Når underlivet trenger fysioterapi

Urininkontinens. Analinkontinens og underlivsprolaps. Smerter i bekkenbunn under samleie. Vulvodyni. Dyspareuni. Vestibulitt. Smertefull blære syndrom. Svangerskaps- og barselplager som bekkenleddsmerter. Rectusdiastase og fødselsskader.

Det er ikke småtteri når underlivet til kvinner og menn streiker. Få snakker om det. Fysioterapeuter kan være viktige behandlere for denne gruppen pasienter.

På Kolbotn fysikalske Institutt har Tove Villumstad gjort benken klar for Tone Torp. Villumstad har spesialkompetanse på kvinnehelse. Torp har slitt med svak bekkenbunnsmuskulatur, etter at hun har født to barn, hvorav en i setefødsel og en i «stjernekikker» – en fødsel der ansiktet til barnet er vendt oppover.

Etter flere år med problemer, sendte fastlegen henne til Villumstad. Da ble det match.

- Leger og jordmødre ba meg knipe, men jeg gjorde alt feil, uten at jeg visste det. Det ble faktisk bare verre. Gjennom fysioterapi har jeg fått en vitenskapelig tilnærming til behandling. Nå både ser og merker jeg forbedring.

Hands-on behandling

Tone Torp sitter på kanten av den grå benken i behandlingsrommet på Kolbotn. Til vanlig er gardinene trukket for. Pasientene skal føle seg trygge.

Ved siden sitter Villumstad på en krakk hun kan rulle frem og tilbake. Foran henne – på et lite bord – står en datamaskin som kobles til en probe. Dette er en vaginal trykkmåler, som måler styrken i muskulaturen, og som sjekker om styrketreningen Torp har gjort hjemme har gitt resultater.

- Det er kanskje ikke alle som er klar over at vi jobber «hands on» vaginalt og analt. Det er et enkelt og viktig verktøy for å søre for at sammentrekningen gjøres riktig. I tillegg får vi nyttig informasjon om muskelkvalitet, spenninger og skader - for å nevne noe.

49 år gamle Villumstad har jobbet som fysioterapeut i 25 år, og med kvinnehelse i 15. Hun sa opp et driftstilskudd blant annet for å kunne konsentrere seg om det hun brenner for.

Nå driver hun helprivat, og får henvist pasienter fra leger, gynekologer, jordmødre, helsesykepleiere, sexologer, psykologer, uroterapeuter og andre fysioterapeuter.

- Jeg jobber med pasienter som ofte har plager som i stor grad påvirker livskvaliteten. Det å hjelpe dem er særdeles givende. I tillegg er det et aktivt og spennende fagmiljø i Norge. Kulturen er kjemisk fri for konkurranse. Fysioterapeuter som jobber med kvinnehelse samarbeider, heier på hverandre og vil hverandre vel.

Villumstad tar ikke pauser når hun snakker om faget sitt. Kompetansen sitter under huden. Hun forteller om bekkenbunnstrening og lekkasjer like naturlig som andre snakker om rygg- og knebehandling.

Lurer du på hvordan hun jobber? Hun deler gjerne:

- Alle dager er forskjellige. Alle pasienter har sin unike historie og plage. Derfor starter jeg med å kartlegge hvilke plager de har, for så at vi sammen lager en behandlingsplan. Ofte kombinerer vi denne med andre tiltak og behandlere. Det er ikke alltid jeg som fysioterapeut alene kan få pasienten i mål. Men vi er en viktig brikke, sier Villumstad.

Informasjon til pasienten er en viktig del i oppstarten av behandlingen. Hun forklarer hva og hvorfor hun gjør som hun gjør. Hun viser pasienten plansjer og anatomiske modeller for å vise hvordan hun jobber.

- Jeg jobber ofte med intime deler av kroppen. Det er derfor viktig å bygge tillit mellom pasient og terapeut, sier Villumstad.

Mange av hennes pasienter er plaget av lekkasje eller underlivsprolaps. De har som regel behov for styrketrening av bekkenbunnsmuskulaturen.

Muskulatur som får en enorm belastning under graviditet og fødsel. Under en vaginal fødsel kan bekkenbunnsmuskulaturen forlenges med opptil tre ganger sin egen lengde, og styrken kan redusere med 50-60 prosent.

- Det er rart at vi ikke gir den mer oppmerksomhet. I noen andre europeiske land får en kvinne fri behandling hos fysioterapeut med kvinnehelse som spesialitet 12 ganger etter fødsel, sier Villumstad.

Ikke nok å si «knip»

Torp er enig. Musklene «der nede» glemmes, snakkes ikke om, underkommuniseres. Som regel får pasienten beskjed om å knipe.

Men hva er det? Hvordan skal det gjøres? Hvordan vet du at du gjør rett? Og hvordan vet du om du har progresjon?

- Jeg er vant til å trene blant annet styrketrening. Jeg merker når jeg gjør noe riktig. Jeg vet når jeg blir bedre. Men musklene i bekkenbunnen hadde jeg dårlig kontakt med. Jeg knep og knep, men merket ingen forbedring. Tvert imot, sier Torp.

