Rehabilitering etter atroskopi av rift i acetabulær labrum

Sammendrag
De siste årene er artroskopi av hofteleddet blitt en vanligere teknikk såvel i diagnostikk som i behandlingen av hoftesmerter. En hyppig årsak til hofte- og lyskesmerter er rift i acetabulære labrum. Pasienter med slike rifter klager på smerter i lyskeregionen og smerter med klikkelyder i hoften uten forutgående smertehistorie. Når en pasient har tegn og symptomer på hoftesmerter med varighet over fire uker i forbindelse med funn som indikerer labrumrift på MRI (magnetiske resonansbilder), kan vedkommende betraktes som en god kandidat for artroskopi av hofteleddet. Det er lite dokumentasjon for rehabiliteringsprosedyrer etter artroskopisk behandling av acetabulære labrum. Formålet med denne kliniske kommentaren er å foreslå to rehabiliteringsprotokoller, en etter vevsfjerning og en etter reparasjon av acetabulære labrum.

Abstract
Rehabilitation after arthroscopy of an acetabuler labral tear
Over the past few years, arthroscopy of the hip joint is becoming more common as a technique in both the diagnosis and treatment of hip pain. A frequent cause of hip and groin pain is a tear of the acetabular labrum. Patients with labral tears complain of pain in the groin region and pain with clicking in the hip without a history of pain prior to the original onset. Once a patient presents with signs and symptoms of hip pain that are greater than four weeks in conjunction with indicative findings of a labral tear by way of MRI, he or she may be considered a good candidate for arthroscopy of the hip joint. Little evidence exists in the current literature on rehabilitative procedures performed after arthroscopy of the acetabular labrum. The purpose of this clinical commentary is to suggest a rehabilitation protocol after acetebular labral debridement or repair.

We thank The North American Journal of Sports Physical Therapy (NAJSPT) for permission to reprint a translated version of their original article: Garrison JC, Osler MT, Singleton SB. Rehabilitation after arthroscopy of an acetabular labral tear. NAJSPT; 2007; 2(4): 241-50. The NAJSP is located at www.najspt.org

Innledning
Artroskopi av hofteleddet er blitt en vanlig teknikk de siste årene, brukt såvel i diagnostikk som i behandling av hoftesmerter (1-7). En av de hyppigste diagnosene for smerter i hofte og lyske er rift i acetabulær labrum. Den vanligste årsaken til mekaniske hoftesymptomer hos pasienter er rift i labrum- (8,9) og kan ha sammenheng med intra-artikulært klikkende hoftesyndrom i opptil 80 % av tilfellene (7). Hos 59 pasienter som fikk hofteartroskopi hadde 59 % rift i acetabulær labrum (8). På samme måte eksisterer det en signifikant korrelasjon (sammenheng) mellom rift og klager på klikking og svikt. I en idrettspopulasjon ble det blant atten pasienter som klaget på smerter i lyskeregionen funnet fire (22 %) med rift i acetabulær labrum (10). Alle pasientene med rift rapporterte smerter med klikking i hoften, men hadde ingen forutgående smertehistorie. I tillegg hadde alle av de 45 profesjonelle idrettsutøverne med femoroacetabulær inneklemming også acetabulære rifter (4). Tilstede-værelsen av labrumrift i hoften er også høy i den generelle befolkningen. Av 100 pasienter (middelverdi 39 og standardavvik 13 år gamle) med mekaniske symptomer på smerter, klikking og låsing i hoften, hadde 66 % rift i labrum (9).

Skademekanismen bak en rift i acetabulær labrum omfatter ofte gjentatte vridende, skjærende og dreiende bevegelser, i tillegg til gjentatt fleksjon av hoften (11). Historien til mekanismen bak skaden er likevel ikke alltid åpenbar for pasienten. Isteden vil pasientene framføre hentydende klager om lyskesmerter og mekaniske symptomer på klikking, låsing og svikt (9-12). Ytterligere årsaker til rift i acetabulær labrum kan omfatte femero-acetabulær inneklemming, kapselslakkhet eller hypermobilitet i leddet, hoftedysplasi og ledd-degenerasjon (1). Mekanismen bak femoral-acetabulær inneklemming er at fremre øvre del av acetabulær labrum klemmes inn mot kanten på hofteskåla og fremre lårbenhals (1,6). Denne typen mekanisme beskrives enten som kam (engelsk Cam) eller tang (Pincher) (13). Ved en kam-skade blir en abnormal (en ikke-rund) caput femoris klemt opp mot hofteskåla i bevegelser som for eksempel tvunget eller overdreven fleksjon. Femoral-acetabulær tang-skade er på sin side resultatet av et irregulært framspring av hofteskål-kanten som kommer i unormal kontakt med caput femoris under bevegelse (13).

