GFM-52 och symtom hos unga kvinnor med huvudvärk och friska

Artikkelen ble mottatt 7.11.2006 og akseptert for publisering 15.2.2007. Den har gjennomgått en ekstern refereevurdering i henhold til tidsskriftets retningslinjer.

n

Författarna oppgir inga intressekonflikter förbundna med studien.Författarna oppgir inga intressekonflikter förbundna med studien.

Sammanfattning
Syftet (hensikt, red.) med denna studie var att ta reda på om en grupp unga kvinnor med långvarig huvudvärk av spänningstyp skiljde sig statistiskt signifikant från en grupp friska kvinnor i samma ålder när det gäller Global Fysioterapi Metod (GFM-52) och självskattning av fysiska och psykiska symtom på en symtomlista. Tjugonio kvinnor med huvudvärk och 28 friska kvinnor från gymnasieskolor i Karlstad/Hammarö, Sverige, undersöktes en gång med GFM-52, och de fick skatta förekomst av 30 symtom på en symtomlista. Resultaten visade att grupperna skiljde sig statistisk signifikant när det gäller GFM-52 totalsumma, huvudgrupperna respiration, rörelser och muskler, samt 13 av de 30 symtomen, förutom huvudvärk. Konklusion: En grupp unga kvinnor med huvudvärk av spänningstyp hade signifikant mer avvikelser när de undersöktes med GFM-52 jämfört med friska, unga kvinnor. Störst skillnad mellan grupperna var det i respirationen. Kvinnorna med huvudvärk skattade också signifikant fler symtom än de friska.
Nyckelord: Huvudvärk, GFM-52, respiration, muskelspänning, rörelser.

Abstract
The aim of this study was to examine if a group of young women with long-lasting tension-type headache differed statistically significant concerning Global Physiotherapy Examination (GPE-52) and self-reported physical and psychological symptoms on a symptom list, compared to a corresponding group healthy young women. Twenty nine women with headache and 28 healthy women from upper secondary schools in Karlstad/Hammarö, Sweden, were examined once with GPE-52, and they reported occurrence of 30 symptoms on a symptom list. The results showed that the groups differed statistically significant concerning GPE-52 total sumscore, main domains respiration, movement and muscle, and 13 of 30 symptoms, except headache. Conclusion: A group of young women with long-lasting tension-type headache had significally more abbreviations in their bodies when they were examined with GPM-52, compared to healthy young women. The groups differed most in respiration. The women with headache also reported significally more symptoms than the healthy group. Key words: Headache, GPE-52, respiration, muscle tension, movement.

Introduktion
Ett av de vanligaste symtomen, som patienter söker sjukvården för, är muskeloskelettala smärttillstånd (1,2). Man vet också att det är mycket vanligt med huvudvärk av spänningstyp både hos vuxna och barn (3-5), och att förekomsten av huvudvärk tenderar att öka hos båda grupperna (6). Det har rapporterats att huvudvärk är en av de vanligaste orsakerna till att tonåringar söker skolsköterska, och det är fler flickor än pojkar som har huvudvärk (6,7). Vidare diskuterar the International Headache Society huruvida muskulär dysfunktion ligger bakom huvudvärk av spänningstyp och rekommenderar att detta utvärderas (8). Skolsköterskor ser huvudvärk av spänningstyp som ett allvarligare skolhälsoproblem än migrän (4,7).

Flera har funnit att personer med huvudvärk av spänningstyp är mer palpationsömma över framför allt perikraniella muskler jämfört med en huvudvärksfri kontrollgrupp. Exempelvis fick Jensen fram att 87 procent av vuxna med kronisk huvudvärk av spänningstyp och 66 procent av de med episodisk huvudvärk hade rapporterade muskulära störningar (3).

Det är vida accepterat att någon form av psykisk belastning har betydelse när det gäller långvarig smärta och då även huvudvärk av spänningstyp (7). Man har under lång tid påvisat att psykosociala faktorer spelar en roll vid de flesta kroppsliga tillstånd och att det i sin tur påverkar kroppen (9-11). På grund av att patientens besvär inte är rent muskulära, utan har att göra med psykosociala faktorer kan det uppstå problem vid val av behandling (12). Det finns en risk att dessa patienter inte får adekvat hjälp om de börjar «vandra runt» i sjukvården (1,2,23).

