Turid Høysveen, MSc., Avdeling for Helsefag, Universitetet i Oslo. Manuellterapeut Ullernklinikken Manuell terapi og rehabilitering. th@ullernklinikken.no.

Nina Østeraas, PhD., Avdeling for Helsefag, Universitetet i Oslo og Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk Rehabilitering, Diakonhjemmet Sykehus.

Anne Therese Tveter, MSc., Avdeling for Helsefag, Universitetet i Oslo.

Tuva Moseng, MSc., Avdeling for Helsefag, Universitetet i Oslo.

Wilfred Peter, MSc., Avdeling for Helsefag, Universitetet i Oslo. Department of Epidemiology and Biostatistics and the EMGO Institute for Health and Care research, VU University Medical Center Amsterdam, the Netherlands. Amsterdam Rehabilitation Research Center, Reade, Amsterdam, the Netherlands.

Caroline Terwee, PhD., Avdeling for Helsefag, Universitetet i Oslo. Department of Epidemiology and Biostatistics and the EMGO Institute for Health and Care research, VU University Medical Center Amsterdam, the Netherlands.

Hanne Dagfinrud, PhD., Avdeling for Helsefag, Universitetet i Oslo og Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk Rehabilitering, Diakonhjemmet Sykehus.

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 25.08.2014. Ingen interessekonflikter oppgitt. Studien er godkjent av Regional Etisk Komité (REK).

Sammendrag

Hensikt: Å sammenlikne et data-animert spørreskjema (AAQ); en innovativ metode for vurdering av funksjon hos pasienter med hofte- og/eller kneartrose med etablerte funksjonsvurderingsmetoder.

Design: Studien er et europeisk samarbeidsprosjekt og har et tverrsnittsdesign. Den norske delen er gjennomført som en del av forskningsprogrammet FYSIOPRIM.

Materiale og metode: Pasienter med hofte- og/eller kneartrose og pårørende ble rekruttert fra fire fysioterapiklinikker. Pasientene besvarte spørreskjemaer (HOOS el KOOS ADL og AAQ) og gjennomførte funksjonstester. Pårørende vurderte pasientens funksjon ved hjelp av AAQ. Fem a priori hypoteser ble definert for validering av AAQ (begrepsvaliditet). 

Resultat: Seksti pasienter med hofte- og/eller kneartrose og 29 pårørende deltok.Korrelasjonen mellom AAQ-skårene til pasient og pårørende var veldig sterk (r=.80). Pasientenes rapportering av funksjon ved bruk av AAQ korrelerte sterkt/veldig sterkt både med H/KOOS ADL (r=.74, p<.001) og med funksjonstestene (r=-.63 til -.66, p<.001). Korrelasjonen mellom smerte og AAQ var svakere enn mellom smerte og H/KOOS ADL, men sterkere enn mellom smerte og funksjonstester.

Konklusjon: Fire av fem hypoteser ble oppfylt, og det konkluderes med at AAQ samsvarer godt med etablerte metoder for funksjonsvurdering av pasienter med hofte- og/eller kneartrose (begrepsvaliditet). Det standardiserte og lett tilgjengelige data-animerte verktøyet AAQ kan være godt egnet til bruk i klinisk fysioterapipraksis, men reliabilitet og andre aspekter av validitet bør undersøkes i fremtidige studier.

Nøkkelord: funksjonsvurdering, artrose, data-animering.

English abstract

Introduksjon

Artrose er den hyppigst forekommende leddsykdommen i verden, og er en av de viktigste årsakene til funksjonstap (1, 2). I den norske Ullensakerundersøkelsen rapporterte 5.5 prosent av deltakerne å ha artrose i hofteleddet og 7.1 prosent i kneleddet (3). Prevalensen av artrose stiger med økende alder, og i gruppen over 70 år har opp mot 15-20 prosent av befolkningen artrose i hofter eller knær. Et betydelig antall pasienter som går til behandling hos fysioterapeut i primærhelsetjenesten har artrose i disse leddene (4), og i tråd med økende antall eldre i befolkningen kan det forventes at antallet vil øke i årene som kommer.

