Den tunge veien tilbake etter korsbåndskade

Rundt 4.000 nordmenn ryker korsbåndet hvert år, og nesten halvparten av dem opereres. I mars ble alpinist Ragnhild Mowinckel en del av statistikken, året etter at hun jublet for to sølv i OL, og en måned etter at det ble bronse i VM. På utfortreningen før verdenscupfinalen i Andorra kom Mowinckel bakpå over et langt hopp og mistet balansen. Hun landet forkjært med en vridning i høyre kne.

– Jeg merket at noe smalt, og skjønte momentant at det måtte være snakk om en større skade, sier Mowinckel.

Kort tid etter fallet ble det konstatert at den 27 år gamle alpinisten hadde røket fremre korsbånd og skadet begge meniskene i høyre kne. Fysioterapeuten har intervjuet Ragnhild Mowinckel og idrettsfysioterapeut Håvard Moksnes om hvordan de jobber med slik rehabilitering, sammen med et stort tverrfaglig team på Olympiatoppen. Etter intervjuet kom nyheten om at Mowinckel har røket korsbåndet for andre gang, under trening. Denne saken er derfor basert på den første skaden.

– Hvordan jobber dere for å sikre best mulig rehabilitering etter en slik skade?

– Vi jobber oss gjennom tre faser. Først akuttfasen hvor vi må få ned hevelse, bli kvitt smerter, få opp bevegeligheten og muskelaktiveringen. Her går det to til seks uker etter operasjon. Så er det rehabiliteringsfasen med styrke-, stabilitet- og koordinasjonstrening fra tre til fire måneder etter operasjonen og fram til åtte til ni måneder. Til slutt er det noen måneder med å fase utøveren inn i idretten igjen. I den første fasen fram til tre til fire måneder tenker vi «små steg» og mest mestring, sier Moksnes.

Liten belastning i starten

I starten gir han aktive øvelser med liten belastning.

– Vi gir øvelser hvor utøveren får til nesten alt, med litt å bryne seg på, sier Moksnes. Han viser til at de kjører funksjonelle tester som å stramme låret og løfte beinet som en sjekk på om utøveren er klar til å avvikle krykker.

De vanligste øvelsene i starten er sykling på ergometersykkel, quadricepsøvelser i åpen og lukket kjede og øvelser for å bedre stabiliteten. Først når det er fullt bevegelsesutslag og pasienten kan gå normalt uten smerter, også i trapp, går de videre og ber pasienten om å hinke, sier han. Om dette går bra, kan pasienten begynne å løpe og ta fatt på et bredere register av øvelser.

– Hvordan finner du riktig nivå på øvelsene?

– Vi vet ikke helt om det går bra før vi har testet belastningen. Blir det hevelse, går vi et steg ned. Men vi snakker ikke om store steg her. I planen vi la opp da skaden skjedde, hadde vi et mål om at Ragnhild kunne være tilbake i bakken etter åtte måneder. Så får vi se hvor fort hun kommer tilbake i konkurranser. Vi vet hvilken belastning hun må tåle på kneet for å kunne det, sier idrettsfysioterapeuten.

Tester antall repetisjoner

Moksnes’ tips for å finne riktig belastning for styrkeøvelsene, er at pasienten skal gjennomføre to ekstra repetisjoner i den siste serien av øvelsen. Gjør vedkommende det, øker han belastningen.

Etter hvert kjører Moksnes på med mindre grad av mestring og mer å bryne seg på og ser om det fungerer. På Olympiatoppen er det ikke så vanskelig å få tilpasset treningen, siden kontakten med utøverne er så tett. Men Moksnes jobber også med vanlige pasienter på Idrettens Helsesenter i tillegg til jobben på Olympiatoppen, og sier at han bruker mye av de samme prinsippene på korsbåndskader der.