Det finns flera teorier om bakgrunden till muskulära smärtor. En teori är att de orsakas av någon form av fysisk och eller psykisk belastning (10). I korthet menar man, att om vi utsätts för någon form av fysisk och eller psykisk belastning, en skada eller en förändring, sätts kroppens försvarssystem igång vilket leder till kroppsliga reaktioner. Dessa är bland annat muskelspänning, förändrad andning och förändring i blodflöde till hud (9). Reaktionerna kan kvarstå, och de kan ackumuleras vid ytterligare påfrestningar. De kroppsliga reaktionerna är till en början ofta subtila, uppmärksammas kanske inte av personen i fråga och kan genom långsam tillvänjning förbli omedvetna under lång tid (4).

I Norge har det utvecklats en behandlingsmetod, psykomotorisk behandling, av sjukgymnast Aadel Bülow-Hansen (14). I psykomotorisk behandling arbetar man med muskelspänningar och respiration (18). Psykomotorisk behandling innefattar en undersökningsmetod, vilken har vidareutvecklats av sjukgymnast Marit Østbye Sundsvold till Global Fysioterapeutisk Muskelundersökelse, GFM (15). Sundsvold har visat, att GFM har ett positivt korrelation med grad av psykopatologi eller problem (15-17). Andra har också visat att vissa muskelförhållanden och respirationen har samband med psykopatologi (19-21).

Bakgrunden till denna studie är att en skolsköterska, på ett gymnasium i Karlstad, noterade en oroande ökning av ospecificerad huvudvärk hos framför allt de kvinnliga eleverna. Skolsköterskan kontaktade ett team på smärtkliniken i Karlstad, och ett samarbete mellan skolhälsovården och smärtkliniken startade. Skolsköterskan och en skolläkare startade en studie i Karlstad/Hammarö Kommuns gymnasieskolor, huvudvärksprojektet, som genomfördes från 1999 til 2003. Kvinnliga elever som i ordinarie hälsoenkät rapporterat «besvärande huvudvärk mer än en gång per vecka i mer än sex månader» tillfrågades om deltagande i projektet. Det gjorde likaså flickor med anemi och synfel som efter två månaders åtgärd fortfarande hade huvudvärk. De som var intresserade och fått föräldrar eller målsmans godkännande inkluderades i huvudvärksprojektet. De randomiserades av skolläkaren till en «smärtklinikgrupp» och en «skolhälsovårdsgrupp». Flickor med migrän, psykisk eller annan allvarlig sjukdom exkluderades (22). Smärtklinikens sjukgymnast undersökte «smärtklinikgruppen» en gång med GFM och de fyllde i en lista med 30 fysiska och psykiska symtom på en symtomlista. Utifrån sjukgymnastens kliniska erfarenhet av att undersöka vuxna smärtpatienter fick hon intryck av att de unga kvinnorna i «smärtklinikgruppen» uppvisade lite avvikelser i GFM, och att de skattade få symtom. Då väcktes frågan hur GFM och skattning av symtom ser ut hos unga kvinnor som är friska.

Syfte
Syftet med denna studie var att se om en grupp unga kvinnor på gymnasiet med långvarig huvudvärk av spänningstyp skiljer sig statistiskt signifikant från en motsvarande frisk grupp med avseende på GFM-52 undersökt av en sjukgymnast och självskattade fysiska och psykiska symtom på en symtomlista.

Metod
Material
I denna studie har data använts från de 29 kvinnor med huvudvärk som ingick i den beskrivna studien ovan (22) som undersöktes av sjukgymnast. De kommer fortlöpande att kallas för huvudvärksgruppen. Vi undersökte så 28 friska kvinnor, friskgruppen, för att göra en jämförelse. Samtliga kvinnor var från Karlstad/Hammarö gymnasieskolor i Sverige (tabell 1).