Ved undersøkelse vil de kliniske karakteristikka variere hos de med rift i acetabulær labrum. Hos 66 pasienter med labrumrift bekreftet ved artroskopi som ble undersøkt på en tilbakeskuende måte, hadde 61 % hentydning til begynnende symptomer, mens 86 % rapporterte at symptomene var fra moderate til alvorlige. Det vanligste symptomstedet var likeledes i lysken, med enten stikkende eller svak smerte som var aktivitetsrelatert og omfattet smertefull mekanisk låsing (11).

Diagnose
Fordi smerter i hoften kan komme fra en mengde ulike kilder, kan identifisering av rift i labrum være utfordrende og ofte bli feildiagnostisert. Bruk av vanlig røntgen er sjeldent tilstrekkelig for å identifisere labrumrift. Strukturelle avvik i hoften slik som retrovertert hofteskål (bakovervridd) eller coxa valga er imidlertid blitt funnet hos en høy andel (87 %) av pasientene med rift i labrum (14). Når disse avvikene blir nærmere undersøkt, kan det være mulig å oppdage rift tidligere.

Rift i acetabulær labrum blir sikrest diagnostisert med artroskopi. Med utviklingen av muskelskjelettbilder er det imidlertid blitt lettere å gi riktig diagnose av slike rifter. MRI (Magnetic Resonance Imaging) (15) og MRA (MR Artrografic) blir jevnlig brukt til å evaluere og diagnostisere patologi i acetabulær labrum (9,16,17). Det er blitt vist at MRI påviser nøyaktig tilstedeværelsen av skader i både acetabulær labrum og hofteleddbrusk (15). Ved bruk av MRI ble patologi i labrum identifisert riktig i henholdsvis 94 % og 95 % av tilfellene av to radiologer. På samme måte eksisterer det en høy grad av samsvar mellom MRI og artroskopi i identifiseringen av brusk-patologi. MRA kan gi mer informasjon enn MRI ved å tillate et in vivo-bilde av hofteleddet som ellers ofte kan være vanskelig å se på grunn av leddets dybde (9). Det er påvist en signifikant korrelasjon mellom graden av brusktap og graden av rift i labrum, og dette får forfatterne over til å foreslå at MRA kan indikeres dersom tilstedeværelsen av beinmargsødem oppdages ved rutinemessig MRI.

Kirurgisk inngrep
Når en pasient oppviser tegn og symptomer på hofte-smerter med lengre varighet enn fire uker i forbindelse med funn som indikerer rift i acetabulær labrum på MRI eller MRA, kan vedkommende betraktes som en god kandidat for hofteleddsartroskopi (14). Artroskopiteknikker for behandling av patologi i acetabulær labrum blir stadig mer rutinemessig både hos voksne (1,7,29,30), ungdommer og barn (20). I tilfelle lesjon i acetabulær labrum kan kirurgisk inngrep omfatte vevsfjerning eller reparasjon. Vær imidlertid oppmerksom på at forhold slik som acetabulær dysplasi, femero-acetabulær inneklemming, degenerative forhold i leddet, brudd, artro-fibrose eller manglende pasientoppfølging av rehabiliterings-programmet kan utelukke kirurgisk inngrep.

Både vevsfjerning og reparasjon av riften i acetabulær labrum kan utføres enten i rygg- eller sideleie. I ryggleie brukes et standard bruddbord sammen med en overdimensjonert perineal post for å applisere traksjon. Hoften det gjelder blir plassert i lett ekstensjon og adduksjon for at kirurgen skal kunne komme til leddet. Det passes på å minimalisere trykket i mellomkjøttområdet og omhyg-gelig å overvåke varigheten av traksjonen. Dette for å unngå neurologiske komplikasjoner. Prosedyren utføres under fluoroskopisk veiledning. Etter at en passende separasjon er oppnådd, føres en 14- eller 16-kaliber spinalnål inn i leddet for å bryte vakuum-forseglingen og tillate ytterligere distraksjon. Det blir vanligvis brukt tre portaler, den anterolaterale (som opprettes først), den anteriore og den distal-laterale hjelpende eller paratrochantære portalen.