– Forskjellen er at jeg må legge inn større sikkerhetsmarginer på blant annet belastningen hos pasientene i klinikken. Jeg har jo ikke like løpende kontakt med disse så jeg får justert øvelsene kjapt om det skulle bli hevelse, sier han.

Moksnes understreker at det ikke holder å bare gi pasienten et standard treningsprogram.

– Du må ha pasienten inne hver 14. dag for å se hvordan vedkommende gjør øvelsene og bruke det kliniske blikket til å se om øvelsene burde justeres, sier idrettsfysioterapeuten.

Han understreker også at han kjører to opplegg: ett for hvert bein.

Lite variasjon i starten

I treningssalen på Olympiatoppen er det ikke så lett å se at Mowinckel fortsatt er under opptrening, om enn i siste fase etter den første skaden. Hun hopper tau og løfter 90 kilo i knebøy. Mobilen teller ned nøyaktig to minutters pause mellom seriene – ikke tilfeldig. Mowinckel syntes det var verst å takle opptreningen i starten.

– Da var det lite variasjon i øvelsene og mye repetisjon, samtidig som jakten på framgang var mest intens. Etter hvert følte jeg mer mestring, sier Mowinckel.

Ifølge henne selv «bombarderte» hun fysioterapeuten med tekstmeldinger i starten.

– Jeg er et kontrollmenneske, og har mye erfaring med ski, men å være skadet hadde jeg ingen erfaring med. Jeg hadde ikke peil på hva jeg skulle gjøre, hva jeg skulle kjenne etter eller hvordan jeg skulle finne grensene for hva jeg tålte. Usikkerheten var det verste. Jeg trengte fysioterapeuten til å følge med på det jeg gjorde og gi tilbakemeldinger som «dette er normalt», «dette går fint» eller «nå må du roe det litt».

Ikke teste for ofte

Mowinckel hadde jobbet hardt med styrketreningen de siste månedene, i tillegg til bevegelsestrening og motorikk. Så gikk det over i en del i hinking, landing og hopp. For alpinisten ble det viktig å teste mye i starten, så hun kunne vite om det var framgang. Samtidig ser hun at det å teste mye kan ha både positive og negative sider. På Olympiatoppen tester de hver 4. uke, men Moksnes anbefaler fysioterapeuter på klinikkene å teste hver 2. måned, med første test omtrent 6 måneder etter operasjonen.

– Tester man med for kort mellomrom, kan det være lite utslag på framgang. Det kan være demotiverende for pasienten. Vi pleier heller å veksle litt på hvilke tester vi kjører, slik at utøveren opplever at han eller hun blir testet ofte, mens det da blir i ulike ting, som styrke, hopping eller lignende, sier idrettsfysioterapeuten.

Mowinckel spør spent om Moksnes har snakket med ernæringsfysiologen. Ernæringsfysiologen har gjort en skanning av tettheten i skjelettet og av muskelmassen.

– Jeg har hatt god muskelvekst siden sist, sier hun storfornøyd.

Skifter øvelser

Moksnes anbefaler ellers å skifte øvelser hver fjerde til sjette uke.

– En ting er at det blir kjedelig for utøveren å gjøre det samme hele tiden, og at nye øvelser kan gi en boost. Men så vet vi også at om man ikke endrer stimuli etter en stund, så vil det nevromuskulære bli litt «trøtt» og man får mindre effekt av øvelsene. Da går det langsommere å få framgang, sier han.

Idrettsfysioterapeuten forteller at han erstatter noen øvelser, mens for andre endrer han bare fra 3x12 repetisjoner til 3x6 repetisjoner med større belastning.

– Hver skade er unik, så individuell tilpasning er viktig. Jeg jobbet med Kjetil Jansrud da han trente seg opp etter at korsbåndet røk i 2013, men jeg kan ikke bare gjenbruke hans program på Mowinckel, sier han.

Moksnes har tatt doktorgrad på behandlingsalgoritmer for barn med fremre korsbåndsskade.

