Manuellterapeuten har satt tusenvis av injeksjoner

– Det blir ikke billig.

En 63 år gammel mann humrer bak ansiktsmasken på venterommet. Han har akkurat blitt spurt om det er greit at Tidsskriftet Fysioterapeuten henger seg på dagens behandling hos manuellterapeut Jørn Bjørnaas.

Vi røper ikke pasientens egentlige navn, men kaller ham Knut. Han har subakromial tranghet i venstre skulder og har tidligere fått en kortisoninjeksjon. Knut kjenner bedring, men for å bli enda bedre skal han få en injeksjon til hos Jørn Bjørnaas.

Bjørnaas` klinikk ligger rett ved den eneste rundkjøringen på tettstedet Meldal i Orkland kommune. Bygda ligger midt i Orkladalføret, omgitt av skog og fjell, cirka åtte mil sørvest for Trondheim.

100 meter fra kontoret flyter lakseelva Orkla forbi.

Hit kommer pasienter fra en radius på rundt 12 mil. Knut har kjørt i en time til dagens behandling. Han er Bjørnaas` niende pasient for dagen, og klokken er ennå ikke 11.30.

Presisjon viktig

Mens 63-åringen legger seg på siden, trekker Bjørnaas opp en sprøyte med 0,5 milliliter Kenacort iblandet litt lokalbedøvelse. Ved hjelp av ultralydapparatet og kliniske tester finner terapeuten området han skal injisere.

– Injeksjonsbehandling er ikke bare stikking på rett sted. Vi gjør ofte dry needling samtidig, gjerne etter at lokalbedøvelsen har dempet smerten noe. Vi som holder på mye med dette, mener å se at presisjon er superviktig. Hvis vi treffer på en celledelt bursa subdeltoidale, kan kortisonet for eksempel risikere ikke å spre seg dit det skal. Da ser vi ofte dårlig effekt, forklarer Bjørnaas.

Ultralydveiledede injeksjoner er et felt fysioterapeuter har delte meninger om. Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) vedtok i fjor høst støtte til at fysioterapeuter kan gi injeksjonsbehandling «som legens medhjelper». Blant de ulike fagmiljøene er det uenighet om hvor stor plass injeksjoner skal ha i fysioterapeutisk behandling.

Jørn Bjørnaas tok injeksjonskurs ved St. Olavs Hospital i 2004 og fulgte opp med å ta fem studiepoeng i det samme ved Universitetet i Bergen i 2012. Gjennom selskapet Ultralyd Trøndelag, som han driver sammen med den privatpraktiserende fysioterapeuten Frode Garmannvik, har Bjørnaas holdt kurs i ultralyddiagnose og ultralydveiledede metoder siden 2009. Kursene har vært organisert under Manuellterapeutenes Servicekontor siden 2011.

Erfaren

Bjørnaas anslår at han har satt mellom 700 og 1000 injeksjoner hvert år det siste tiåret.

– Grunnen til den relativt store mengden er at pasientene er henvist hit fordi annen behandling ikke har hatt effekt, eller at det er spesiell indikasjon for injeksjon i utvalgte pasientgrupper, for eksempel revmatikere, sier han.

Bjørnaas mener injeksjoner er riktig under visse vilkår.

– Helseloven legger mer vekt på faktiske kunnskaper og hva folk er utdannet til, enn titler. Det er kanskje bedre at en dyktig fysioterapeut som er spesialisert, gjør dette arbeidet enn en lege som er interessert i alt annet enn muskel og skjelett, sier Bjørnaas.

Manuellterapeuten opplever å få et stort antall henvisninger fra leger og noen sykehus i Trøndelag og Møre og Romsdal hvert år.

– Det har blitt et svært godt samarbeid, som er utviklet gradvis over lang tid. Pasientene er svært positive til dette samarbeidet, sier han.

Flere bein å stå på

Bjørnaas understreker at injeksjonsbehandling og ultralyddiagnostikk bare er en del av det han driver med. 62-åringen er også akupunktør, manuellterapeut og spesialist i ortopedisk fysioterapi.

– Skal vi få maks ut av injeksjonsbehandling, som kortison, hyaluronsyre-gel, diagnostiske blokader med mer, kombinerer vi bestandig med andre behandlingsformer. Man kan beskrive kortison som en katalysator, sier Bjørnaas og gir et eksempel på det motsatte.

– Hvis vi bare bruker kortison på en tennisalbue, er det økt tendens til at skaden kommer tilbake. Men hvis vi legger inn trening, tøyer muskelen, gir ergonomiske tips og kanskje prøver akupunktur, blir det bedre resultater. Hovedsaken er å oppnå bedre resultater på kortere behandlingstid.