Etter fullstendig evaluering av leddet, medregnet leddbruskoverflatene på hofteskåla og caput femoris, leddbånds-rift og vurdering av den bakre for-dypningen, kan eventuelle avvik i acetabulær labrum undersøkes. Labrumrifter forekommer mest i fremre øvre del av hofteskåla. Akutte, longitudinale og perifere rifter er lettest å reparere. For reparasjon av en løsnet labrumring blir kantene av riften avtegnet og sammenføyningsankre plassert på toppen av hofteskål-kanten i løsningsområdet (1). Har derimot riften i labrum en sikker ytre kant og fremdeles er festet til hofteskåla, kan en sammenføyning i midten av riften brukes til å sikre vevet. Radielle kløyvninger, nedslitt eller degenerert labrumsvev, eller bruskrings-vev som ikke synes levedyktig, bør fjernes. Ikke uvanlig kan brusklesjoner sees i nærheten av labrumpatologien som også kan kreve enten vevfjerning, vanlig mikrobrudd eller andre bruskhelingsteknikker (4,21).

Det naturlige forløpet for ubehandlet labrumrift er ukjent. Nylig har noen forfattere (9,21,22) forsøkt å korrelere labrumsrifter med utviklingen av coxartrose. Selv om denne korrelasjonen forblir uklar, antyder visse observasjoner at labrumlesjoner kan være en bidragende faktor i utviklingen og framvekst av coxartrose (21). Selv om vevsfjerning kan være vellykket med tanke på smerte-lette, kan kirurgien potensielt føre til belastnings-endring i leddet og bruskendringer (23). I tillegg kan endringer i strukturen av acetabulær labrum eller overrivning av labrum-bein-forbindelsen føre til tap av væskefilmlaget som er under trykk inne i leddet samt gi ujevn kraftfordeling over leddbruskoverflatene på hofteskåla og caput femoris (24).

Rehabilitering
Det eksisterer lite dokumentasjon som støtter bestemte rehabiliteringsprosedyrer utført etter artroskopi av acetabulær labrum. Siden nye kirurgiske prosedyrer stadig utvikles, er det likeledes ansvaret til fysio-terapeuten å holde seg oppdatert med de siste teknikkene, i tillegg til å opprette og opprettholde god kommunikasjon med den ortopediske kirurgen.

Kirurgiske teknikker og resultater er rapportert i litteraturen med liten eller ingen oppmerksomhet på rehabilitering etter operasjon (25-27). For tiden er den beste dokumentasjonen for rehabilitering etter operasjon basert på erfaringer fra kirurger og fysioterapeuter. Ved reparasjon av acetabulær labrum, bør plasseringen og størrelsen av riften legges merke til (28). De fleste av disse riftene er plassert i fremre eller fremre øvre del av acetabulær labrum (9,29) og derfor bør bevegelser som stresser dette området unngås. Kommunikasjon med kirurgen om plasseringen av riften og den kirurgiske teknikken som brukes er imidlertid avgjørende for behandlende fysioterapeut.

Rehabiliteringsprotokoller som følger etter fjerning av dødt/sykt labrumvev (tabell 1) eller labrumreparasjon (tabell 2) kan deles i fire faser. Framdriften ved begge prosedyrer likner hverandre med unntak av forskjeller som bemerkes i protokollen. Ved for tøff trening, særlig styrke, kan framdriften i tilhelningen av acetabulær labrum forsinkes med noen uker, alt avhengig av basalfarten på vevstilhelningen. Tidsskalaen for hver fase er basert på kliniske funn og presentasjoner av aktive, ellers friske individer. Dersom den kliniske presentasjonen møter de objektive testene, kan en idrettsutøver gå raskere gjennom fasene, alltid med tanke på grunnleggende vevstilhelningsfysiologi.

