fordi det sammensatte er mer åpenbart, som hun sier.

– Tja, vurdering av pust for eksempel som vi psykomotorikere har mye fokus på, gir anledning til å snakke om anspenthet, stress og hvordan man har det. Det kan gi en inngang til å se på sammenhenger mellom smerter og følelser, sier hun og fortsetter:

– Vi har nok ulike forutsetninger for kommunikasjon. Jeg behandler langsomt og jobber minst en time med hver pasient.

Vadem har langt flere pasienter på en dag, sammenlignet med sin kollega. Jeg blir nysgjerrig på hvordan han løser slike caser, hvor hans kliniske fornemmelse sier at det ligger mer bak smertene, men hvor han opplever at tiden er begrenset, og at han ikke kommer i posisjon til å gå inn i det.

Vadem forklarer ved å ta oss med tilbake til den unge skoliosepasienten.

– I denne spesifikke casen hadde jeg fått informasjon om at pasienten var stresset, fra svarene hennes på et spørreskjema jeg alltid bruker til denne pasientgruppen. Først møtte jeg henne likevel, på hennes egen forståelse av smertene, som relatert til vevsspesifikke forhold i ryggen. Etter at pasienten var grundig undersøkt, tok jeg opp disse svarene og spurte henne: «Er du redd for å ikke komme tilbake til jobb?». Det var et område hun hadde skåret høyt på. Jeg sa noe sånn som: «Det kan ikke være lett for deg å ha så mye vondt». Dette førte til at pasienten åpnet seg og fortalte mer om hvordan hun egentlig hadde det. Spørsmålene mine var jo basert på reelle svar hun hadde gitt i skjemaet og dermed ikke noe jeg bare antok. Plutselig hadde jeg fått en inngang til å snakke om de tema som pasienten tidligere ikke hadde vært åpen for, uten at pasienten mistet tillitt til at jeg tok henne seriøst.

Tiegs lytter med interesse til historien. Det er tydelig at hun synes den er fin.

– Det er lett å tro at manuellterapeuten ikke bruker nok tid med pasienten, sier Tiegs.

Og fortsetter:

– Den spesifikke undersøkelsesrutinen, hvor man ser etter det konkrete biomedisinske, tar kanskje ikke så lang tid å utføre, men den gir nok likevel pasienten følelsen av å bli tatt på alvor.

Vadem er enig og smiler av støtten fra kollegaen.

– Ja, jeg tror den gir et godt grunnlag for å skape en relasjon med pasienten. Og så kommer vi kanskje i posisjon til å nærme oss de andre aspektene ved smerten senere. Jeg tror ikke jeg hadde kommet gjennom til den unge pasienten om jeg ikke hadde utført en god klinisk undersøkelse og «sett» henne.

Tiegs er enig i at en god klinisk undersøkelse er viktig som en del av en biopsykososial tilnærming.

– Det er kanskje bare ikke funnene herfra jeg først tar tak i når vi kommer til behandlingen. Hvis det er en langvarig problematikk, er det kanskje noen fastlåste mekanismer og spenningsforhold som først blir fokus i en psykomotorisk tilnærming, sier Tiegs.

Vanskelige spørsmål

Tiegs sier at hun også tidvis har pasienter hvor det mer sammensatte og intrikate ikke er like «åpent». Da handler det gjerne om mer tabubelagte problemer, som krever vanskelige spørsmål.

– Jeg hadde en gang en pasient som var tydelig undervektig, men spiseforstyrrelser var ikke nevnt. Det ble viktig å velge sine ord med omhu.

Begge mener de at sammensatte problemstillinger noen ganger kan by på utfordringer, når de vanskelige spørsmålene skal stilles.

– Jeg lærer mye gjennom å prøve og feile, innrømmer Vadem.

Og fortsetter:

– Vi er alle forskjellige i hvordan vi nærmer oss det som pasienten ikke deler åpent med oss, og som kan være vanskelig for pasienten. Jeg har nok ikke vært redd for å stille vanskelige spørsmål, men jeg tror det er en øvingssak.

Tiegs mener også at det kan være utfordrende å formulere seg riktig i slike situasjoner.

– Jeg tror vi to er litt forskjellige i vår tilgang, på bakgrunn av hvordan vi er som personer, sier hun og ser på kollegaen sin.

– Du er nok mer direkte, mens jeg lirker meg mer forsiktig frem. Jeg kommer kanskje noen ganger aldri frem, ler hun.

Hun får støtte av Vadem.

– Ja, jeg tror noen pasienter foretrekker at fysioterapeuten er direkte, mens andre igjen ikke vil synes noe om det.

Detektivarbeidet

Er de virkelig så klinisk utfordrende, disse ryggsmertene?

Jeg er nysgjerrig. Jeg har introdusert tema for intervjuet, langvarige ryggsmerter som en «klinisk utfordring», og jeg spør de to: Er de enige i fremstillingen?

– Ja, dette kan være vanskelige tilfeller, sier Vadem.

– Men det er detektivarbeidet som også gjør dette faget spennende. Jeg tror du må være oppriktig nysgjerrig på mennesket som sitter foran deg, og hvilken betydning ryggsmertene har for pasientens liv. Så tror jeg ikke det finnes én fasit for behandling, men heller mange riktige tilganger.

Vadem understreker også at «uspesifikke» smerter ikke innebærer at pasienten ikke kan få noen forklaring. Og han mener det er viktig å ha en konkret plan.

Tiegs synes også det kan være spennende, men opplever at det er vanskelig om samfunnet forventer en «quick fix» for denne pasientgruppen.

– Det har vært noen diskusjoner med fokus på samfunnsnytten, hvor langvarig behandling problematiseres. Men om man skal gå inn i ulike aspekter ved en sammensatt problemstilling, så vil forløpet også gjenspeile det.

Begge er enige om at selv om ulike fagfelt bruker forskjellige tilganger, har alle fysioterapeuter et felles utgangspunkt.

– Vi må huske å stå sammen for pasientens beste, sier Vadem.

Tid til refleksjon

De to terapeutene har tidligere gått i kognitiv terapi-utdannelse sammen og forteller at de opplevde å ha mange av de samme tankene under klinisk resonering. Og det er tydelig at de har savnet å reflektere sammen, for selv etter en lang arbeidsdag, i et lite overfylt behandlingsrom, litt keitet plassert på en behandlingsbenk, har de med største engasjement og iver, med interesse, faglig stolthet og selvinnsikt, pratet, lyttet og reflektert over hvorfor de tenker og gjør som de gjør, også lenge etter at lydopptakeren er skrudd av.

Jeg får inntrykk av at disse refleksjonene som nå kommer til overflaten her på Tiegs kontor, på en eller annen måte har vært tiltrengt. Jeg tror refleksjonen gir dem noe. Og at slike samtaler er verdifulle for alle fysioterapeuter, ikke bare disse to.

Selv om saken primært handler om ryggpasienten som kompleks klinisk problemstilling og klinikerens vitenskapsteoretiske ståsted i undersøkelse og behandling, innser jeg at den også handler om hvor fint det er når fysioterapeuter snakker sammen. På tvers av fagområder og arbeidsfelt. I en travel hverdag. At man finner tid, likevel.

Les også: Danske Per har undervist og forsket på ryggsmerter i 40 år. Dette har han funnet ut