-Ikke la det gå for lenge før du ser etter endring

Legeforeningen dro i fjor i gang kampanjen «Gjør kloke valg», og Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) sluttet seg til. Kampanjen går på overbehandling, og tar sikte på å redusere undersøkelser og behandling som pasienter ikke har nytte av og som i verste fall kan skade. I en serie nettartikler har Fysioterapeuten sett på bakgrunnen for kampanjen og på årsaker til overbehandling. Se lenker til de andre nettsakene nederst. Nå er spørsmålet: Hva må til for å redusere risikoen for overbehandling?

Tidlige avklaringer

Høgskulelektor og manuellterapeut Pål Alexander Lea ved Høgskulen på Vestlandet tenker at en del fysioterapeuter lar det gå for lenge før de ser etter endring.

-Innen muskel- og skjelettlidelser bør det være en målbar endring etter fire til seks ganger. Er det ikke det, og fysioterapeuten fortsetter, blir det bare seks ganger til med samme resultat, sier han, og forteller at han selv som manuellterapeut ligger på 6,2 behandlinger i snitt blant sine pasienter. Han ser at det vil være ulike forløp hos for eksempel psykomotorikerne.

Lea mener at det er viktig å ha god tid på pasientens første time.

-Jeg ser at får jeg avklart mye, snakker med pasienten om forventninger og gjør avtaler om antall behandlinger, så går det som regel bra. Har jeg det travelt og ikke får tatt den praten, kan jeg tenke at «dette blir fire til seks behandlinger, så kan pasienten klare seg selv». Mens pasienten ikke har tenkt det samme, og tenker at «nå er jeg blitt bedre, får jeg enda noen ganger til, blir jeg enda bedre», sier Lea.

Han legger til at noen av disse pasientene kanskje kan bli enda bedre på kort sikt, men ikke på lang sikt. Og da er disse forklaringene i starten veldig viktige.

Anbefaler registreringsverktøy

På Kongsberg i Buskerud anbefaler idrettsfysioterapeut Ragnhild Karlsen varmt elektroniske registreringsverktøy. Kongsberg Medisinske Treningssenter deltar i forskningsprogrammet FYSIOPRIM.

-Vi registrerer smerte, funksjonsnivå og livskvalitet ved oppstart, etter en måned og ved avslutning eller etter tre måneder. Sammen med pasienten definerer vi mål og tiltak. Vi dokumenterer forløpet, og evaluerer sammen med pasienten. Dette ansvarliggjør også pasientene. De må svare på om det vi ble enige om er gjennomført, og de angir grad av endring. Med registreringsverktøy er det lettere å evaluere måloppnåelsen. Det er ikke alltid så lett etter en tid å huske hvordan smerte og funksjon var ved oppstart, sier hun.

Ifølge Karlsen har arbeidet med FYSIOPRIM gjort henne til en bedre fysioterapeut, mer bevisst på å definere mål og evaluere behandlingsforløpet sammen med pasientene.

-Registreringsverktøyene er også gode kommunikasjonsverktøy overfor samarbeidspartnere som fastleger, spesialisthelsetjenesten, forsikringsselskaper og NAV. Det gjør også journalene våre bedre. Når smertekurvene peker nedover og funksjonskurvene går bratt oppover, er det enkelt å avslutte, sier hun.

Hos en del tyngre pasientgrupper og kronikere sier fysioterapeuten at målet ofte kan være å opprettholde funksjonsnivået så lenge som mulig. Da er evalueringene vanskeligere.

-Da er den gode dialogen med pasientene og tverrfaglig samarbeid viktig. En del av disse pasientene trenger fysioterapioppfølging kontinuerlig, sier hun.

Idrettsfysioterapeuten mener at dette ikke er overbehandling. Det kan bety mye for pasientenes livskvalitet, og være samfunnsøkonomisk lønnsomt, særlig hvis vi utsetter eller unngår at pasienter blir pleietrengende, understreker hun.  

Må se pasienten

Manuellterapeut Torgrim Tønne mener at god kontakt og en felles forståelse med pasienten kan redusere overbehandling:

- Ikke minst er det viktig å skille mellom tilnærming ved akutte plager som for eksempel en ankelovertråkk og mer langvarige og sammensatte smerte- og symptomlidelser. Vi må vise pasienten at «vi ser deg», at vi skjønner litt hvordan han eller hun har det. Dette er viktig hos pasienter med langvarige og sammensatte lidelser, hvor det ikke alltid er slik at man kan «fikse» pasienten. Skal man da skal få aksept hos pasienten for situasjonen og kunne legge en plan, er gjensidig tillit og noenlunde felles forståelse om årsakssammenhenger viktig.

Samkjøre med fastlegen

Tønnes neste tips for å redusere overbehandling, er at du som fysioterapeut er samkjørt med fastlegen om pasientens tilstand og oppfølgning, og har samme budskap til pasienten. Han har selv faste møter med fastlegene i området, og mener det reduserer unødige henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

-Å ikke ha med fastlegen på laget er dumt, man er avhengig av det samarbeidet. Fysioterapeuten kjenner også ofte konteksten og får en annen informasjon enn legen – man utfyller hverandre, sier han.

