Høye forventninger til å bli friske

I en artikkel publisert i Journal of the American Medical Association (JAMA) i 2012 regnet forskere med at en tredel av helsebudsjettet i USA går til «medical waste». Det gjelder blant annet unødige behandlinger, og å drive for lite med forebygging for å unngå alvorligere lidelser. Dette er artikkel to i en serie nettartikler om kampanjen "Gjør kloke valg", som tar sikte på å redusere risikoen for overbehandling i helsetjenesten. Les den første artikkelen Når fysioterapeuten overbehandler.

Høgskulelektor og manuellterapeut Pål Alexander Lea ved Høgskulen på Vestlandet sier at pasienter kan ha høye forventninger til hva de skal oppnå i fysioterapien. Noen forventer at de skal behandles til de ikke har vondt noe sted.

Noen kan tenke at dyktige fysioterapeuter er de som gir mye behandling. En som sier at man bare skal holde seg aktiv og avvente, at ryggen blir bedre av seg selv, vil kunne bli sett på som en «dårlig, passiv» fysioterapeut.

-Noen pasienter tror at «jo mer, jo bedre», og at om de bare får noen behandlinger til og så noen behandlinger til, så blir de enda bedre. Da spør jeg dem om de ville tenkt «jo flere smertestillende piller, jo bedre», sier Lea.

Manuellterapeut Torgrim Tønne opplever også at pasienter ber om hyppigere behandlinger.

-Da er det viktig å gjenta overfor pasienten at det ikke har dokumentert effekt, sier han.

Olav Helge Førde, professor emeritus ved Norges arktiske universitet (UiT), sier at for en del pasienter vil det høres mer effektivt ut å bli operert.

-Det er sjelden at det er så enkelt, at man blir direkte frisk av en operasjon, sier han.

I NFFs yrkesetiske regler heter det: «Behandlingen skal bygge på prinsippet om informert samtykke og pasientens rett til medbestemmelse og evalueres sammen med pasienten. Behandlingen skal avsluttes hvis den ikke har effekt.»

Må ha klar plan for behandlingen

Høgskulelektor Lea tenker at overbehandling kan oppstå om fysioterapeuten ikke har en klar plan for behandlingen og tar en forventningsavklaring med pasienten i første time.

-Fysioterapeuten vil gjerne strekke seg, og kan bli med på galeien om «litt til». Uten en plan havner du fort i en «forhandlingssituasjon» med pasienten, som argumenterer for at «sist var jeg bedre i tre dager etter behandlingen, så da trenger jeg noen behandlinger til», sier han.

Lea forteller at han hver uke i sin kliniske praksis står oppe i dilemmaer som berører temaet overbehandling.

-Jeg har ventelister. Hvem skal man prioritere, og når skal man avslutte? Hva er kontraproduktivt? Vi fysioterapeuter kan ha de beste hensikter, og være drevet av et ønske om å hjelpe. Men noen ganger kan det beste være å trekke seg til side og vekk – vi fratar pasientene det å være autonome og selvstendige, sier han.

-Må leve med usikkerhet

Professor Førde påpeker at mange pasienter forventer at ting ikke er usikre:

-Men slik er det i helsetjenesten. Usikkerhet er noe også helsepersonellet må leve med. Hvis ikke, må vi ta billeddiagnostikk av alle som hoster tre ganger. Tåler ikke fysioterapeuten usikkerheten, må han eller hun finne seg en jobb et annet sted der det er to streker under svaret, ikke blant pasientene.

I noen tilfeller tenker Lea at det kan oppstå overbehandling der pasienten anses som ferdigbehandlet, men krever å få fortsette en gang i måneden for å føle trygghet.

-Det kan være pasienter som har fått øvelser, og nærmest ønsker å få «lekseprøve» hvor de viser fram hvordan de har gjort øvelsene. Da blir jeg en skjermveileder. Så kan man spørre seg om nytten. Om det fører til at pasienten fortsetter med øvelsene der han eller hun ellers ville sluttet, kan det ha en funksjon, sier Lea.

Forskjell i tilbud uten klager

Førde mener det er gledelig at det nå skapes en bevissthet rundt overbehandling i fagmiljøene, og peker på særlig tre faktorer som er drivere for overbehandling.

-Det er størrelsen på ulike tjenestetilbud, faglig uenighet og om det mangler god forskning på området, sier Førde.

Professoren sier at man kan se på regionale forskjeller i tilbud, og se at ti ganger så mange pasienter får et tilbud i ett område sammenlignet med et annet område.

-Vi ser også at det ikke klages over forskjellene. Da lukter det av en tjeneste som ikke er helt nødvendig, ellers hadde vi hørt om det, sier Førde.

Han mener at overbehandling er en langt større trussel mot folkehelsa enn underbehandling i vårt land.

Fjernet diagnoselista

Da diagnoselista ble fjernet fra 1. januar 2017, var en av begrunnelsene at man fryktet overbehandling. Å ha tilgang til gratis fysioterapi basert på diagnose og ikke etter funksjonsnivå og behov, kunne føre til feil prioriteringer, mente myndighetene.

Lea sier at det er lett å synes synd på kronikerne, som ofte sliter med ubehag og smerter. Men blir det overbehandling å prioritere disse, opp mot de som har høyere utsikter til bedring, slik som nyopererte? Dilemmaene er mange, mener han.

Styres lite av kommunene

Ifølge Olav Helge Førde ligger det også utfordringer i at fysioterapeuter med driftstilskudd har kommunene i rollen som styrende organ.

-Avtalefysioterapeuter blir ikke konfrontert på hvordan de behandler pasientene. De driver som de vil og bestemmer selv, sier Førde.

På mange områder mangler det god forskning, og det kan åpne for udokumenterte behandlinger. Faglige uenigheter, ofte fordi man ikke vet hva som er rett, skaper variasjoner i praksisen, sier han.

Fastlegen og fysioterapeuten

Manuellterapeut Torgrim Tønne mener på sin side at manglende samarbeid mellom fastlegen og fysioterapeuten kan føre til overbehandling.

-Resultatet kan være mange unødige henvisninger til røntgenologisk utredning og spesialisthelsetjenesten, sier han.

Tønne mener også at fysioterapeuter noen ganger kan sette i gang med utredning og behandling uten å ha tatt tak i det problemet egentlig dreier seg om.

Professor Førde kommer inn på debatten i fysioterapeutmiljøene det siste året, om gråsoner i fysioterapi. Enkelte tar i bruk metoder som befinner seg innenfor alternativ medisin, der effekten ikke er dokumentert.

-Noen private næringsdrivende vil kunne tilby tjenester som er i gråsonen. Enkelte beveger seg forbi gråsonen ved at de tilbyr tjenester som ikke er anbefalt, sier han.

Les de andre artiklene i serien:

Når fysioterapeuten overbehandler

-Ikke vent for lenge før du ser etter endring