De viktigste konsekvensene av hofte- og kneartrose er smerter og nedsatt funksjon (2, 5). For at fysioterapeuter skal kunne tilby mest mulig optimal og individuelt tilpasset behandling til denne pasientgruppen, er det viktig å gjøre en grundig og valid vurdering av pasientens funksjon i dagliglivets aktiviteter. To metoder som gjerne benyttes for å vurdere fysisk funksjon, er enkle funksjonstester for å observere eller registrere hva pasienten kan utføre og bruk av spørreskjema der pasientens selv vurderer sin egen funksjon.

Imidlertid er det vist at det er begrenset samsvar mellom hvordan pasienter vurderer sin fysiske funksjon og hva de faktisk klarer å gjøre (6-9), og mellom hvordan pasienter beskriver sin funksjon og hvordan den observeres av andre (10-13). Funksjonstester utført hos fysioterapeut gir et øyeblikksbilde av funksjon, og ikke nødvendigvis et reelt bilde av hvordan pasienten fungerer i sine daglige aktiviteter. Bruk av spørreskjema er en enkel og kostnadseffektiv måte å undersøke funksjon på, men fortolkningen av spørsmålene som stilles, vil være avhengig av den enkelte pasients referanserammer, prioriteringer og sykdomsgrad. For eksempel er det vist at pasientens smerteopplevelse influerer sterkere på hvordan de rapporterer sin funksjon enn hvordan de utfører funksjonstester (10).

I denne artikkelen presenteres en ny metode for funksjonsvurdering, som kombinerer egenskaper ved både spørreskjema og funksjonstester. I et data-animert spørreskjema bes pasienten om å beskrive sitt eget funksjonsnivå ved å sammenlikne seg med forskjellige videofilmer av aktivitetsutførelse (Animated Activity Questionnaire, AAQ). Utvikling og foreløpig validering av AAQ er beskrevet i en tidligere studie (14). Animasjonsfilmene imiterer dagligdagse aktiviteter, som for eksempel å gå ute på ujevnt underlag, reise og sette seg fra en sofa eller gå i en trapp, illustrert på en standardisert måte i «nøytrale» omgivelser. Denne standardiserte metoden for presentasjon av funksjonsalternativer kan tenkes å legge til rette for at besvarelsene vil være mindre influert av pasienters individuelle referanserammer og fortolkninger.

Utvikling og utprøving av det data-animerte spørreskjemaet AAQ foregår i et samarbeidsprosjekt mellom syv europeiske land (Danmark, Frankrike, Italia, Nederland, Spania, England og Norge) (14). Hensikten med denne studien er å sammenlikne resultater fra AAQ, en innovativ metode for funksjonsvurdering, med etablerte spørreskjemaer (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) og Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)) og funksjonstester («Timed Up and Go» og «Timed Chair Stand test») for pasienter med hofte- og/eller kneartrose i Norge.

Materiale og metode

Design og utvalg

I denne norske delen av den internasjonale studien ble pasienter med hofte- og/eller kneartrose rekruttert via oppslag på fire forskjellige fysioterapiklinikker på Østlandet. Pasienter som samtykket til deltagelse, fikk skriftlig og muntlig informasjon om studien. For halvparten av deltagerne ble også en pårørende (ektefelle, barn, barnebarn eller nær bekjent) spurt om å vurdere pasientens funksjon.

Studien har et tverrsnitts-design, og er gjennomført som en del av forskningsprogrammet FYSIOPRIM.

Gjennomføring

Pasienten besvarte AAQ og H/KOOS ADL før funksjonstestene ble gjennomført. Studien ble gjennomført av samme fysioterapeut på alle de fire fysioterapiklinikkene. Fysioterapeuten satt sammen med pasienten når spørreskjemaene ble fylt ut og var behjelpelig med å avklare eventuelle uklarheter. Pårørende besvarte spørreskjemaene hjemme.

Animated Activity Questionnaire (AAQ)

AAQ er et nyutviklet data-animert spørreskjema der hensikten er å vurderehvordanen person utfører enkle, dagligdagse aktiviteter, altså med fokus på kvaliteten av utførelsen. Det tenkes brukt for å vurdere funksjonsbegrensninger som grunnlag for kliniske beslutninger, samt for å evaluere behandlingseffekter for den enkelte pasient i klinisk praksis så vel som på gruppenivå for forskningsformål. For å sikre at aktivitetene i AAQ kan brukes til disse formålene, er det bare inkludert aktiviteter som kan endres av naturlig forløp eller som resultat av behandling.