Tilbake i bakken

Dagen før har Mowinckel blitt ekstra utfordret på hinking, og to dager tidligere har hun hatt en hard økt. Moksnes sjekker at kneet hennes har tålt belastningen. Alpinisten føler at kneet har reagert litt. Men Moksnes sjekker og er fornøyd – kneet er ikke hovent, det er bare brukt, forsikrer han.

Da Fysioterapeuten besøkte Olympiatoppen, hadde alpinisten nylig vært tilbake i skibakken for første gang – i barnebakken.

– Det gikk fint, jeg hadde ingen smerter eller ubehag. Det var mer det at jeg følte meg rusten, forteller hun.

Mowinckel hopper med det ene beinet sideveis opp på benk, men unngår rykk.

– Nå jobber vi mot at hun skal tåle de støtene mot beinet som hun får i bakken. Vi belaster kneet med vedvarende tung styrketrening, og det går i hurtige kraftutviklinger med hopp, hink, løp og øvelser med vekter. Hun må også jobbe med varierende underlag, sier Moksnes.

Lærer av de andre

Der fysioterapeuter ofte jobber alene med pasienten på klinikken, får Moksnes et stort, tverrfaglig apparat å samarbeide med når en toppidrettsutøver skader seg.

– I teamet har vi både kirurg, fysioterapeut, styrketrener, trener på motorikk og koordinasjon, ernæringsfysiolog, idrettspsykolog, skitrener og coach som koordinerer mye, forteller Moksnes.

Han sier at de bruker hverandre til det de er gode på, og kommuniserer hver uke. På dagens trening, sju måneder etter skaden, løfter alpinisten 90 kilo. Tre meter unna står fysioterapeuten, styrketreneren og utfortreneren i full diskusjon om de skal øke til 92,5 kilo eller 95 kilo uka etter. Moksnes understreker at det ikke har vært noen hevelse i kneet denne uka, som er det viktigste signalet for ham om at kneet har tålt dagens belastning.

– Jeg har lært mye av denne kompetansedelingen. Kanskje særlig av styrketreneren. Blant annet budskapet hans om at variasjon både i belastning og bevegelsesform er viktig for en alpinist. Det blir ikke dobbelt så bra av å trene dobbelt så mye, sier Moksnes.

Styrketrener Sindre Madsgaard sier at han motsatt vei har stor nytte av at fysioterapeuten vet mer om hva muskulaturen tåler i ulike faser, og kan sørge for at de ikke overdriver belastningen.

Må spise like mye

Fra ernæringsfysiologen har fysioterapeuten tatt med seg at utøveren trenger like mye mat selv om han eller hun trener mindre etter skaden.

– Det er lett å tenke motsatt, at nå må han eller hun spise mindre. Kroppen trenger energi når den holder på med en reparasjonsprosess, og det å gå med krykker krever sitt. Jeg har også blitt bevisst på at utøveren bør få i seg proteiner gjennom maten før en styrkeøkt. Om du trener på formiddagen og har spist frokost bestående av brød med syltetøy og juice, fungerer det dårligere.

Skaden gir muligheter

Mowinckel er på dette tidspunktet kommet tilbake på ski, og ifølge fysioterapeuten får utfortreneren da mer og mer å si.

– Det er skikkelig kult når noen skader seg, sier landslagstrener i utfor Tron Moger. Han smiler litt skjevt, men ansiktet røper at spøken har en seriøs side.

– Vi må se mulighetene. Nå som Ragnhild er blitt tvunget til å ta en pause, får vi tid til å fylle på hullene i for eksempel styrketrening og teknikk som vi ikke ville fått gjort i en hektisk sesong. Jeg tenker at Ragnhild kommer tilbake på samme nivå, og kanskje høyere, sier han.