Hun er sjeleglad for at fastlegen sendte henne til fysioterapeut. Selv om hun ikke er sikker på om fastlegen faktisk vet at fysioterapeuten jobber vaginalt.

Villumstad går vaginalt, selvsagt med samtykke fra pasienten og med god informasjon om hvorfor og hvordan undersøkelsen skal foregå.

- Først observerer jeg en instruert sammentrekning for å se om jeg ser et inndrag av perineum (arealet mellom de ytre kjønnsorganene og endetarmsåpningen). Det er mer et løft enn et knip. Så bruker jeg som hovedregel en eller to fingre vaginalt for å palpere muskulaturen. Dette for å kjenne på kvaliteten av muskelkontraksjonen, muskulaturen, sideforskjeller med mer. Det gir meg uvurderlig informasjon. I tillegg observerer jeg om pasienten bruker hjelpemuskulatur som mage, lår og setet. Opptil 30 prosent av pasientene presser i stedet for å knipe/løfte.

I tillegg bruker Villumstad ofte hjelpemidler. Blant annet trykkmåleren med proben som plasseres i skjeden og registrerer trykkøkning (styrkeøkning) fra gang til gang.

Hvis du ikke ønsker å investere i en trykkmåler, kan du registrere styrke ved å bruke Oxford Scale (se egen sak) eller ved å bruke Myo Plus Pro, et EMG-apparat. Pasienten kan få EMG-apparat hjemme fra hjelpemiddelsentralen, enten ved henvisning fra gynekolog eller fra fysioterapeut i enkelte kommuner.

- Bekkenbunnstrening er en av behandlingene med best dokumentert effekt innen fysioterapi. For at den skal virke på uirinlekkasje og underlivsprolaps, er det viktig at styrken på muskulaturen blir bedre. Det måles ved palpasjon eller måleapparater. Hendene er vårt viktigste hjelpemiddel, Villumstad.

Hun håper flere fysioterapeuter vil jobbe med kvinnehelse, samt bidra til å synliggjøre hva yrkesgruppen kan bidra med.

- Vi kan bidra til å løfte kunnskapen om faget ytterligere ved å snakke med fastleger og ansatte på helsestasjoner. I tillegg bør vi bruke tid på å skrive gode epikriser. Da sprer vi også kunnskap, sier Villumstad.

Hatlebrekke – en av foregangskvinnene

I Bergen har Kjersti Hatlebrekke begynt å tenke på å trappe ned. Kanskje bli pensjonist. Om noen år. Men fortsatt er hun blant de mest fremtredende – og aktive – fysioterapeutene som jobber for at kvinner skal få bedre underliv.

Hun mener uten tvil at fysioterapeuter med spesialutdannelse bør ha en nøkkelrolle for denne pasientgruppen, og viser blant annet til en studie fra 2021 som avslørte at fysioterapi er bedre behandling for provosert vestibulodyni (berøringssmerter i skjedens inngangsparti) enn smertestillende krem.

- Vi fysioterapeuter har en aktiv tilnærming til behandling av underlivet. Vi behandler med styrkeøvelser, tøyning av underlivsmuskulatur og pusteøvelser for å nevne noe. I tillegg er jeg bevisst på hvilke ord og termer jeg bruker om både behandlingen jeg gir og problemene kvinnene har, sier Hatlebrekke.

Hun er spesialist i kvinnehelse og sexologisk rådgiver. Tidligere har hun vært avdelingsledende fysioterapeut ved Kvinneklinikken på Haukeland sykehus og leder av faggruppen for kvinnehelse i Norsk Fysioterapeutforbund. Nå driver hun nettstedet bekkenbunnen.no og behandler en rekke kvinner hver eneste dag.

Slik hjelper Hatlebrekke pasientene

Hun instruerer pasientene i bruken av dilatorer, yogaøvelser og posisjoner, triggerpunktbehandling i bekkenbunn og hvordan du gradvis kan tilvenne vagina til å takle og tåle ulike størrelser på en dilator.

- Intimitet er mer enn selve samleiet, og flere kvinner trenger å tenke på egen nytelse, sier Hatlebrekke.

Også hun bruker målemetoder i undersøkelsen og EMG biofeedback i behandlingen for å bevisstgjøre pasienter på spenninger i bekkenbunnen. Som Villumstad, mener hun at det å gi pasienten grundig informasjon for å redusere frykt knyttet til smerter ved samleie og øke kunnskapen om bekkenbunnens betydning ved smerter og svekkelse, er essensielt.

Hatlebrekkes engasjement startet helt tilbake i 1990. Da hun selv fikk en stor rift i endetarmens lukkemuskel i forbindelse med fødsel. Siden har hun foretatt studier, undervist, skrevet artikler, holdt foredrag og jobbet klinisk for å hjelpe kvinner med å ta vare på underlivet.

- Vi tåler for mye, før vi får hjelp. Og når vi prøver, vet helsevesenet og fastlegene for lite om problemene våre. Jeg erfarte det selv og bestemte meg raskt. Kvinnehelse og bekkenbunn skulle bli min karrierevei. Jeg har ikke angret en dag, sier Hatlebrekke.

