Post commotio syndrom – langvarig hjernerystelse

Hjernerystelse er en relativt vanlig tilstand som oppstår ved slag mot hodet. Slaget fører til at hjernemassen beveger seg og treffer innsiden av hodeskallen med en viss energi. Energien som utløses er avhengig av skademekanisme, og kan også føre til mikrobevegelser mellom de ulike substansene i hjernen. De akutte symptomene kan være tap av bevissthet, svimmelhet, redusert balanse, hodepine, kvalme og hukommelsestap, etter hvert kan det også oppstå lyd- og lysskyhet, trøtthet og nedsatt evne til å konsentrere seg. Det er viktig å påpeke at tap av bevissthet ikke er et krav for å diagnostisere hjernerystelse, og milde/moderate hjernerystelser forekommer ofte uten bevissthetstap. Symptomer på alvorlig hjernerystelse er oppkast og tap av bevissthet, spesielt dersom bevissthetstapet varer over lengre tid. De fleste som får hjernerystelse blir som regel bra i løp av 7-14 dager, likevel er det ikke uvanlig å ha plager og symptomer som varer i opp til 6 uker etter skade. 

PCS - langvarig hjernerystelse

Plager og symptomer som er vedvarende i flere måneder indikerer PCS. PCS er en komplisert tilstand som krever nøye utredelse, kartlegging og oppfølging for å skape de beste forutsetningene for å komme tilbake til normal funksjon. Hos pasienter med PCS er ofte funksjonsnivå og livskvalitet redusert. Vanlige symptomer ved PCS er hodepine, svimmelhet, kvalme, lyd- og lysskyhet, fatigue, redusert konsentrasjon og hukommelse. I mange tilfeller er også emosjonelle symptomer tilstede, som nedstemthet, irritabilitet og personlighetsendringer. Den totale kapasiteten er ofte redusert, og pasientene opplever forverring ved fysisk og/eller mental overanstrengelse. 

Ulike typer PCS

Fysiologisk PCS karakteriseres ved de typiske symptomene hodepine, svimmelhet og lyd- og lysskyhet, andre symptomer som nevnt over kan også forekomme. Ofte blir symptomene forverret ved fysisk aktivitet, og i noen tilfeller ved kognitiv aktivitet. Det er ikke uvanlig at denne sub-gruppen av PCS har forhøyet hvilepuls. Behandling individualiseres og innebærer gradvis tilnærming til daglig og fysisk aktivitet. 

Vestibulær-okulær PCS karakteriseres ved forstyrrelse i det vestibulære og okulære systemet som har med syn og balanse å gjøre. Hos disse pasientene er ofte øyets normale bevegelser, funksjoner og reflekser påvirket, noe som bør nøye undersøkes og kartlegges. I noen tilfeller utvikler pasienter med denne type PCS også BPPV, bedre kjent som krystallsyke. Behandlingen individualiseres og rettes mot pasientens primære problematikker, og innebærer som regel opptrening av øyets bevegelser og funksjoner. 

Cervikogen PCS er som regel et utfall dersom det i tillegg til hjernerystelse foreligger nakkesleng. Denne type PCS karakteriseres ved cervikogen hodepine, altså hodepine som stammer fra bløtevevs- og leddstrukturer i nakke. Hos pasienter med cervikogen PCS foreligger det ofte smerter og redusert bevegelse i nakke, samt anspent nakke- og kraniemuskulatur. Ved denne type PCS blir pasientene ofte bedre ved lett/moderat fysisk aktivitet. Behandlingen individualiseres og innebærer som regel opptrening av nakkens muskulatur og bevegelser, samt avspenning og bløtvevsbehandling ved behov. 

Migrene som følge av PCS. Den siste subgruppen av PCS er migrene. Pasienter som utvikler migrene har som regel hatt tidligere episoder av migrene, eller migrene i familiær historikk. I noen tilfeller kan det være vanskelig å skille migrene fra andre typer PCS, men symptomene fremtrer ofte litt annerledes og som kraftige anfall av ensidig hodepine ledsaget av kvalme og lysskyhet. Behandling må individualiseres, og det kan være effektivt med gradert eksponering for aerob fysisk aktivitet. 

Det er viktig å notere seg at de ulike former for PCS kan overlappe hverandre og man ha flere av de ulike formene. 

Aerob testing og aerob rehabilitering

Buffalo Concussion treadmill test (BCTT) er et godt hjelpemiddel for å finne riktig belastningsnivå for rehabilitering, spesielt ved fysiologisk PCS. Denne testen utføres på tredemølle hvor startbelastningen er 5,0-5,5 km/t og 0% stigning. Stigningen økes med 1% per minutt de første 15 minuttene. Hvis pasienten fremdeles klarer å fortsette etter 15 minutter økes hastighet med 0,4-0,6 km/t per minutt. Testen avsluttes når pasienten har symptomforverring på 3 poeng eller mer. Symptomene måles på en skala fra 0-10, der en reduksjon indikerer bedring, og økning indikerer forverring. Det er viktig å ha en baseline før test. For eksempel hodepine = 5, svimmelhet = 4. Dersom hodepinen øker til 6 under test tilsvarer det forverring med 1 poeng. 1 poeng gis også per nye symptom som oppstår under test, for eksempel kvalme. Når pasienten har symptomforverring på 3 poeng eller mer er testen over. Borg-skala brukes for å notere subjektiv følelse av intensitet. Puls måles gjennom hele testen, og noteres hvert minutt. Puls ved testens slutt noteres og er viktig ved utarbeidelse av aerobt rehabiliteringsprogram.  Pasienten skal følge et program som den første uken går ut på å holde maksimalt 80-90 % av puls oppnådd ved test. Det er viktig at pasienten ikke får forverring av symptomer under eller etter aktivitet, og at Borg-skala også benyttes for å måle intensitet. 5-6 dager i uken skal pasienten utføre en 20 minutters tur med gitt puls. Som regel økes pulsen med 5 slag per uke, men dette kan variere ut ifra symptomer. Regelmessig oppfølging er viktig for å sikre et godt rehabiliteringsforløp. 

Aksept og forståelse

Når en person rammes av skade og sykdom som krever lang rehabilitering og store endringer i det daglige liv, blir det ofte en mental utfordring å akseptere situasjonen. Et godt rehabiliteringsforløp og god daglig livskvalitet krever aksept, det er i hvert fall min opplevelse. For å akseptere en uønsket situasjon er det viktig å forstå den. En stor del av helsepersonellets oppgaver er forklare situasjonen og gjøre den forståelig, vise sikkerhet rundt prosessen og bidra med håndfaste rehabiliteringstiltak som både er gjennomførbart og bedrer den daglige kvaliteten i pasientens liv. PCS er en komplisert diagnose som krever individualisert behandling og oppfølging. Det er en diagnose som i mange tilfeller tar lang tid å bli frisk fra, og det kan være vanskelig å forutse tidsperspektivet. Noen blir friske etter 6 måneder, andre plages i flere år. Tidlig og riktig diagnostisering og rehabilitering gir god prognose og kortere behandlingstid. 

Regine Bjarnoll, fysioterapeut 

Kilde:

Michael J. Ellis, John Leddy, Barry Willer, “Multi-Dispilinary Managementof Athletes with Post-Concussion Syndrome: An evolving Pathophysiological Approach”, 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4995355/