AAQ består av videoer av 17 enkle, dagligdagse aktiviteter, der vi ser en animasjon av en person som utfører forskjellige aktiviteter med gradert vanskelighetsgrad, som for eksempel trappegang eller reise og sette seg fra en stol. Alle aktivitetene er illustrert med mellom tre og fem videoer (til sammen 68 forskjellige videoer). I tillegg er det ved alle aktivitetene mulig å svare «kan ikke utføre aktiviteten», dvs. til sammen 85 forskjellige responsalternativer. Det tar 15-20 minutter å fullføre AAQ.

Utvalget av aktiviteter som er inkludert i AAQ ble basert på tre kriterier: det skulle være enkle, dagligdagse aktiviteter (ikke komplekse aktiviteter som å handle, kjøre bil etc.), aktivitetene skulle kunne presenteres med forskjellig vanskelighetsgrad, og med tanke på internasjonal implementering skulle aktivitetene i AAQ være tverrkulturelle (relevante for pasienter med hofte- og kneartrose i alle deltakerlandene).

De inkluderte aktivitetene er: gange opp og ned trapp; gange på flatt underlag; gange på ujevnt underlag; gange innendørs (etter minst 15 min. sitting); gange i bakke; plukke opp en gjenstand fra gulvet; reise seg fra gulvet; reise og sette seg på en stol, sofa og et toalett; og ta på og av sko. Til alle aktivitetene blir teksten «videoen som best samsvarer med min egen utførelse er…» vist. Alle videoene av en aktivitet blir vist samtidig for å forenkle sammenligning av utførelse/vanskelighetsgrad. Videoene kan spilles av så mange ganger pasienten har behov for å se dem (14).

Når pasientene har sett på de forskjellige alternativene, blir de bedt om å velge den videoen som best beskriver hvordan de selv utfører aktiviteten (eventuelt krysse av for at de ikke klarer å utføre aktiviteten). Hvert spørsmål besvares på en skala fra 0-3, 4 eller 5, avhengig av antall svarkategorier. En normalisert skåre fra 0-100 kalkuleres for hvert enkelt spørsmål og for sumskåren, der høyere skår indikerer bedre funksjon.

AAQ er utviklet av nederlandske forskere og er oversatt til norsk gjennom en standardisert prosedyre for frem- og tilbake oversetting (15). Dette ble gjort av to personer som snakker begge språk flytende og er født i hhv. Norge og Nederland.

Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) og Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)

De pasientrapporterte utfallsmålene HOOS og KOOS måler helsestatus i fem subskalaer knyttet til henholdsvis hofte og kne (16, 17). Tidligere studier har vist at HOOS og KOOS har god reliabilitet og validitet (17-19).  I denne studien ble subskalaenFunksjon i dagliglivet (ADL)benyttet, og denne består av 17 spørsmål som reflekterer opplevd grad av vanskelighet med forskjellige dagligdagse aktiviteter. Hvert spørsmål besvares på en skala fra 0-4. En normalisert skår fra 0-100 kalkuleres (høyere skår indikerer bedre funksjon). Spørsmålene i HOOS og KOOS er identiske når det gjelder ADL subskalaen, og de omtales derfor i det videre som ett skjema (H/KOOS ADL). Spørreskjemaet ble besvart elektronisk.

Smerte

Pasientene rapporterte også gjennomsnittlig smerte fra kne eller hofte den siste uken med en elleve-punkts Numeric Rating Scale (NRS), der 0 indikerer ingen smerte og 10 indikerer verst tenkelig smerte.

Funksjonstester

Testen «Timed Up and Go» (TUG) er utviklet for å undersøke funksjonell mobilitet hos eldre (20). Den måler tiden det tar for en person å reise seg opp fra en stol, gå tre meter, snu seg, gå tilbake og sette seg ned igjen. Pasientene ble instruert i å gjennomføre testen så raskt som mulig. Testen er tidligere vist å ha moderat til god reliabilitet og responsivitet hos pasienter med artrose og/ eller totalprotese i hofte eller kneledd (21, 22).

