Injeksjoner: - God skolering viktigere enn yrkestittel!

- Injeksjoner med kortison som ledd i rehabilitering bør utføres av leger, fysioterapeuter, manuellterapeuter og kiropraktorer med gode ultralydkunnskaper, diagnosekunnskaper og injeksjonsutdanning. Dette skriver Jørn Bjørnaas i et svar til Fysioterapeutens sak om Håvard Moksnes’ syn på injeksjonsbehandling.

Man bør være godt skolert for en diagnostikk og behandlingsprosedyre, og dette er ikke tittelrelatert. Dette har norsk lovverk tatt hensyn til og åpnet for - at injeksjoner kan utføres av fysioterapeut eller manuellterapeut, i samråd med lege. Ansvaret ligger på den som setter injeksjonen, mens legen har et ansvar til å forsikre seg om at den delegerte har kompetanse på området (praktisk og/ eller teoretisk).

Moksnes er feilinformert. Eller; ikke satt seg inn i lovverket, når han sier at lege må være til stede når injeksjon settes. Det korrekte er at det skal innhentes delegert ansvar. Det vil si at det er enighet mellom lege og terapeuten som setter injeksjonen.

England i front

Extended Scope Physioterapists har rett til å injisere, og har også en begrenset reseptrett for injeksjonsmidler.

Dette er en utvikling som har kommet gradvis, fordi man har erfart at de som har den mest relevante utdanningen bør gjøre det de er best til. Det kan vel ikke være mye tvil om at diagnostikk, klinisk som billedmessig, er svært viktig dersom man skal vurdere en injeksjon.

I hvor stor grad er leger best egnet til å diagnostisere muskelskjelettplager og sette injeksjoner?

Leger har et enormt pensum og kunnskaper som favner svært bredt. Men legeutdanningen har forholdsvis lite muskelskjelettkunnskap i sin travle utdanning. Det er varierende om de har hatt opplæring i injeksjonsteknikker på muskelskjelett i grunnutdanningen i det hele tatt. Jeg har snakket med mange leger som ikke har fått annet enn en enkelt demonstrasjon under studiet. Universitetet i Bergen har riktignok et godt muskelskjelettkurs, men det er ikke obligatorisk. Jeg tror at dette er noe av årsaken til at flere og flere leger henviser til oss for diagnostikk og injeksjoner. De kan ikke rekke å favne alt med sitt store pensum.

De fleste fysioterapeuter, manuellterapeuter og kiropraktorer som har kurset hos oss, har en ukes injeksjonskurs med fem studiepoeng fra UiB eller tilsvarende. Gjerne også mange ultralydkurs og egenstudier over flere år.

Fysioterapeuter med relevant etterutdanning, manuellterapeuter og kiropraktorer har betydelig mer muskelskjelettutdanning enn allmennleger. En del leger har riktignok utvidede muskelskjelettkurs, og kan holde svært høyt muskelskjelettnivå, men ikke fordi de har medisinsk embetseksamen.

Samfunnsøkonomisk lønnsomt

Erfaringer og studier fra utlandet indikerer god samfunnsøkonomi, trygghet og pasientfornøydhet ved ultralydutredning og ultralydveiledede prosedyrer for muskelskjelettplager.

Fysioterapeuter og leger med ortopedisk spesialisering (800 timer for spesialistutdanning), samt kiropraktorer og manuellterapeuter, har mye kunnskap utover grunnutdanning, og har mulighet for å bli gode i ultralyddiagnostikk. Ut fra et slikt grunnlag er det naturlig at disse kan sette forskjellige typer injeksjoner.

Erfaringene fra England har vært gode, og komplikasjonene få. Tilbakemeldinger og samtaler med allmennpraktiserende leger og ortopeder tyder på samme utvikling i Norge. Som lærer for ultralydkurs og aktiv i ultralydfaget siden 1987, har vi hatt kontakt med flere hundre kolleger. Trenden er at det blir lettere og lettere å samarbeide med legene, ikke motsatt, som enkelte kolleger synes å mene!

Det at to fysioterapeuter har blitt sendt bekymringsmelding på til fylkeslege, er urovekkende for fysioterapeuter, men dersom de visste hvor mange klager det er i legesaker, hadde mange blitt overrasket. To er to for mye, men svært lite i den store sammenhengen. Det er vel heller ikke enighet om hvor stor en synd som er begått.

