Neurac – en effektiv behandlingsform?

Debattinnlegg i Fysioterapeuten 6/2014.

Øyvind Pedersen, fysioterapeut og leder for Utdannings- og Fagutviklingsavdelingen, Redcord AS.

Gitle Kirkesola, fysioterapeut, spesialist i manuellterapi, Redcord Clinic.

Even Lærum, professor, dr. med., spesialist i allmennmedisin, Redcord Clinic.

I Fysioterapeuten nummer 4, 2014 går Tom Arild Torstensen relativt hardt ut mot Neurac som behandlingsmetode (1), hvor han hevder at forskningen er entydig og nedslående, og at metoden ikke har tilført fysioterapien noe nytt og bedre enn andre metoder som benyttes. Disse utsagnene kommer som følge av en artikkel i Fysioterapeuten nummer 2, 2014, som omhandlet fysioterapeut Ingrid Nielsen og hennes behandling av pasienten Kjell Kversøy (2). Det er beklagelig at Torstensen benytter en artikkel om en tilfreds fysioterapeut og en vellykket behandling av en pasient til å angripe noen som verken var bidragsytere eller ble intervjuet i sakens anledning.

Ett av mange verktøy

Fra Redcords side er det viktig å understreke at Neurac som behandlingsmetode skal anses som et av mange verktøy som fysioterapeuter har i sin verktøykasse. Metoden skal benyttes i de tilfeller hvor den er indisert, og har særlig fokus på å bedre nevromuskulær kontroll. Fra S-E-T (Sling Exercise Therapy) ble lansert som begrep i 1999, og Neurac i 2004, har metoden utviklet seg mye fram til i dag, og er i fortsatt utvikling. Underveis har prinsippet om å finne ut hva som virker, og – like viktig – hva som ikke virker, stått helt sentralt. I en slik utviklingsprosess er man også prisgitt at det finnes forskere som er interessert i å undersøke metoden på et godt og uavhengig grunnlag. Det er noe vi heldigvis opplever en stadig økende interesse for.

EBP

I arbeid med pasienter stilles det stadig større krav til evidensbasert praksis. Det er skrevet mye om hva som ligger i dette begrepet. Cochrane definerer evidensbasert klinisk praksis (EBP)(3) som en tilnærming til det å ta avgjørelser hvor klinikeren bruker den beste tilgjengelige kunnskap, i samråd med pasienten, for å avgjøre hvilke alternativer som passer denne pasienten best. (Evidence-based clinical practice is an approach to decision-making in which the clinician uses the best evidence available, in consultation with the patient, to decide upon the option which suits that patient best).

Sackett et al oppsummerer i sin bok om EBP (4) at «Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values». Dette betyr at dersom man enten utelater forsk-ningsbasert kunnskap, ikke benytter egen klinisk ekspertise, eller ignorerer pasientens individuelle behov, arbeider man ikke i tråd med hva som ligger til grunn for evidensbasert praksis.

I overnevnte artikkel i Fysioterapeuten nummer 2, 2014 (2), ser vi en fysioterapeut som virker som å ha tatt pasientens verdier på alvor og gitt ham et tilbud i tråd med hans behov.  Et av poengene som Torstensen fremhever i sitt innlegg, er at behandlingseffekt er svært avhengig av pasientens self-efficacy (1). Han skriver videre at denne faktoren er en sterk prediktor for behandlingsutfall uavhengig av hvilken behandlingsmetode som velges. Dette utsagnet kan vi være skjønt enige i, og det skal aldri undervurderes når behandlingsresultater evalueres. Det bør videre legges til at self-efficacy kun er en av flere faktorer som spiller inn, og at blant annet placebo-effekt, pasientens forventninger og selve settingen for behandlingssituasjonen skal tillegges vekt.

Anbefalt behandling

Når det gjelder klinisk ekspertise, må den enkelte fysioterapeut benytte den teoretiske og praktiske kunnskap, samt den erfaring, man besitter. Ingrid Nielsen har årelang klinisk erfaring med slyngebasert behandling i Redcord og har tilegnet seg kompetanse med Neurac-metoden. I både nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av ryggpasienter konkluderes det med at veiledet, øvelsesbasert behandling er anbefalt (5,6). I Macedo et al sin artikkel fra 2012 (7) om behandling av ryggpasienter fra 2012 konstateres det følgende: «We recommend that in clinical practice therapists identify their area of expertise and treat their patients accordingly».  O’Leary et al sier i sin oversiktsartikkel om behandling av nakkeplager fra 2009 (8) at: «Clinicians working within an evidence-based practice framework are still dependent on integrating their individual clinical expertise with the available evidence». Vi kan ikke se at fysioterapeut Ingrid Nielsen har gjort noe annet enn å følge disse anbefalingene.