Fase I – startøvelser (uke 1–4)
Hovedmålene umiddelbart etter både vevsfjerning og reparasjon av acetabulær labrum er å minimalisere smerter og inflammasjon, beskytte kirurgisk reparert vev og initiere tidlige mosjonsøvelser. For pasienter etter opprensking eller vevsfjerning av labrumvev anbefales typisk 50 % vektbæring i 7 til 10 dager med framgang til full vektbæring etter toleranse (tabell 1). For rehabilitering etter reparasjon av acetabulær labrum omfatter vektbæringsrestriksjonene først vektbæring på tåspissene i 3 uker, men kan vare opptil 6 uker avhengig av framgangen i tilhelning og smertenivået hos pasienten. Dersom kirurgien innbefatter ytterligere hofteprosedyrer slik som mikrobrudd, kan vektbæringsrestriksjonene øke med seks uker til. Fokus for denne artikkelen vil imidlertid være på rehabilitering etter vevsfjerning og etter reparasjon av acetabulær labrum.

Det er viktig, uansett type inngrep, å opprettholde et symmetrisk gangelag for å forhindre ledsagende økt stress gjennom hele underekstremiteten og ryggraden. Får en ikke til det normale gang-laget, kan det utvikle seg en muskulær ubalanse av stramme hoftefleksorer og ryggstrekkere som inhiberer sete- og bukmusklene (nedre kryss-syndrom) (30). Mulige følger omfatter økt vekt-bæring gjennom fossa acetabulum ved normalbelastning som gir økt stress på labrumvev sekundært til stramhet i hoftens fleksorer (31). Fortsatt krykkebruk kan da være nødvendig som forebyggende tiltak. Pasienten må også instrueres til å kontrollere hoften i alle tre bevegelsesplan. Redusert truncuskjerne- og hoftestyrke gir endringer i innretningen av underekstremitetene under funksjonsaktiviteter (32-34). Det er også vist at styrken i hofteabduktorenene predikerer frontalplanbevegelse i kneet, mens svake hofteekstensorer kan føre til overbruk av quadri-ceps og økt kompresjons- og skjærstress i kneet (32). Det er påvist sammenheng mellom svakhet i hofte- og kjernemuskler (dype lokale trunkusmuskler) og skader i nedre ekstremiteter (35). Når vi ser samlet på disse studiene (32,34-36), antydes det at rehabilitering av hoften bør omfatte komponenter av hofte- og kjerne-styrking i hver fase.

Vannterapi er et utmerket hjelpemiddel, om tilgjengelig når de kirurgiske hudsnittene er godt leget. Bevegelser i vann åpner for forbedringer av gangelaget ved å tillate passende belastning på leddet samtidig som unødvendig belastning på det tilhelende vevet minimaliseres (19,28). Lett jogging i vannet ved bruk av et flytehjelpemiddel kan begynne så tidlig som 2-3 uker etter operasjon dersom smertene tillater det. Forsiktighetsregler for bevegelsesutslag (ROM) kan variere, men omfatter vanligvis begrenset fleksjon ut over 90º i 10 dager for å unngå uønsket grad av sammenpressing av fremre labrum. Ved behandling av reparasjon av labrum vil pasienten i tillegg til bøyning til 90º være begrenset til 25º abduksjon og 10º ekstensjon ifra 10 dager til 2 uker. Det må legges vekt på manuell terapi for smertereduksjon og forbedringer i leddmobilitet og propriosepsjon (31). En bør vurdere forsiktig hofteleddmobilisering, kontraksjons-relaksasjonstøyning (K-R-tøyning) for innad- og utadrotasjon, traksjon i hvilestilling og en bør påse normal lumbosakralmobilitet. Særlig vekt må legges på posterolateralt bløtvev og lumbosakralcolumna, dette siden begge områder kan bidra til smerter, samt at unødvendig hypomobilitet vil kunne begrense framgangen i framtidige faser.

Fysiske virkemidler for smertekontroll er også viktige. For eksempel kan øyeblikkelig post-operativ transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) brukes i oppvåkningsrommet (basert på forfatternes kliniske erfaring).

Kryoterapi og riktig smerte-håndtering gjennom medisinering er også viktig. Forsiktig strekking av hoftemuskelgrupper, som inkluderer piriformis, psoas, quadriceps og hamstrings bør i starten begrense seg til passive bevegelser som respekterer pasientens smertegrense. Risikoen for vevskade må tas hensyn til (37), og pasienten bør gi muntlig tilbakemelding til terapeuten etter mobilisering og ROM-øvelser. Å ligge på magen i 1 til 2 timer daglig og å utføre passive ROM-øvelser med vekt på innadrotasjon, er fordelaktig med tanke på å unngå adheranser (19). Begynn med ergometersykling uten motstand, med en gradvis økning av motstanden de 4 første ukene. Setehøyden må begrense hoftefleksjonen til under 90º.