«Timed chair stand» er en enkel test som er utviklet for å måle en persons evne til å sette og reise seg fra en stol, samt styrke i underekstremitetene (23). I testen måles tiden (i sekunder) det tar for en person å reise og sette seg fra en stol så raskt som mulig fem ganger. Stolen som ble benyttet var av standard høyde (45-46 cm). Testen er vist å ha god reliabilitet i flere populasjoner og settinger (24).

Pasientene ble også spurt om å skåre hvor godt de ulike formene for funksjonsvurdering (AAQ, H/KOOS ADL og funksjonstester) beskriver deres hofte- og/eller kneproblemer på en NRS, der 0 indikerer at metoden beskriver funksjonsproblemene dårlig og 10 svært godt.

Statistiske analyser

Alle statistiske analyser ble gjort i IBM SPSS versjon 20.

I mangel av en gullstandard for vurdering av funksjon hos pasienter med hofte- og/eller kneartrose ble fem hypoteser formulert for undersøkelse av samsvar mellom AAQ og selvrapportert funksjon, fysiske tester og smerte (begrepsvaliditet) (Tabell 1).

Hypotese 1: Tidligere undersøkelser har vist manglende samsvar mellom hva pasienter opplever de kan gjøre (egen-rapportering) og hva de faktisk gjør (observasjon). AAQ kombinerer disse to måtene å vurdere funksjon på, og det er derfor forventet en sterk positiv korrelasjon (≥0.6) mellom hvordan pasienter vurderer sin funksjon og hvordan andre (pårørende) observerer den.

Hypotese 2: I AAQ skal pasienten beskrive sin funksjon (egen-rapportering) sammenliknet med animasjoner av utførelser med ulik vanskelighetsgrad (observasjon), og som en mellomting mellom disse to metodene, forventes det at pasientenes vurdering på AAQ vil korrelere sterkt (≥0.6) både med egenrapportert funksjon (H/KOOS ADL) og funksjonstester.

Hypotese 3 og 4: Det er hevdet at pasientens smerte i større grad influerer på egenrapportering av fysisk funksjon enn på prestasjon under funksjonstester. Som en mellomting mellom egenrapportert funksjon og funksjonstester, forventes det at AAQ vil korrelere svakere med smerte enn H/KOOS ADL (Hypotese 3), men sterkere med smerte enn funksjonstestene (Hypotese 4).

Pearson’s korrelasjon ble benyttet for å se på samsvar mellom besvarelser fra pasient og pårørende (observatør) på AAQ, samsvar mellom pasientenes besvarelse på AAQ, H/KOOS ADL og tid brukt på funksjonstester, samt samsvar mellom pasientenes angivelse av smerte og deres besvarelse på AAQ, H/KOOS ADL og tid brukt på funksjonstestene. Korrelasjon under 0.2 betraktes som veldig svak, 0.2-0.39 som svak, 0.4-0.59 moderat, 0.6-0.79 sterk og 0.8-1 betraktes som en veldig sterk korrelasjon (25).

Hypotese 5: Fordelen med AAQ er at aktiviteten som skal vurderes vises i en naturlig (men standardisert) sammenheng, som for eksempel trappegang eller gange utendørs. Det er derfor forventet at pasientene vil oppleve at animasjonene i AAQ er bedre egnet til å beskrive deres funksjonsnivå enn H/KOOS ADL eller funksjonstester («face validity»).

Hvor godt de ulike formene for funksjonsvurdering (AAQ, H/KOOS ADL, funksjonstester) beskrev pasientenes problemer ble sammenliknet ved bruk av Mann-Whitney U test. P-verdien ble satt til <0.05.

Det ble a priori definert at dersom 75 prosent av hypotesene ble oppfylt, skulle det fortolkes som at AAQ hadde akseptabel samtidig validitet med H/KOOS ADL og funksjonstester (26).

Resultater

Seksti pasienter med hofte- og/eller kneartrose ble inkludert i studien, og for 29 av disse ble pasientens funksjon også vurdert av en pårørende ved at den pårørende også fylte ut AAQ.