Det siste punktet knyttet til EBP er relatert til den forskningsbaserte kunnskapen. Torstensen plukker fram fire forskningsprosjekter som involverer Redcord i sin artikkel (1), og hevder at resultatene er entydige og nedslående. Et eksempel som trekkes frem er artikkelen til Vikne et al (9) om behandling av pasienter med whiplash-associated disorders og uavklarte forsikringsoppgjør. Her sammenlignes den gamle metoden
S-E-T med tradisjonell fysioterapi, hvor ingen av behandlingsgruppene fikk signifikant bedring. I diskusjonen fremhever forskerne utfordringer knyttet til å behandle pasienter med forsikringssaker som fortsatt er til behandling, og at flere forskningsprosjekter har konkludert med at forsikringssaker og uavklarte oppgjør i stor grad kan påvirke behandlingsresultater. Dette nevner ikke Torstensen med ett ord i sin artikkel.

Aktuell forskning

Dersom Tom Arild Torstensen hadde vist en mer nyansert innsikt i prosjektene han referer til, kunne det vært interessant å diskutere flere av resultatene med ham. I stedet for å gå videre inn i den polemikken, kan vi opplyse om at det per april 2014 eksisterer 48 publikasjoner som involverer Redcord: åtte målestudier, fire effektstudier uten kontrollgruppe, 20 randomiserte kontrollerte studier relatert til behandling og rehabilitering, åtte randomiserte kontrollerte studier knyttet til trening og prestasjon, samt tre forskningsrapporter. I tillegg finnes det fem beskrivende artikler. Dersom man setter seg inn i dette materialet, vil man kunne se at forskningen knyttet til Redcord absolutt ikke er nedslående. Faktum er at i de fleste tilfeller viser øvelser i Redcord enten bedre resultater enn tilnærmingene som det har blitt sammenlignet med, eller har ønskede tilleggseffekter utover funksjonsbedring og smertereduksjon.  I noen tilfeller har øvelser i Redcord ikke gitt bedre resultater enn kontrollgruppen, men vist seg å være et godt og likeverdig behandlingsalternativ til etablert praksis.

I forskning vil vi aldri komme helt i mål, hvor alle kliniske problemstillinger er undersøkt i randomiserte kontrollerte effektstudier. I Redcord er vi hele tiden opptatt av å finne stadig bedre kliniske tilnærminger, og stimulere til at forskere tar metodene i nærmere øyesyn. Dersom enkelte tiltak ikke viser seg å gi de resultater man ønsker og forventer, er vi villige til å tegne kartet på nytt. Og på veien videre må vi huske å integrere den forskningen man til enhver tid har tilgang til med egen klinisk ekspertise og pasientens behov. Med denne bakgrunnen må det kunne konkluderes at Ingrid Nielsen absolutt har utøvd evidensbasert praksis i sin behandling av pasienten Kjell Kversøy.

– Vi fortsetter utviklingen

Tom Arild Torstensen hevder at Redcord og Neurac ikke har tilført fysioterapien noe nytt og bedre siden starten i 1991. Han har selvfølgelig sin fulle rett til både å ha og forfekte egne meninger. Heldigvis finnes det et stort antall behandlere og henvisende instanser, både i inn- og utland, som er uenig med Torstensen i dette utsagnet. Overfor alle disse lover vi at vi skal fortsette arbeidet med å utvikle Neurac-metoden videre, stimulere til mer forskning og bidra til at fysioterapifaget ikke blir hengende igjen i gamle vaner og vedtatte sannheter.

Referanser:

Torstensen TA. Redcord Stimula/neurac – en effektiv behandlingsform? Fysioterapeuten 2014;4:25.

Galåen T. Overlevde terrorangrep-tilbake på jobb. Fysioterapeuten 2014;2:5-6.

http://www.cochrane.org/about-us/evidence-based-health-care.

Sackett D et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2000.

Airaksinen O et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006:15(Suppl. 2);192-300.

Korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon. Nasjonale kliniske retningslinjer. Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser (FORMI) og Sosial- og helsedirektoratet, 2007.

Macedo LG et al. Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: A randomized controlled trial. Physical Therapy 2012;92(3):363-77.

O’Leary S et al. Muscle Dysfunction in Cervical Spine Pain: Implications for Assessment and Management. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(5):324-33.

Vikne J et al. A randomized study of new sling exercise treatment vs traditional physiotherapy for patients with chronic whiplash-associated disorders with unsettled compensation claims. J.Rehabil Med 2007;39(3):252-59.