Styrking i fase I består til å begynne med av iso-metriske kontraksjoner for add-, abd- og extensjonsmusklene, samt de dype lokale magemusklene (kjernen), men progredieres til å innbefatte rette beinløft i abd-, add- og extensjon (figur 1). For å hindre irritasjon av psoas (19), skal det i starten ikke utføres hoftefleksjon liggende på rygg med strakt bein. Hoftefleksjon i sittende stilling med kort vektarm kan derimot være et alternativ. Etter vevsfjerning av acetabulær labrum kan aktiviteter i lukket kjede som bein-press eller skyving av en rullende slede startes med begrenset motstand og ROM. Denne typen øvelser tillater vektbæring gjennom de nedre ekstremitetsleddene med avpasset vevsbelastning (38).

Kriterier for å gå fra fase I til fase II omfatter ROM større enn eller lik 75 % av den siden som ikke er involvert (28) og evnen til å utføre sideliggende rett beinløft (figur 1) ved bruk av den midtre setemuskelen. Øvelsen skal utføres uten kompensasjon fra tensor fascia lata og quadratus lumborum.

Fase II – mellomøvelser (uke 5–7)
Hovedfokus for andre fase er å fortsette framgangen i ROM og bløtdelsbevegelighet, under begynnende over-gang til styrketrening. Manuell terapi bør fortsette med at mobiliseringen blir mer aggressiv, ettersom det passer. Var kapselslakkhet en mulig bidragende faktor til utviklingen av labrumpatologien, bør man oppnå normal mobilitet (men ikke hypermobilitet). Pasienten bør forsette med tøyningssøvelser som omfatter piriformis, adduktorgruppen og psoas/rectus femoris. Knelende tøyning av hoftefleksorene (figur 2) kan være spesielt fordelaktig for psoas og rectus femoris så snart det tolereres i denne fasen av rehabiliteringen. Passive ROM-øvelser bør bli mer aggressive for utad- og innadrotasjon, men bare ved behov.

Styrking av hofte- og kjernemuskulaturen fortsetter med forsikring om at pasienten kan skille bekkenbevegelser fra hoftebevegelser og unngå kompenserende aktivitet i ytre trunkusmuskler. Styrkemålet er å bygge en utholdenhetsbasis før en går videre til mer avanserte øvelser. Pasienter kan begynne å legge til gradvis motstand på ergometersykkelen og bruke ellipsemaskinen, i den grad de tåler det. Dette for kardiovaskulær utholdenhet. Andre eksempler på fase II-øvelser omfatter sittende innad- (figur 3) og utadrotasjon mot motstand, 1/3-ROM knebøy som går videre til vegg-glidende knebøy med abduksjonsmotstandsbånd (figur 4), sidesteg med abduksjonsmotstandsbånd og kjernestyrking slik som å slå bro på to bein som går videre til å slå bro på ett bein (figur 5). Pasientene kan begynne igjen med ikke-konkurrerende fristil-svømming i uke 5, etter-
som symptomene tillater det. Kriterier for å gå over til fase III er normalt gangelag uten Trendelenburg-tegn. I tillegg bør pasienten ha symmetriske passive ROM-mål med minimale smertebeklagelser.

Fase III – avanserte øvelser (uke 8–12)
Hovedmålene for fase III er at pasienten skal få symmetrisk (sidelik) ROM og kunne starte med integrert funksjonslik styrketrening. Manuell terapi bør utføres etter behov. Egentøyning- og passive ROM-tiltak bør være litt mer aggressive enn i fase II dersom det fortsatt er begrensninger. Dersom fulle ROM ikke er nådd ved uke 10, bør en iverksette mer intens tøyning i ytterstillinger hvor da moderat smerte aksepteres under tøyningen.