Det var en overvekt av kvinnelige pasienter (87 prosent) (Tabell 2). Sytti prosent hadde plager kun fra ett ledd, mens de resterende hadde plager både fra hofte og kne eller bilaterale plager. Omtrent halvparten (48 prosent) hadde fått innsatt totalprotese i ett eller flere ledd.

Korrelasjonen mellom AAQ-skårene til pasient og pårørende var veldig sterk (r=.80) (Hypotese 1). Pasientenes rapportering av sin funksjon ved bruk av AAQ korrelerte sterkt både med H/KOOS ADL (bedre funksjon på AAQ korrelerte med bedre funksjon på H/KOOS ADL, r=.74, p<.001) og med funksjonstestene (hvor lenger tid brukt på testene korrelerte med dårligere funksjon på AAQ, r=-.63 til -.66, p<.001) (Hypotese 2) (Tabell 3).

Pasientenes smerteskår var veldig sterkt korrelert med egenrapportert funksjon (H/KOOS ADL r=-0.82), og moderat med funksjonstester (r=0.4,0.46) (Hypotese 3 og 4), slik at høy grad av smerte var assosiert med dårligere egenrapportert funksjon og lengre tid brukt på funksjonstestene. Korrelasjonen mellom AAQ og smerte var lavere (r=-0.58) enn mellom smerte og egenrapportering, men høyere enn mellom smerte og funksjonstester (Tabell 3).

Når det gjaldt pasientenes opplevelse av metodenes evne til å beskrive funksjon (Hypotese 5), var det ingen signifikant forskjell mellom H/KOOS ADL og AAQ (p=0.49). Derimot rapporterte pasientene i gjennomsnitt at funksjonen ble signifikant bedre beskrevet ved gjennomføring av funksjonstestene enn med AAQ (p=0.02) (Figur 1).

Diskusjon

Fire av fem hypoteser fremsatt i denne studien ble oppfylt, og det kan derved konkluderes med at AAQ har god validitet med etablerte metoder (egenrapportering og funksjonstester) for funksjonsvurdering av pasienter med hofte- og/eller kneartrose. Høy grad av standardisering og lett tilgjengelighet bidrar til at det data-animerte verktøyet AAQ vil kunne være godt egnet til bruk i klinisk fysioterapipraksis.

Det er tidligere vist at pasienters opplevde funksjon ikke nødvendigvis samsvarer med deres faktiske funksjon, noe som kan være problematisk når egenrapportert funksjon brukes som grunnlag for kliniske beslutninger. Basert på vurdering av de data-animerte eksemplene på utførelse i AAQ, fant vi imidlertid i denne studien at pasientenes vurdering av sin funksjon samsvarte godt med slik den ble vurdert av en observatør (pårørende). Det kan derved se ut som denne nye metoden for funksjonsvurdering kan bidra til å redusere forskjellen mellom opplevd og faktisk funksjon. Videre fant vi at AAQ korrelerte akseptabelt med både egenrapportering og funksjonstester, og AAQ ser derved ut til å ta opp elementer fra begge disse etablerte vurderingsmetodene. Bruk av AAQ kan derfor potensielt bidra til å gi et mer valid bilde av pasientens funksjon, og derved et bedre grunnlag for fysioterapeutens kartlegging og kliniske beslutninger. 

Travelheten i en klinisk praksis stiller store krav til at de verktøyene som skal brukes, må kombinere kvalitet med funksjonalitet og kreve minimalt med utstyr og tidsbruk. Funksjonstester gir nyttig informasjon, men kan være tid- og utstyrskrevende, og det er nødvendig at pasienten er til stede sammen med fysioterapeuten. Egenrapportering ved hjelp av spørreskjemaer er en tidseffektiv metode som kan gjøres utenom konsultasjonstiden, men en begrensning ved dette er at besvarelsen er avhengig av pasientens individuelle fortolkning, referanseramme og prioritering. For eksempel har tidligere studier vist at artrosespesifikke spørreskjemaer for vurdering av funksjon er høyt korrelert med smerte, mens funksjonstester i mindre grad er influert av pasientens smerte (10, 27). Disse funnene ble bekreftet også i vår studie, der korrelasjonen med smerte var lavere for AAQ (-0.58) enn for H/KOOS ADL (-0.82). Det er derfor rimelig å anta at AAQ i større grad enn de etablerte spørreskjemaene kan bidra til å gi et bilde av pasientens funksjonsproblemer uavhengig av smertenivå.