Rektorerna på samtliga gymnasieskolor i Karlstad/Hammarö tillfrågades. Brev med information om studien delades ut via skolsköterskorna till 800 kvinnliga elever i första klass på gymnasieskolorna i Karlstad/Hammarö. I det brevet söktes friska flickor och kriterier på det stod i brevet, endast 10 svarade. Efter informationsbesök på de olika skolorna, inkluderades 28 kvinnor som anmälde sitt intresse och uppfyllde kriterierna för friskgruppen. De som svarat på brev och de som visade sig intresserade vid informationstillfällena, tillfrågades av sjukgymnasten som utförde undersökningen angående kriterierna. Några flickor som vid informationstillfällena önskade vara med, men på frågor om kriterierna svarade att de hade i stort sett dagliga magbesvär eller ont i nacke/axlar, inkluderades inte. Ingen med diagnostiserad sjukdom anmälde sitt intresse.

Friskgruppen skulle uppfylla samtliga kriterier:
- inte beväras av långvariga* besvär ikroppen (* > ett halvår).
- inte ha psykiska problem som krävt behandling det senste halvåret.
- inte medicinera mot någon bestående sjukdom.
- inte regelbundet* ta värktabletter (*  tre gånger i veckan).
- inte gå eller ha gått i behandling det senaste halvåret hos läkare, sjukgymnast, kiropraktor, psykolog, kurator eller liknande.
- känna sig frisk.

GFM-52
GFM har utarbetats i olika versioner och benämns efter antalet variabler som värderas. Undersökningar har visat god interbedömarrelabilitet (19,20,23,25) och validitet (15-17,19-21,23) på patienter i spridda åldersgrupper. Nuvarande version med 52 variabler, Global Fysioterapi Metod, GFM-52, är modifierad av Kvåle och medarbetare (19-21,23-24,27). GFM-52 innehåller fem huvudgrupper; hållning, respiration, rörelser, muskler och hud. De fem huvudgrupperna är indelade i 13 delgrupper med 4 enskilda variabler i varje delgrupp. Varje enskild variabel värderas efter en 15-gradig skala, där stegen är definierade från -2,3 till +2,3. Det «idealiska» värdet är 0 och är empiriskt definierat (tabell 2). De negativa respektive positiva förtecknen har endast en klinisk betydelse. Ett negativt förtecken betyder att variabeln bedöms vara extenderad, ha för stor rörelse, vara för flexibel eller för sträckbar. Ett värde med ett positivt förtecken menas att variabeln är flekterad, har minskad rörelse, är stram, styv eller för kort (tabell 2). Talen i varje delgrupp summeras utan hänsyn till minus- eller plustecknen. Det är avvikelserna från det som är bra, som har betydelse. Man får 13 delsummor. Delsummorna summeras till en GFM-52 totalsumma (24). GFM-undersökning genomförs i en bestämd ordning och tar cirka 30 minuter. Först görs momenten i stående, därefter i liggande på undersökningsbritsen. Undersökningen består av inspektion, utförande av passiva rörelser, mätning med vinkelmätare och linjal, samt palpation.

Skattning av fysiska och psykiska symtom
Ett självskattningsformulär med 30 fysiska och psykiska symtom utgör symtomlistan. På symtomlistan skattas förekomst av symtom den senaste månaden med fyra alternativ; 1) inte alls, 2) någon enstaka gång, 3) några gånger i veckan eller 4) dagligen har använts (figur 1, se side xx). Värdena summeras till en symtomsumma. Endast fullständigt ifyllda symtomlistor har analyserats. Symtomlistan har omarbetats på Smärtkliniken i Karlstad efter en tidig variant av Stressprofilen (26) och används kliniskt. Symtomlistan har inte testats med avseende på reliabilitet eller validitet.

Undersökningsprocedur
Huvudvärksgruppen undersöktes en gång av sjukgymnast med GFM-52 och fyllde också i symtomlistan i samband med huvudvärksprojektet. Huvudvärksgruppen undersöktes under perioden november 1999 till november 2001. Friskgruppen rekryterades och undersöktes från oktober 2004 till februar i 2005. Båda grupperna är undersökta av samma sjukgymnast, som har lång erfarenhet av GFM och är lärare i metoden. Före båda till-fällena träffades lärare i GFM i Bergen för genomgång.