Styrkeøvelser bør nå omfatte flerplansbevegelser som tar i bruk flere muskelgrupper. Det bør utføres aktiviteter på ett bein som utfordrer propriosepsjonen og styrker hoftemusklene i en funksjonell stilling. Eksempler på fase III-øvelser omfatter stående utadrotasjon med -motstand (figur 6), utfall i gående, utfall med trunkus-rotasjon, plyometrisk hopping i vannet, gange med motstand fra sportsbånd både framover/bakover/sidelengs og et gradvis mer utfordrende kjerne-styrkings-program på ustabilt underlag som ball. Kjernestyrking (stabilitetstrening, red.) er en viktig del i vellykket rehabilitering av idrettsutøvere med hoftepatologi. Ettersom framgangen nærmer seg løpe- og hurtighets-drill i de siste stegene av fasen, bør utøverne stadig minnes på hvor viktig det er med støtabsorpsjon og eksentrisk kontroll ved funksjonstrening. Kriterier for å gå over til fase IV er symmetrisk ROM og spesielt symmetrisk fleksibilitet av psoas og piriformis. Det bør ikke observeres Trendelenburg-tegn ved funksjonsstyrkingsaktivitetene på dette høyere nivået.

Fase IV – tilbake til idretten (uke 12+)
Hovedmålet med denne fasen er å komme trygt og effektivt tilbake til konkurranse eller tidligere aktivitetsnivå. Manuell terapi, dynamiske bevegelser i fulle bevegelsesbaner og tøyningsøvelser i ytterstilling kan fortsettes etter behandlende fysioterapeuts vurdering. Terapeuten bør iaktta grundig og revurdere hyppig behandlingene av disse områdene. Dette for å hindre tap av mobilitet og fleksibilitet ettersom aktivitetsnivået øker. Når pasienter kan oppvise god muskulær utholdenhet, god eksentrisk kontroll og evne til å generere kraft, kan de gå videre med løping. Rett-fram-aktiviteter kan gradvis gå over til sideveis hurtighet. Det anbefales å gjøre en tilbake-til-spill vurdering ved hjelp av sportsbåndstesten (utviklet av Steadman Hawkins Clinic og Howard Head Sports Medicine). Pasientene bør bestå den før det gis klarsignal til konkurransedeltakelse. I testen må utøveren utføre en rekke dynamiske funksjons-aktiviteter med motstand fra et sportsbånd. For eksempel ettbeins nedhuking og oppreising i 3 minutter, sidehopping i 80 sekunder og fram-/tilbakejogging i 2 minutter hver. Prestasjonen blir gradert etter grad av koordinasjon og styring av nedre ekstremitet under flerplansbevegelser som simulerer idrettsaktivitetene.

Post-operative protokoller etter vevsfjerning og reparasjon av acetabulær labrum vil fortsette å utvikles i takt med at disse prosedyrene blir mer vanlige. Nåværende protokoller er basert på basalviten og klinisk erfaring. Framtidige studier bør derimot omfatte relevante, systematiske, pålitelige og derav gyldige resultatmålinger. Dette for å bestemme den mest passende framgangsmåten etter operasjon.