Vår hypotese om at pasientene ville oppleve at funksjonsproblemene ble bedre beskrevet gjennom lett gjenkjennelige filmer enn ved bruk av H/KOOS ADL eller funksjonstester, ble ikke bekreftet. Til tross for at pasientene syntes at alle tre metodene beskrev funksjonsproblemene godt, var de mer fornøyd med funksjonstestene enn med AAQ. Erfaringer fra studien viste at pasientene syntes formatet med filmer og besvarelser på en pc var uvant, og for enkelte pasienter måtte terapeuten yte teknisk assistanse under utfyllingen. Dette kan henge sammen med at gjennomsnittsalderen i pasientgruppa i denne studien var relativt høy, og det er sannsynlig at barrierene for å bruke moderne teknologi vil minske betraktelig de nærmeste årene.

En begrensning med AAQ er kategoriseringen av vanskelighetsgrad på filmene. Mange pasienter opplevde at spranget mellom vanskelighetsgrad på første film og de øvrige var stort, og det er mulig at AAQ, slik det er presentert i denne studien, er lite egnet for pasienter med små funksjonsproblemer. Selv om validiteten av AAQ i denne studien var sammenliknbar med etablerte metoder for vurdering av funksjon hos pasienter med kne- og hofteartrose, er det behov for en større utprøving av AAQ med tanke på å videreutvikle kvalitet og vurdere måleegenskaper.

Data-animerte illustrasjoner av aktivitetsutførelse er en funksjonsvurderingsmetode som tar i bruk moderne teknologi. AAQ er utviklet etter COSMIN retningslinjer for å sikre innholdsvaliditet (28), og en stor gruppe eksperter på artrosefeltet (fysioterapeuter, legespesialister innen fysikalskmedisin, kirurgi, revmatologi samt pasientrepresentanter) har deltatt i utvalg av aktiviteter (14). For å sikre kvalitet og validitet av nye metoder til bruk i klinisk praksis, er det viktig at de utvikles på en standardisert og etterprøvbar måte. Selv om utviklingen av AAQ har vært tid- og ressurskrevende, er metoden enkel å anvende når animasjonene er utviklet og tilgjengeliggjort.

Konklusjon

En enkel og tilgjengelig funksjonsvurderingsmetode som AAQ kan være velegnet til bruk både i primær- og spesialisthelsetjenesten, og den høye graden av standardisering kan muligens bidra til å forenkle kommunikasjonen mellom ulike nivåer i helsetjenesten. Bruk av videoer reduserer også kravet til leseferdighet for den som skal besvare spørreskjemaet, og behovet for kulturelle tilpasninger reduseres i forhold til spørreskjemaer med mye tekst. Den elektroniske tilgjengeligheten muliggjør også en enkel og billig administrasjon av innsamling av store datamengder for forskningsformål.

Med tanke på det økende antallet pasienter med artrose, er AAQ et fremtidsrettet verktøy. Den elektroniske tilgjengeligheten muliggjør evaluering og oppfølging av pasienter også utenom konsultasjoner med fysioterapeut. Ved å ta i bruk metoder som effektiviserer fysioterapeuters arbeid, vil flere pasienter kunne tilbys optimal behandling og bedre langtidsoppfølgning av sin artrosesykdom.

Takk

Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter takkes for økonomisk bidrag gjennom satsingen på FYSIOPRIM.

Referanser

1. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. BullWorld Health Organ. 2003;81(9):646-56.

2. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115-26.

3. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Prevalence and burden of osteoarthritis: results from a population survey in Norway. J Rheumatol. 2008;35(4):677-84.

4. Vasseljen O, Hansen AE. Pasienter i privat praksis – hvem er de og hva lider de av? Fysioterapeuten. 2002(5):13-8.

5. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635-46.