Vid besöket på Smärtkliniken hade friskgruppen med ett skriftligt medgivande av förälder eller målsman. De informerades muntligt, hade möjlighet att fråga och fick skriftlig information. Innan GFM-undersökning fyllde kvinnorna i symtomlistan. Efter GFM-undersökning fick kvinnorna återkoppling av resultatet. I samband med besöket intervjuades kvinnorna av psykoterapeut.

Statistiska metoder
Data har analyserats i PC via programvaran SPSS 11.5 ® SPSS Incorporated med icke-parametrisk statistik. För att beskriva materialet har median och kvartilavvikelser rapporterats. Gruppjämförelser har gjorts med Mann-Whitney U-test. Signifikansnivån för förkastelse av nollhypotesen om likhet mellan grupperna bestämdes till 5 procent (p  0.05).

Etiska överväganden
Huvudvärksprojektet, under perioden 1999 till 2003, godkändes av Forskningsetikkommittéen vid Universitetssjukhuset Örebro, som också godkände en utvidgning av projektet för den aktuella studien i maj 2003. Eftersom flickorna inte var myndiga fick förälder eller målsman göra ett skriftligt godkännande. En person som är ansvarig för personuppgiftslagen (PUL) på Landstinget i Värmland kontaktades och godkände upplägget.

Resultat
Bortfall
Alla i både huvudvärksgruppen och friskgruppen undersöktes en gång med GFM-52. Det var två personer i huvudvärksgruppen som inte fyllde i symtomlistan över huvudtaget och fem personer svarade inte på en fråga vardera. I friskgruppen var det två personer som inte svarade på en fråga och en person har utelämnat två frågor.

GFM-52
Huvudvärksgruppen skiljde sig statistiskt signifikant från friskgruppen med avseende på GFM-52 både när det gäller GFM-52 totalsumma och i tre av de fem huvudgrupperna: respiration, rörelser och muskler. Störst skillnad mellan grupperna var det för huvudgruppen respiration, där medianvärdet var 10 i huvudvärksgruppen och 7 i friskgruppen (tabell 3, forrige side).

I respiration skiljde sig samtliga variabler statistiskt signifikant mellan huvudvärksgruppen och friskgruppen, bortsett från liggande högcostalt medialt (tabell 4). De enskilda variabler som signifikant skiljde grupperna åt i rörelser är från delgrupperna passiva rörelser och aktivt rörelseutslag (tabell 5). När det gäller muskler var de enskilda variabler som skiljde grupperna åt i delgrupperna reaktion på sträckpalpation och tryckpalpation av muskler (tabell 6).

Självskattning av fysiska och psykiska symtom
Huvudvärksgruppen (n=22) och friskgruppen (n=25) skiljde sig statistiskt signifikant gällande symtomlistan. Median (kvartilavvikelse; minimum-maximum) för respektive grupp var 53 (7; 34-89) och 40 (4; 33-61) [p

Diskussion
Föreliggande studie visade att en grupp unga kvinnor på gymnasiet med rapporterad «besvärande huvudvärk i mer än sex månader» skilde sig statistiskt signifikant från en grupp friska kvinnor i samma ålder i GFM-52 totalsumma och i skattningen av en symtomlista. Huvudvärksgruppen hade mest avvikelser i respiration.

En svaghet med studien är att en sjukgymnast undersökte alla personerna och att hon hade vetskap om vilken grupp de tillhörde. I tillägg hade man kanske fått en annan friskgrupp om kriterierna hade varit mer preciserade vad gäller andra symtom än huvudvärk. Ytterligare en svaghet är att symtomlistan inte är ett validerat eller reliabilitetstestat instrument. Fördel med studien är att det är ett homogent material vad gäller ålder, medan en annan svaghet är att GFM-52 inte är validitets- eller reliabilitetstestat när det gäller precis den här åldersgruppen.

GFM-52
Resultaten från denna studie ligger i linje med andra studier som visar att GFM-52 statistiskt signifikant skiljer ut en patientgrupp från friska (19-21,23). För klinikern kan en hög GFM-52 totalsumma och en hög skattning på symtomlistan vara en signal om att patienten har psykologiska problem. Det är viktigt att kartlägga grad av avvikelser och var i kroppen avvikelserna är för att kunna planera åtgärder. Huvudvärksgruppen hade mest avvikelser i samtliga enskilda variabler i respiration utom i inspirationsutslag i liggande högcostalt medialt. Det stämmer med Kvåle, Johnsen och Ljunggren som har visat att patienter med smärta i den övre kroppshalvan hade mer avvikelser i respirationen än patienter med smärta i den nedre kroppshalvan eller generell smärta (19). Däremot skiljer sig resultatet från andra studier, som visar att rörelser skiljer mest vid jämförelse mellan patientgrupp och kontrollgrupp (21).