Moksnes sier at man for eksempel kan få jobbet med å bli mykere i hofta eller med teknikk på høyre bein som gjør at man taper tidels sekunder. Han understreker at det er forskjell på om en utøver skader seg når han eller hun allerede er på et høyt nivå, eller om det skjer når utøveren er på vei opp.

Moger og Moksnes diskuterer hva Mowinckel kan gjøre i bakken.

– Jeg kan jo ikke ski, og vet ikke helt hva for eksempel «ti turer ned bakken» vil innebære, så da diskuterer vi oss fram til en belastning vi mener vil passe. Så er det om å gjøre å finne «gefühlen» i bakken som gjør at treningen er på riktig nivå, sier Moksnes.

Dragkamper

Det blir noen ganger «dragkamp» om hvor grensene går.

– Enkelte fysioterapeuter er opptatt av å ikke gjøre feil, og da får ikke utøveren utviklet seg. Man må finne en balanse, mener Moger.

Moksnes røper at det også ble en diskusjon med alpinisten da hun kunne begynne å gå.

– Hun ønsket å gå mer uten krykker enn jeg anbefalte. Vi har som mål å bli enige om slike diskusjoner oppstår, og klarer det også, sier fysioterapeuten.

– Jeg tenker jo at «du har peiling», forter Mowinckel seg å si.

Samarbeide lokalt

Mowinckel bor i Oslo, men ikke alle idrettsutøvere får hele opptreningen gjennom Olympiatoppen.

– Jeg jobbet også med korsbåndskaden til håndballspiller Amanda Kurtovic. Blant håndballspillerne er det mange som spiller for utenlandske klubber, og vi må forholde oss til disse. Det er variabelt hvor mye samarbeid vi får til med fysioterapeutene der. Med noen klubber får vi til god og hyppig kommunikasjon, sier Moksnes.

Holde tilbake de ivrige

Mange, særlig unge talenter innen sin idrett, opplever både utålmodighet og kanskje press fra foreldre og lag, om å komme raskt tilbake etter en korsbåndskade. Moksnes understreker hvor viktig det er å ta seg nok tid i gjenopptreningen for å sikre et godt resultat og forebygge ny skade. Han anbefaler blant annet å teste muskelstyrke i låret for å kunne stagge iveren.

– Det tar som regel ett år å komme tilbake, og det oppfatter jeg at de fleste fysioterapeuter sier til de skadede. Om du tester muskelstyrke og ser at det er 30 prosent forskjell mellom beina, kan det være en konkret måte å si at de ikke er klare ennå. Gode forskningsprosjekter har lært oss at regelen er at det skal være maks 10 prosent forskjell, og så ser pasienten at han eller hun nærmer seg målet litt etter litt, sier han.

Moksnes tenker at flere fysioterapeuter bør bli flinke til å gjennomføre regelmessige tester. En annen faktor som kan fungere overfor overivrige utøvere, er å vise til studier som konkluderer med at de som vender tilbake for tidlig, har større risiko for å skade seg igjen.

Forebygging viktig 

Når den skadde endelig er tilbake i gamet, råder han vedkommende til å drive med forebyggende øvelser.

– Det finnes egne treningsprogram for dette på skadefri.no. Disse bør fysioterapeuter også anbefale til utøvere som ikke har fått noen skade, som et forebyggende tiltak, sier Moksnes, før han hilser blidt på treneren til løper Karsten Warholm, Leif Olav Alnes.

Ifølge forskning er det en sammenheng mellom røket korsbånd og økt risiko for artrose i tidlig alder, særlig i kombinasjon med skadet menisk.

Moksnes sier at de har snakket litt om det, og at alpinisten er klar over risikoen.

– Om det blir flere operasjoner, er det et tema vi legger mer vekt på. Jeg kan anbefale en utøver å legge opp, men det blir opptil utøveren selv. Det skal uansett være et informert valg.

Imens jobber Mowinckel målbevisst, og skal etter hvert forhåpentlig suse i hundre kilometer i timen nedover løypene igjen.