Operasjon for ruptur av rotatorkappen?

Oppsummert fra Folkehelseinstituttet i Fysioterapeuten 3/2020. 

Omtalt av Dahm KT og Giske L, Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet

Kirurgi fører trolig ikke til mindre smerte sammenlignet med trening for personer med ruptur av rotatorkappen. Kirurgi gir muligens heller ikke bedre funksjon og livskvalitet. Dette viser en systematisk oversikt fra Cochrane.

Bakgrunn

Skuldersmerter er en av de vanligste muskelskjelettlidelsene. Plager relatert til rotatorkappen er en av de vanligste årsakene til skuldersmerter. Rotatorkappen består av fire muskler, der senene går sammen og fester seg på utsiden av overarmsbenet ved tuberculum majus. Rotatorkappen er svært viktig for skulderens stabilitet og bevegelse av armen. Plagene skyldes oftest slitasje av senene (tendinopatier), trange forhold under acromion (impingement) eller ruptur av senen. Rupturer kan være hel eller delvis, og skyldes skade eller langvarig slitasje med nedsatt sirkulasjon og svekkelse av senen. Supraspinatus er den vanligst affiserte muskelen. Ruptur av rotatorkappen gir symptomer som smerter, tap av muskelstyrke og bevegelighet. Små skader kan føre til redusert bevegelighet på grunn av smerte, mens større skader fører til instabilitet, redusert bevegelighet og styrke.

Operasjon ved ruptur av rotatorkappen blir gjort enten ved artroskopi eller ved et lite operasjonssnitt der senen blir festet til overarmen ved hjelp av et anker. Vanligvis blir også leddbåndet mellom acromion og kragebenet løsnet (subacromial dekompresjon).

Hva sier forskningen?

Denne systematiske oversikten oppsummerer funn fra randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekt av operasjon for voksne med ruptur av rotatorkappen. Nedenfor vises resultatene for tre studier der operasjon av ruptur med subacromial dekompresjon ble sammenlignet med trening med og uten injeksjon av kortison:

•   Kirurgi fører trolig til liten eller ingen forskjell i smerte (+++0).

•   Kirurgi fører muligens til liten eller ingen forskjell i funksjon eller livskvalitet (++00).

Tilliten til resultatet for smerte ble vurdert til å være moderat på grunn av manglende blinding. For funksjon og livskvalitet ble det i tillegg trukket for upresise resultater.

Hva er denne informasjonen basert på?

Forfatterne hadde søkt i flere databaser frem til januar 2019. De inkluderte ni randomiserte kontrollerte studier med til sammen 1007 voksne med ruptur av rotatorkappen i oversikten. Tre studier sammenlignet operasjon med konservativ behandling, og seks studier sammenlignet ulike operasjonsmetoder. Under omtaler vi de tre studiene om operasjon av rotatorkappen og subacromial dekompresjon sammenlignet med trening.

Én finsk studie hadde inkludert 180 deltakere med alder over 55 år med degenerative skader. Mindre enn 75% av senen var avrevet, og diagnostisert med MR. Operasjonsgruppen fikk artroskopi og skriftlig hjemmetreningsprogram med veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse. Treningsgruppen trente etter et standardisert treningsprogram i seks måneder med oppfølging 10 ganger hos fysioterapeut.

Én studie fra Nederland hadde inkludert 56 deltakere med gjennomsnittsalder 61 år med degenerativ skade og totalruptur av senen. Operasjonsgruppen fikk åpen kirurgi og oppfølging med øvelser. Treningsgruppen fikk standardisert trening, opptil tre injeksjoner med kortison og oppfølging hos fysioterapeut til oppnådd funksjon.

Én norsk studie hadde inkludert 103 deltakere med gjennomsnittsalder 60 år og enten degenerativ eller traumatisk skade. Rupturen var mindre enn tre cm, diagnostiser med MR og ultralyd. Operasjonsgruppen fikk åpen kirurgi og oppfølging med øvelser. Treningsgruppen ble fulgt opp av fysioterapeut 40 minutter to ganger i uken de første 12 ukene, og videre oppfølging opptil seks måneder.

De tre studiene målte smerte og funksjon. Den norske studien målte også helserelatert livskvalitet.

En metaanalyse med 258 deltagere viste ingen klinisk viktig forskjell mellom gruppene for smerte (-0,87 (95% KI fra -1,3 til -0,43) etter 12 måneder. Smerte ble målt på visuell analog skala (VAS), en skala fra 0 til 10, der lavere skår betyr mindre smerte. En klinisk viktig forskjell ble vurdert til å være 1,5.

Studiene brukte Constant Score for å måle funksjon. Skalaen går fra 0 til 100, hvor høyere skår betyr bedre funksjon. En klinisk viktig forskjell på denne skalaen ble vurdert til å være 8,3 poeng. Metaanalysen av de tre studiene viste en gjennomsnittsforskjell mellom gruppene etter 12 måneder på 5,98 poeng (95% KI fra 2,43 til 9,54 høyere). Resultatene fra denne oversikten kan ikke nødvendigvis overføres til akutte traumatiske rupturer hos unge. Deltakeren som var inkludert i denne oversikten var over 55 år, og de fleste hadde en ruptur som skyltes degenerative forandringer. 

Kilde:

Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J, Johnston RV, Page CM, Buchbinder R. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD013502. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013502/epdf/full