Som perler på en snor ramser hun opp en rekke av problemene mange kvinner sliter med. Noen kjente. Andre du kanskje knapt har hørt om. Problemer som alle reduserer livskvaliteten. Ødelegger sexlysten, og ofte gjør kvinner skamfulle og redde.

Hatlebrekke snakker om og med unge kvinner som sliter med et underliv som skal være perfekt. Et underliv som skal barberes, stelles og i hvert fall ikke lukte.

Det refereres til av enkelte som «noe der nede», noe vi ikke tar eller ser på, noe som fremmedgjøres og kanskje ikke helt hører kroppen til?

Lærer opp andre

Men Hatlebrekke gjør mer. Hun lærer andre fysioterapeuter om sine behandlingsmetoder, slik at enda flere kvinner kan få erfarings- og evidensbasert behandling.

Fysioterapeuter på hennes kurs får grundig innføring i hvordan du skal undersøke underlivsmuskulatur og jobbe innvendig i kvinnenes skjeder.

- Når vi palperer, kjenner vi spenningsforhold samt knipe og slippe-evnen. Vi kan sjekke eventuelle fødselsskader og bekkenbunnsmuskulatur. Jeg bruker en eller to fingre når jeg undersøker, sier Hatlebrekke.

Hun mener for få kvinner i Norge er kjent med at fysioterapeuter hjelper kvinner med underlivsproblemer. Selv erkjenner hun at NFF ikke har vært flinke nok til å synliggjøre det, ei heller da hun var faggruppeleder. Likevel er hun optimist. Flere vil få øynene opp for fysioterapeuters unike rolle for underlivet.

- Som fysioterapeuter klarer vi å normalisere problemene, slik at kvinner ikke blir påført mer skam. Dessuten er jeg sikker på at resultatene vil tale for seg. Når vi bare blir mange nok til å hjelpe. Heldigvis arrangerer faggruppen for kvinnehelse mange relevante kurs, og vi har klinikker som følger opp, sier Hatlebrekke.

Det eneste som bekymrer henne er om miljøet går i “forskningsfella”, og ikke tør å gjøre noe fordi det ikke er forsket på.

- Jeg er selvsagt for forskning. Men per i dag er ikke alt forsket på. Behandling kan også være basert på erfaring, og det bør verdsettes.

Psykomotorisk fysioterapi for underlivsproblemer

I Tromsø sitter Cathrine Boge-Olsnes og Tine Vold. De er begge psykomotoriske fysioterapeuter og jobber med behandling av kvinner og menn med bekkenbunnplager.

De jobber med pasienter som sliter med lekkasjer, har smerter og som kan ha problemer med å gå på toalettet. Noen har vanskelig for å tømme seg eller tømmer seg hyppig. Pasientene har sjelden bare har én plage, og mange har opplevd seksuelle overgrep eller på annen måte forteller om vanskelige livshistorier.

Noen føler seg lenket til do. Andre frykter samleie mer enn noe annet. Mange av pasienten er unge kvinner, og de to fysioterapeutene jobber tett sammen med gynekolog, gastrokirurger og urologer, samt andre faggrupper for å hjelpe pasientene.

- Hvis du har fått mange kalddusjer gjennom livet, går du raskt i forsvar. Det kan forårsake smerter og spenninger.

Blant annet kan du slutte på basale følelser som sult eller behovet for å hvile. Å få trøbbel med underlivet, kan ha slike sammenhenger og ikke nødvendigvis skyldes patologi.

Boge-Olsnes og Vold vet at de har en annen tilnærming til underlivsplager enn mange andre fysioterapeuter. De sier ikke at de har rett, og andre feil. Bare at det litt forskjellig.

-Vi tilnærmer oss pasientene kanskje noe saktere enn mer ordinær fysioterapi. Felles for våre pasienter er at det i utgangspunktet ikke er funnet noe galt i underlivet utover spenninger og dårlig kontakt med bekkenbunn, når de undersøkes av lege. Derfor er det ofte også underliggende årsaker til problemene. De tar det tid å få tak i, gjøre noe med. Behandle.

De er opptatt av at pasientene selv må erfare sin egen kropp og spenninger. Dette er en forutsetning for at pasienten skal kunne hjelpe seg selv, og også kunne jobbe med å bedre funksjonen fra underlivet. Det å komme i kontakt med egen kropp, inkludert underlivet, er sentralt. Være bevisst hva som skjer eller ikke skjer. Først da kan pasienten jobbe med autonom regulering og bedring av muskelfunksjon. Noen ganger tar de på pasientene. Andre ganger tåler ikke pasientene nærkontakt.

-Når pasientene blir delaktig, blir de friskere. Tarmen kan bli bedre. Alt kan reguleres. Denne behandlingen kan ta tid. «Alle» ønsker quick-fiks. Det tilbyr vi ikke, men vi ser at behandling over tid gir gode resultater over tid, sier Boge-Olsnes.