Høgskulelektor Lea sier seg enig, og kaller Norsk Helsenett «en gave fra oven».

-Det er lett å sende raske dialogmeldinger til fastlegen. Så må vi fysioterapeuter lære oss å skrive kort og konsist, og ikke avhandlinger om muskler, sier han.

Lea forteller at han hadde en pasient som over tid ikke hadde fulgt opp øvelsene han hadde fått. Da manuellterapeuten og fastlegen var kalt inn til dialogmøte, sendte Lea en melding til fastlegen over Norsk Helsenett før møtet. Der skrev han at han ønsket å avslutte behandlingen med pasienten og hvorfor. Dermed møtte de to samsnakket opp til møtet.

-Tidligere ville jeg avsluttet behandlingen, mens pasienten trolig hadde gått til fastlegen og fått ny henvisning, og så ble det en runddans. Nå var vi samsnakket og fikk tatt tak i dette på møtet, sier han.

Beroliger pasienter

Noen pasienter kan slite med å slippe tak. Da har Lea flere måter å berolige dem på.

-Jeg forsikrer dem om at de har «åpen retur» og ikke havner bakerst i køen, at de kan komme rett inn igjen om de ringer. Hos noen kan jeg sette opp én time i måneden, så de ikke føler at de er helt ute. Hos andre avslutter jeg behandlingen på våren, og sier at vi kan ta en ny runde om de trenger det på høsten, sier han.

God informasjon

Ifølge Tønne er det viktig å understreke overfor pasienter med langvarige og sammensatte smerte- og symptomlidelser, at de vil ha gode og dårlige perioder, og at det er naturlige svingninger. Disse pasientene vil ofte oppsøke behandler når de er i en dårlig periode.

- I en ideell verden får pasienter behandling, blir friske, du skriver epikrise til dine samarbeidspartnere og ser ikke pasienten igjen. Virkeligheten er en annen. Ved langvarige lidelser kan det være nyttig å ha kontakt med en fysioterapeut i primærhelsetjenesten som kan ivareta og trygge pasienten og bidra til at pasienten kan holde «hodet over vannet», uten at det iverksettes omfattende og lange behandlingstiltak, mener han.

Professor emeritus Olav Helge Førde ved Norges arktiske universitet (UiT) understreker at det er viktig å fokusere på egenomsorg og mestringstrening. Det er langt mer konstruktivt enn en passiv pasientrolle, sier han.

Her sier både Tønne og Lea seg enige.

Må håndtere usikkerhet

Helsepersonell må håndtere redselen for å vurdere feil, for å unngå overbehandling. Stefan Hjørleifsson, førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen og allmennlege, understreker at livet er et usikkert prosjekt.

– Det er ikke alltid nok å vite om de kloke beslutningene og vi gjør ikke alltid det rette, selv om vi har hørt om overdiagnostikk og overbehandling. Det kreves mot og ryggrad i tillegg, sier han til Dagens Medisin.

Hjørleifsson sier også at frykten for å gjøre for lite, fører til at vi gjør for mye. Tønne er inne på det samme:

-Det er en modningsprosess å bli sikker på seg selv. Å se helhet i menneskers liv er krevende, det er noe man må øve på. Det er lett å bli der hvor man bare ser ledd, nerver og muskulatur, men uten at man ser helheten. Det er der du øver mest, at du blir god, sier manuellterapeuten.

Omvendt frikort

Lea sier at når du får dilemmaer rundt prioriteringer, kan prioriteringsnøkler være noe å støtte seg til i kommuner som har utarbeidet disse.

Høgskulelektoren kunne ønsket seg at kampanjen «Gjør kloke valg» hadde utarbeidet noen minstestandarder for hva som er «normal oppfølging». Han savner også veiledere i privat praksis, som kunne bistått med dilemmaene, og tar til orde for kollegialt fellesskap.

Lea har ellers et utspill i debatten om overbehandling: frikortet burde være omvendt – at pasienten får noen behandlinger dekket og så må betale.

Det kan gi et insentiv til å avslutte behandlingen uten at det går for mange ganger, mener han.

-Slik det er nå, har pasienter som ønsker mye behandling, ingen motivasjon for å avslutte når de får frikortet. Har de passert grensa for frikort, så er det jo gratis for dem å fortsette, sier Lea.

Han understreker at ikke alle pasientgrupper ville kunne blitt omfattet av et slikt omvendt frikort. Noen grupper, som kronikere, slagpasienter og pasienter hos psykomotorikere, ville måtte skjermes.

Pål Alexander Lea, som både er tilknyttet Høgskulen på Vestlandet og har sin private praksis, har ellers et litt annerledes tips for å være bevisst på risikoen for overbehandling:

-Det beste du kan gjøre, er å ha studenter. De stiller spørsmål ved det du gjør, og hvorfor.

Les de andre nettsakene i serien om overbehandling:

Når fysioterapeuten overbehandler

Høye forventninger om å bli friske