Litteratur
1. Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, Philippon MJ. Arthroscopic labral repair in the hip: Surgical technique and review of the literature. Arthroscopy. 2005;21:1496-1504.
2. McCarthy J, Noble P, Aluisio FV, et al. Anatomy, pathologic features, and treatment of acetabular labral tears. Clin Orthop Relat Res. 2003;406:38-47.
3. Murphy KP, Ross AE, Javernick MA, Lehman RA, Jr. Repair of the adult acetabular labrum. Arthroscopy. 2006; 22:561-563.
4. Philippon M, Schenker M, Briggs K, Kuppersmith D. Femoroacetabular impingement in 45 professional athletes: Associated pathologies and return to sport following arthroscopic decompression. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:908-914.
5. Philippon MJ, Arnoczky SP, Torrie A. Arthroscopic repair of the acetabular labrum: A histologic assessment of healing in an ovine model. Arthroscopy. 2007;23:376-380.
6. Philippon MJ, Schenker ML. Arthroscopy for the treatment of femoroacetabular impingement in the athlete. Clin Sports Med. 2006;25:299-308.
7. Yamamoto Y, Hamada Y, Ide T, Usui I. Arthroscopic surgery to treat intra-articular type snapping hip. Arthroscopy. 2005;21:1120-1125.
8. McCarthy JC, Busconi B. The role of hip arthroscopy in the diagnosis and treatment of hip disease. Can J Surg. 1995;38 Suppl 1:S13-17.
9. Neumann G, Mendicuti AD, Zou KH, et al. Prevalence of labral tears and cartilage loss in patients with mechanical symptoms of the hip: Evaluation using MR arthrography. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15:909-917.
10. Narvani AA, Tsiridis E, Kendall S, et al. A preliminary report on prevalence of acetabular labrum tears in sports patients with groin pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:403-408.
11. Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, et al. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1448-1457.
12. Guevara CJ, Pietrobon R, Carothers JT, et al. Comprehensive morphologic evaluation of the hip in patients with symptomatic labral tear. Clin Orthop Relat Res. 2006;453:277-285.
13. Lavigne M, Parvizi J, Beck M, et al. Anterior femoroacetabular impingement: Part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res. 2004:61-66.
14. Wenger DE, Kendell KR, Miner MR, Trousdale RT. Acetabular labral tears rarely occur in the absence of bony abnormalities. Clin Orthop Relat Res. 2004; 426:145-150.
15. Mintz DN, Hooper T, Connell D, et al. Magnetic resonance imaging of the hip: Detection of labral and chondral abnormalities using noncontrast imaging. Arthroscopy. 2005;21:385-393.
16. Blankenbaker DG, De Smet AA, Keene JS, Fine JP. Classification and localization of acetabular labral tears. Skeletal Radiol. May 2007;36:391-397.
17. Petersilge CA, Haque MA, Petersilge WJ, et al. Acetabular labral tears: Evaluation with MR arthrography. Radiology. 1996;200:231-235.
18. Atlihan D, Jones DC, Guanche CA. Arthroscopic treatment of a symptomatic hip plica. Clin Orthop Relat Res. 2003:174-177.
19. Enseki KR, Martin RL, Draovitch P, et al. The hip joint: Arthroscopic procedures and postoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:516-525.
20. Kocher MS, Kim YJ, Millis MB, et al. Hip arthroscopy in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 2005;25:680-686.
21. McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, et al. The Otto E. Aufranc Award: The role of labral lesions to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop Relat Res. 2001;393:25-37.
22. Girard J, Springer K, Bocquet D, et al. Influence of labral tears on the outcome of acetabular augmentation procedures in adult dysplastic hips. Prospective assessment with a minimum follow-up of 12 years. Acta Orthop Belg. 2007;73:38-43.
23. Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. An in vitro investigation of the acetabular labral seal in hip joint mechanics. J Biomech. 2003;36:171-178.
24. Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. The acetabular labrum seal: A poroelastic finite element model. Clin Biomech. 2000;15:463-468.
25. Diulus CA, Krebs VE, Hanna G, Barsoum WK. Hip arthroscopy technique and indications. J Arthroplasty. 2006;21(4 Suppl 1):68-73.
26. Farjo L, Glick J. Hip arthroscopy for acetabular labral tears. Arthroscopy. 1999;15:132-137.
27. Robertson W, Kadrmas W, Kely B. Arthroscopic management of labral tears in the hip: A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2006;455:88-92.
28. Stalzer S, Wahoff M, Scanlan M. Rehabilitation following hip arthroscopy. Clin Sports Med. 2006;25:337-357.
29. Peelle MW, Della Rocca GJ, Maloney WJ, et al. Acetabular and femoral radiographic abnormalities associated with labral tears. Clin Orthop Relat Res. 2005;441:327-333.
30. Janda V. Evaluation of Muscular Imbalance: Rehabilitation of the Spine. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1996:97-112.
31. Schmerl M, Pollard H, Hoskins W. Labral injuries of the hip: A review of diagnosis and management. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28:632.
32. Claiborne TL, Armstrong CW, Gandhi V, Pincivero DM. Relationship between hip and knee strength and knee valgus during a single leg squat. J Appl Biomech. 2006; 22:41-50.
33. Mascal CL, Landel R, Powers C. Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle function: Two case reports. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:647-660.
34. Willson JD, Ireland ML, Davis I. Core strength and lower extremity alignment during single leg squats. Med Sci Sports Exerc. 2006;38:945-952.
35. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, et al. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:926-934.
36. Willson JD, Dougherty CP, Ireland ML, Davis IM. Core stability and its relationship to lower extremity function and injury. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13:316-325.
37. Cantu R. Soft tissue healing considerations after surgery. In: Maxey LM, ed. Rehabilitation for the Postsurgical Orthopedic Patient. St. Louis, MO: Mosby; 2001.
38. Snyder-Mackler L. Scientific rationale and physiological basis for the use of closed kinetic chain exercise in the lower extremity. J Sport Rehab. 1996;5:2-12.

n