Fysioterapi ga like god effekt som ryggoperasjon

Norske kirurger mener imidlertid at studien har store svakheter, skriver Dagens Medisin. Studien diskuteres også i en egen editorial. Fagredaktør i Fysioterapeuten, John Henry Strupstad, peker også på svakheter i denne studien. Se kommentar nederst i artikkelen, lagt til fredag 10.4, kl.10.50.

Den amerikanske studien, som nylig er publisert i Annals of Internal Medicine, omfatter 169 pasienter som ble randomisert til enten fysioterapi eller til operasjon for lumbal spinal stenose. Deltakere som ble randomisert til fysioterapi, hadde muligheten til likevel å bli operert i løpet av den toårsperioden oppfølgingen varte.
Ved oppfølging etter to år, kom fysioterapi likt ut med kirurgi for fysisk funksjon i såkalte intention-to-treat analyser. Det betyr at alle pasienter inkluderes i analysen i den behandlingsgruppen de ble randomisert til, uavhengig av om de byttet/krysset over til en annen gruppe senere, skriver Dagens Medisin i sin oppsummering av studien.

 -Vanskelig å tolke

Sasha Gulati, førsteamanuensis ved NTNU og overlege ved Nevrokirurgisk avdeling på St. Olavs Hospital, mener det er vanskelig å tolke resultatene i studien.
- Hele 57 prosent av pasientene som ble randomisert til fysioterapi krysset over til kirurgigruppen. Til slutt var det igjen 35 pasienter i fysioterapigruppen, og blant disse var det 15 pasienter som hadde et vellykket behandlingsresultat. Dette er ikke store datagrunnlaget for å trekke sterke konklusjoner, sier Gulati til Dagens Medisin.
Hans kollega Øystein P. Nygaard, overlege ved nevrokirurgisk avdeling, legger blant annet til at randomiseringsprosessen er utfordrende i denne pasientgruppen, fordi en høy andel av  bytter behandlingsgruppe. Dette er  vist i tidligere studier. Nygaard er overrasket over at forfatterne har sett bort fra dette i sine styrkeberegninger.

Mange sa nei

Både Gulati og Nygaard viser til at svært få av de pasientene som ble spurt om å delta i studien, ønsket å delta.
– Blant 481 pasienter som ble forespurt om studiedeltagelse, valgte hele 312 å avslå fordi de foretrakk kirurgisk behandling. Dette gjør at en kan stille spørsmål rundt den eksterne validiteten, altså hvorvidt studien gjenspeiler daglig klinisk praksis. Ikke alle pasienter med lumbal spinal stenose er kandidater for kirurgi. Dette kan blant annet skyldes sparsomme plager, alvorlig komorbiditet og manglende motivasjon for kirurgisk behandling. For disse pasientene kan strukturert fysioterapibehandling, som skissert i studien til Delitto, være et godt alternativ, sier Gulati.

De to nevrokirurgene synes likevel at studien er et verdifullt innspill i debatten om hva som er optimal håndtering av lumbal spinal stenose.

- Store mangler

Fysioterapeutens fagredaktør, John Henry Strupstad, mener at studien som omtales her har store metodiske mangler. Han  påpeker at:

• Studien mangler en kontrollgruppe
• Det antallet som krysset over fra en gruppe til en annen (fra fysioterapi til kirurgi) var betydelig (ca. 50%). I tillegg ble det utført intention-to-treat-analyser, dvs. at det ikke tas høyde for denne kryssingen i resultatene
• Deltakerraten var lav, da hele 312 av 481 pasienter som ble forespeilet fysioterapi heller ønsket kirurgi
• Mangelfulle styrkeberegninger

- Likevel er resultatene interessante, da de som til slutt valgte å følge fysioterapibehandlingen fullt ut oppnådde lignende symptomlindring og bedring i sin funksjon på linje med kirurgipasientene. Vi kan sette ut en hypotese på basis av denne studien; at de med lumbal spinal stenose med milde symptomer kan ha stor nytte av fysioterapi, mens de med moderate til sterke symptomer kan tenkes å måtte henvises til kirurgi og dernest fysioterapi. For å bekrefte/ avkrefte denne hypotesen, må det utføres studier med mange nok deltakere og mange nok grupper, dvs. det må inkluderes en kontrollgruppe. Jeg setter og spørsmål ved om intention-to-treat-analyser bør erstattes med «per protocol». Det siste vil si at analysene utføres med bakgrunn i hvem som faktisk gjennomførte aktuell behandling (ikke de som det «var ment» at skulle gjennomføre behandlingen), skriver Strupstad i en kommentar til studien.