6. Parent E, Moffet H. Comparative responsiveness of locomotor tests and questionnaires used to follow early recovery after total knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(1):70-80.

7. Bennell K, Dobson F, Hinman R. Measures of physical performance assessments: Self-Paced Walk Test (SPWT), Stair Climb Test (SCT), Six-Minute Walk Test (6MWT), Chair Stand Test (CST), Timed Up & Go (TUG), Sock Test, Lift and Carry Test (LCT), and Car Task. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S350-70.

8. Bean JF, Olveczky DD, Kiely DK, LaRose SI, Jette AM. Performance-based versus patient-reported physical function: what are the underlying predictors? Phys Ther. 2011;91(12):1804-11.

9. Mizner RL, Petterson SC, Clements KE, Zeni JA, Jr., Irrgang JJ, Snyder-Mackler L. Measuring functional improvement after total knee arthroplasty requires both performance-based and patient-report assessments: a longitudinal analysis of outcomes. J Arthroplasty. 2011;26(5):728-37.

10. Terwee CB, van der Slikke RM, van Lummel RC, Benink RJ, Meijers WG, de Vet HC. Self-reported physical functioning was more influenced by pain than performance-based physical functioning in knee-osteoarthritis patients. J Clin Epidemiol. 2006;59(7):724-31.

11. Stratford PW, Kennedy D, Pagura SM, Gollish JD. The relationship between self-report and performance-related measures: questioning the content validity of timed tests. Arthritis Rheum. 2003;49(4):535-40.

12. Kennedy D, Stratford PW, Pagura SM, Walsh M, Woodhouse LJ. Comparison of gender and group differences in self-report and physical performance measures in total hip and knee arthroplasty candidates. J Arthroplasty. 2002;17(1):70-7.

13. Wittink H, Rogers W, Sukiennik A, Carr DB. Physical functioning: self-report and performance measures are related but distinct. Spine. 2003;28(20):2407-13.

14. Terwee CB, Coopmans C, Peter WF, Roorda LD, Poolman RW, Scholtes VA, et al. Development and validation of the computer-administered animated activity questionnaire to measure physical functioning of patients with hip or knee osteoarthritis. Phys Ther. 2014;94(2):251-61.

15. Bullinger M, Alonso J, Apolone G, Leplege A, Sullivan M, Wood-Dauphinee S, et al. Translating health status questionnaires and evaluating their quality: the IQOLA Project approach. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol. 1998;51(11):913-23.

16. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) – development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;28(2):88-96.

17. Klassbo M, Larsson E, Mannevik E. Hip disability and osteoarthritis outcome score. An extension of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Scand J Rheumatol. 2003;32(1):46-51.

18. Garratt AM, Brealey S, Gillespie WJ. Patient-assessed health instruments for the knee: a structured review. Rheumatology (Oxford). 2004;43(11):1414-23.

19. Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS) – validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord. 2003;4:10.

20. Podsiadlo D, Richardson S. The timed «Up & Go»: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8.

21. Kennedy DM, Stratford PW, Wessel J, Gollish JD, Penney D. Assessing stability and change of four performance measures: a longitudinal study evaluating outcome following total hip and knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:3.

22. Wright AA, Cook CE, Baxter GD, Dockerty JD, Abbott JH. A comparison of 3 methodological approaches to defining major clinically important improvement of 4 performance measures in patients with hip osteoarthritis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(5):319-27.

23. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol. 1994;49(2):M85-94.

24. Bohannon RW. Test-retest reliability of the five-repetition sit-to-stand test: a systematic review of the literature involving adults. J Strength Cond Res. 2011;25(11):3205-7.

25. Evans JD. Straightforward statistics for the behavioral sciences. Pacific Grove: Brooks/Cole Pub. Co.; 1996.

26. Terwee CB, Bot SD, De Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. JClinEpidemiol. 2007;60(1):34-42.

27. Stratford PW, Kennedy DM. Performance measures were necessary to obtain a complete picture of osteoarthritic patients. J Clin Epidemiol. 2006;59(2):160-7.

28. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: an international Delphi study. QualLife Res. 2010;19(4):539-49.