En förklaring på inkonsistensen kan vara att vårt material var unga, till skillnad från andra studier som haft större spridning i ålder. Ålder har nämligen visat sig ha en signifikant positiv korrelation med GFM totalsumma, hållning och rörelser (13), och det är rimligt att anta att det tar längre tid att utveckla avvikelser i både hållning och rörelser jämfört med i respiration (24). En ny publikation har visat att rörelser och respiration är känsliga för förändring, men även det för en äldre patientgrupp (27).

De enskilda variabler som i vår studie skiljde huvudvärksgruppen från friskgruppen kan kliniskt ses höra ihop med ansträngd respiration. Respirationen anses höra nära samman med emotioner (18,28). Kvåle och kollegor har funnit att avvikelser i respiration och psykologiska problem är signifikant positivt korrelerade (19). I en experimentell undersökning har man kunnat visa att kortvarig stress ökar kontraktionen i diafragmamuskeln (29). Vid lugn respiration är det huvudsakligen diafragma som är aktiv, medan vid mer ansträngd respiration, som vid förhöjd stress, träder auxiliära respirationsmuskler in. Det är då främst sternocleidomastoideus, scalener samt scapulaelevatorer (30). Personer med långvarig huvudvärk av spänningstyp har tidigare visat sig vara statistiskt signifikant mer palpationsömma perikraniellt och i sternocleidomastoideus, än personer utan huvudvärk (3,31). De har ofta en palpationsömhet även under huvudvärksfria perioder (32).

Självskattning av fysiska och psykiska symtom
Det att huvudvärksgruppen skiljde sig mer från friskgruppen i skattningen av fysiska symtom än psykiska symtom kan kanske förklaras med att det finns en tendens hos individer med huvudvärk att bagatellisera psykiska symtom (33). Andra studier har emellertid visat att sociala, psykologiska och emotionella faktorer verkar ha större betydelse än fysiska när det gäller huvudvärk (5,33).

I friskgruppen upptäcktes en del personer med både hög GFM-52 totalsumma och hög symtomsumma, dock inte huvudvärk. En möjlig förklaring kan vara att dessa unga kvinnor ser symtomen som något normalt. De kan också vara omedvetna om dem tills de svarar på frågeformulären. I en studie visade det sig att en huvudvärksfri kontrollgrupp hade betydligt fler huvudvärksdagar när de fick föra dagbok över sin huvudvärk, än de uppgett vid en intervju (4,33). Dessa unga kvinnor kan vara riskpersoner när det gäller att utveckla huvudvärk eller annan smärta i framtiden. Det vore viktigt att kunna fånga upp riskpersoner för tidiga interventioner för att förhindra spridning av symtom (5,12).

Konklusion
En grupp unga kvinnor med huvudvärk av spänningstyp skiljer sig statistiskt signifikant från en frisk krontrollgrupp vid GFM-52-undersökning av sjukgymnast och självrapporterade fysiska och psykiska symtom på en symtomlista. Det är viktigt att kliniskt kunna skilja sjukdomstecken från friska tecken, för att kunna göra åtgärder på rätt nivå. Kanske kan symtomlistan användas för att fånga upp unga kvinnor med risk att utveckla huvudvärk och andra muskeloskelettala besvär. I det enskilda mötet mellan patient och terapeut kan resultatet av GFM-52 och skattningen av symtomlistan tänkas användas för att öka patientens medvetenhet om sin egen kropp.

Vidare forskning får visa om det är möjligt för sjukgymnaster att med GFM-52 och symtomlistan upptäcka avvikelser som har samband med huvudvärk hos unga kvinnor.