Bjørnaas avslutter behandlingen av Knut. 63-åringen får beskjed om å ta det litt rolig fremover. Ingen vektløfting, men en skitur er greit. Skigåing er noe Bjørnaas ofte anbefaler.

– Veldig interessante tider

På venteværelset sitter en ny pasient klar. «Geir» er tidlig i 70-årene. Bjørnaas slår av en kort prat med ham før begge kommer inn igjen.

– Og her har du gjengen fra New York Times, spøker Bjørnaas når begge kommer inn igjen.

Etter en liten prat på kontoret konkluderer manuellterapeuten med at injeksjon ikke er riktig behandling for denne pasienten. Geir har korsryggsmerter etter å ha vært litt ivrig på vedlemping.

Bjørnaas gjør klart til klassisk akupunktur og manuellterapi.

– Mange pasienter tror de bare har fått kortison, selv om jeg har forklart at jeg har nålet dem samtidig. Og at det neste gang er oppfølging med noe annet. Sprøyta er kanskje bare en tredjedel av det vi gjorde, sier han.

– Hva skyldes motstanden mot at fysioterapeuter kan sette injeksjoner – fra andre fysioterapeuter?

– På et vis kan jeg forstå det. Jeg tror det skyldes at man ikke kjenner til hva ultralyd og injeksjoner kan gjøre. Man kjenner ikke til hva de som har skaffet seg nødvendig kunnskap, har gått gjennom av trening og studier. Samtidig er det helt vanlig med motstand når du får endringsstrukturer i utdanningen i et samfunn. Pluss at vi ligger langt etter utlandet på dette. I England har fysioterapeuter med videreutdanning gjort dette i mange år. Og i Danmark tror jeg de har små drypp av ultralyddiagnostikk under grunnutdanningen. Vi begynner å komme etter, og det er veldig interessante tider for oss som har fått være med på starten av denne utviklingen. For oss som har holdt på lengst, er ikke dette noen «big deal». Det blir en naturlig del av behandlingsrepertoaret.

Setter injeksjoner alene

Da NFF i fjor høst vedtok støtte til at fysioterapeuter kan utføre injeksjoner som legens medhjelper, understreket forbundet samtidig at legen må være til stede for å sikre at behandlingen gjennomføres forsvarlig.

– Da skjønner jeg ikke at vi har lest det samme lovverket, sier Jørn Bjørnaas. Han er medlem av Norsk Manuellterapeutforening (NMF) og viser til en juridisk betenkning fra en advokat i NMF. Den konkluderer med at manuellterapeuter som har gjennomført kurs i ultralyddiagnostikk og injeksjonsbehandling, må anses fullt faglig kvalifisert til selvstendig å gjennomføre injeksjonsbehandling.

– Regelverket er veldig åpent og gir for eksempel fysioterapeuter mulighet til å fungere som legens forlengede arm ved operasjon på et sykehus. Jeg kan ikke med min beste vilje se at det står noe i lovverket om at leger må være til stede under injeksjonsbehandling. Tvert imot åpner lovverket for at det ikke bare er formalutdanning, men heller faktiske kunnskaper som skal ligge til grunn. Mange fysioterapeuter og manuellterapeuter er ikke klar over at de som regel har langt mer muskel og skjelett i utdanningen enn allmennleger.

Les også: Dette sier Helsedirektoratet om lovverket

– Helsetilsynet har gitt advarsler etter injeksjoner der lege ikke har vært til stede?

– Jeg mistenker at en irritert doktor har meldt saken. Jeg har selv vært meldt til fylkeslegen av en doktor på et sykehus, men det gikk heldigvis fint. Jeg kunne dokumentere hva jeg hadde gjort, og at jeg har god utdanning og lang praksis. Det går som regel bra, men er veldig ubehagelig. Allmennleger er nok mer vant til det. De blir hyppigere klaget til fylkeslegen av pasienter som føler seg uriktig behandlet. Fordi de antakelig gjør flere risikable prosedyrer enn oss.

– Kombinasjonen sikrer de beste resultatene

Tidsskriftet Fysioterapeuten omtalte i fjor høst en tilsynssak som ble åpnet mot en fysioterapeut på Østlandet. Bakgrunnen var at en pasient fikk infeksjon i hofteleddet etter en injeksjonsbehandling med kortison.

Les også: Anslag: Så ofte fører injeksjonsbehandling til infeksjon

Jørn Bjørnaas sier han aldri har opplevd at noen av hans pasienter har fått infeksjon etter en injeksjon. Han har heller ikke hørt om kolleger som har opplevd det.