Det har egentlig vært forsvinnende lite «bråk» angående ultralydveiledede injeksjoner av ikke-medisinere. Det at noen leger har følt seg støtt eller truet, eller ikke liker at andre yrkesgrupper foretar injeksjoner, kan forstås. Samme utfordring har England hatt, men det har gått over. I Trøndelag erfarer vi at 99,9% av legekontakter, der injeksjoner settes, er positive. Min erfaring fra Trøndelag og kontakt med kanskje 4-500 leger over 13 år, er at de liker å henvise til oss for ultralyd og eventuelle injeksjoner med oppfølging. Pasientene liker leger som henviser. Vinn-vinn!

Utviklingen har kommet som en naturlig følge av kunnskap og praksiserfaringer som deles, og vil nok ikke opphøre, selv om fysioterapeuter som Moksnes helst skulle sett at alle var i treningssalen.

NSAIDs og blodfortynnende midler, kortison og andre injeksjonsmidler

Etter økt fokus på farene med NSAIDs på hjerte- karpasienter (infarktfare og mage- tarmproblematikk spesielt), har kanskje kortison og hyaluron samt PRP, kommet enda mer på banen de senere år, fordi beskjeden og riktig bruk har lite og sjelden bivirkninger. Pasienter på blodfortynnende medisiner er også mange, og kan heller ikke ta NSAIDs i stor grad. Kortisoninjeksjon i moderat dose er ikke i like stor grad et problem.

Forskning har strevd med å vise god nok effekt av kortison (likeså NSAIDs), men de fleste injeksjonsstudiene er gjort blindt og uten gode rehabiliteringsrutiner i etterbehandling. Nå er det ikke storveies og sikre funn på noe tiltak, skal vi tro vitenskapen, så vi får alle håpe at placeboen fortsatt står oss bi, både innen medisinen og fysioterapien!

Ultralydveiledede kortisoninjeksjoner for frossen skulder

Behandling av frossen skulder er et eksempel på en «nydelig» diagnose å behandle i dag. Dette er en allmenn oppfatning blant vi som behandler det mye, men i studier er det sånn passe. Leser man imidlertid mange studier, og grundig, ser man at beskrivelsen ofte er intraartikulær kortison, men metoden er oftest blind! Så hvordan treffer man leddet da? Selv med ultralyd, kan dette være krevende. I tillegg er det som regel utført kun 1 (av og til 2 injeksjoner). Ofte med Celeston (billigst) som går raskest ut av kroppen.

Tore Prestgårds artikkel og arbeid gir et mer nyansert og positivt syn på saken. En studie fra Storbritannia fra 2018 så på UL-behandlet frossen skulder, og en ny, dansk studie, har sett på kortison-injeksjoner ved plantar fascitis:”Corticosteroid injection is the best treatment in plantar fasciitis if combined with controlled training».

Injeksjoner og trening i kombinasjon

Sistnevnte artikkel er interessant, også fordi de kombinerer kortison med trening. Og det er nettopp det vi bestandig gjør, enten selv, eller ved å henvise tilbake til lokal fysioterapeut. Jeg vil hevde at man ved ultralyd-diagnostikken enda bedre kan dosere pasienters rehabilitering, samt forstå hvorfor, i tilfeller det ikke fungerer bra.

Kommet for å bli

Det er naturlig at det vil bli en viss opposisjon mot nye metoder når de er i etableringsfasen. Det er heller ikke alle som skal, eller ønsker, å utdanne seg innen UL-diagnostikk og injeksjonsterapi. Men å hevde at legene er best på dette (fordi de er leger antagelig), som Moksnes hevder, er gammeldags tenking. Det er nok ingen gruppe som er «best», fordi kunnskap i dag ikke best beskrives på gruppenivå, men hvilken kunnskap og egenskaper den enkelte har skaffet seg, samt evnen til samarbeid med andre gode helsearbeidere. Det handler mer om å se at vi terapeuter er forskjellige. Vi bør heller dra veksler på hverandre. Vi trenger gode fysioterapeuter på rehabilitering, vi trenger gode leger innen muskelskjelettplager, fysioterapeuter, kiropraktorer og manuellterapeuter, og vi trenger å akseptere hverandre, og de muligheter ny teknologi og viten gir.

Vi får håpe på en viss tålmodighet og et nysgjerrig ønske om å sette seg inn i hva nye metoder har å tilby før vi dømmer de! Bare slik kan vi holde tritt med, og lære, fra ut- og innland.

Jørn Bjørnaas

Illustrasjon: Forfatter utfører UL-veiledet injeksjon. Foto: Privat. Samtykke innhentet.