– Det er antagelig større risiko på sykehus, hvor det er mer bakterier. Infeksjoner skjer heldigvis veldig sjelden, men jeg har naturligvis stor respekt for det. Gjennom standardiserte metoder som er beskrevet i «Retningslinjer for bruk av injeksjoner i manuellterapi», minimeres risikoen for uhell, men den blir nok aldri null.

«Gjør kloke valg»-kampanjen, som er initiert av Legeforeningen, har som mål å redusere overbehandling og overdiagnostikk i helsevesenet. Hvordan vurderer Bjørnaas risikoen for overbehandling ved bruk av ultralydveiledede injeksjoner?

– Det er kombinasjonen av ultralyd og grundig diagnostikk som sikrer de beste resultatene. Det er få som setter så mange injeksjoner som meg, men det er få som setter så få pr. person. Kortison er et hjelpemiddel, men det må mer til for å oppnå de beste resultatene.

Les også: Radiologer sendte kvinne (63) til ti ulike MR-undersøkelser. Funnene varierte stort

Bjørnaas er helt enig i at vi må vokte oss for å overbehandle. Han advarer også mot å prøve samme behandling gang etter gang dersom resultatet uteblir. Når det gjelder kortison, mener Bjørnaas at en til to injeksjoner pr. pasient kan være en rettesnor.

– Dosene kan ofte reduseres noe ut ifra standard på grunn av sikrere treff. På en plantar fascitt kan 0,2 til 0,3 milliliter være nok, sier han.

Skeptisk, men takker ja

Bjørnaas går tilbake til pasienten som ligger på magen med nåler i korsrygg og høyre legg. Han tar ut nålene og ber Geir legge seg på siden. Så utfører Bjørnaas et manipulasjonsgrep mens han forteller en historie om språkforviklinger i Danmark.

Klikk, kommer det fra pasientens rygg.

Etter en avsluttende ryggmassasje er behandlingen ferdig.

Bjørnaas er ikke ferdig. Han har jobbet siden 07.00, men virker ikke spesielt sliten. Og utenfor døren venter nok en pasient.

Nå skal Bjørnaas behandle Ingrid (43) fra Møre og Romsdal, som har smerter i en skulder. Heller ikke hun har motforestillinger mot at vi følger behandlingen.

Etter en samtale på kontoret med påfølgende klinisk undersøkelse foreslår Bjørnaas kortisonbehandling. Den henvisende legen har anbefalt det samme.

Ingrid er skeptisk i starten.

– Du har kalk i en sene i skulderen som gjør at det blir trangt. Hovner senen opp ti prosent, har den ingen plass å ekspandere på grunn av de benete omgivelsene. Kortison er veldig bra til å avhovne vev, forklarer manuellterapeuten. Han understreker samtidig at det finnes alternative behandlinger.

43-åringen lytter og tar likevel imot tilbudet om en injeksjon. Bjørnaas vil muligens anbefale en dose til på et senere tidspunkt. På grunn av alderen har hun 85 prosent sjanse for å bli vesentlig bedre, mener Bjørnaas.

– Hun blir sannsynligvis symptomfri.

– Hva gjør at hun blir varig bedre?

– Vi tar akupunktur et par ganger for å stimulere senene, pluss tverrmassasje og tilpassede øvelser. Så får hun med et treningsskjema som hun kan diskutere med den lokale fysioterapeuten.

– Det er ikke noe status i å injisere

Bjørnaas sier han er opptatt av å være høflig mot andre fysioterapeuter. Være åpen for at de kan ha et annet syn enn ham.

– Jeg har stor respekt for de som velger helt vanlig fysioterapi. Vi trenger alle. Det er ikke noe status i å injisere. Det er kun en annen innfallsvinkel, og det må læres som alt annet. Men jeg håper også at medkolleger som ikke vil gå den veien, kan bli glad i tilbudet og metoden. Vi vil alle det beste for pasienten, sier Bjørnaas.

Ønsker at forbundene slår seg sammen

Han har tidligere vært medlem av Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) og er i dag medlem av Norsk Manuellterapeutforening (NMF). Han synes det er problematisk at det finnes tre medlemsorganisasjoner for norske fysioterapeuter. Kanskje forbundene burde lage en spørreundersøkelse og sjekke hva medlemmene mener, sier Bjørnaas.

– Vi bør slutte å slåss med hverandre og heller prøve å komme sammen i en felles forståelse. Jeg hadde blitt bra glad hvis disse forbundene hadde slått seg sammen. Hva om Den norske legeforening var tredelt? Det er en helt latterlig tanke. Vi har de samme grunnverdiene og grunnsynet. Ingen er imot trening. Da bør heller ingen være imot injeksjoner. Vi må benytte de mulighetene som finnes.