Tack
Tack till flickorna som tog sig tid att bli undersökta. Studien kunde genomföras tack vare ekonomiskt stöd från Landstinget i Värmland. Stort tack till skolsköterska Inger Höber och skolläkare Ann Guterstam, som envist drivit huvudvärksprojektet. Tack till skolsköterskorna som hjälpte till att hitta de friska flickorna. Jättetack till all personal på smärtkliniken.

Litteratur
1. SoS-rapport. Behandling av långvarig smärta. 4, 1994.
2. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för behandling av långvarig smärta. Vol 1; 2006. Tilgjengelig på www.sbu.se/www/index.asp?CatID=364&PageID=1443.
3. Jensen R, Rasmussen BK. Muscular disorders in tension-type headache. Cephalalgia 1996; 16: 97-103.
4. Olsson GL, Jylli L. Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur, 2001. 5. Brattberg G. Do pain problems in young school children persist into early adulthood? A 13- year follow-up. Eur J Pain 2004; 8: 187-99.
6. Laurell K, Larsson B, Eeg-Olofsson O. Prevalence of headache in Swedish schoolchildren, with focus on tension-type headache. Cephalalgia 2004; 24: 380-8.
7. Larsson B, Zaluha M. Swedish school nurses´ view of school health care utilization, causes and management of recurrent headaches among school children. Scand J Caring Sci 2003; 17: 232-8.
8. International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia. 1988; 8(7): 1-96.
9. Ursin H, Endresen IM, Ursin G. Psychological factors and self-reports of muscle pain. Eur J Appl Physiol 1998; 57: 282-90.
10. Lazarus RS. Stress and emotion – a new synthesis. London: Springer Publishing Company; 1999.
11. Rothner AD, Linder SL, Wasiewski WW, O´Neill KM. Chronic nonprogressive headaches in children and adolescents. Semin Pediatr Neurol 2001; 8: 34-9.
12. Linton SJ. Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur, 2005.
13. Kvåle A., Ellertsen B, Skouen JS. Relationships between physical findings (GPE-78) and psychological profiles (MMPI-2) in patients with long-lasting musculoskeletal pain. Nord J Psychiat 2001; 55: 177-84.
14. Bülow-Hansen A. Problemer ved behandling av muskelspenninger. Nor Tannlaegeforen Tid 1967; 7: 6-13.
15. Sundsvold MÖ, Vaglum P, Denstad K. Global Fysioterapeutisk Muskelundersökelse. Til bruk i klinisk arbeide og forskning. Oslo: 1982.
16. Sundsvold MÖ. Muscular tension and psychopathology. Psychother Psychosom 1975; 26: 219-28.
17. Sundsvold MÖ, Vaglum P, Österberg B. Movements, lumbar and tempomandibular pain and psychopathology. Psychother Psychosom 1981; 35: 1-8.
18. Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Resursorientert kroppsundersökelse og behandling. Oslo: Universitetsforlaget; 1996.
19. Kvåle A, Johnsen TB, Ljunggren AE. Examination of respiration in patients with long-lasting musculoskeletal pain: reliability and validity. Adv Physiother 2002; 4: 169-81.
20. Kvåle A, Johnsen TB, Ljunggren AE. Examination of movement in patients with long-lasting musculoskeletal pain: reliability and validity. Physiother Res Int 2003; 8: 36-52.
21. Kvåle A, Skouen JS, Ljunggren AE. Discriminative validity of the Global Physiotherapy Examination (GPE-52) in patients with long-lasting musculoskelteal pain versus healthy persons. J Musculoske Pain 2003; 11(3): 23-35.
22. Höber I, Guterstam A. Gymnasieflickor med huvudvärk. En 3-årig uppföljningsstudie. Karlstad: Forskning och folkhälsa Landstinget i Värmland Rapport 1/06; 2006.
23. Kvåle A, Ljunggren AE, Johnsen TB. Palpation of muscle and skin. Is this a reliable and valid procedure in assessment of patients with long-lasting musculoskeletal pain? Adv Physiother 2003; 5: 122-36.
24. Kvåle A. Measurement properties of a Global Physiotherapy Examination in patients with long-lasting musculoskeletal pain. (Doctoral Thesis) University of Bergen; Bergen, 2003.
25. Kvåle A, Sundsvold MÖ. Global Fysioterapeutisk Muskelundersökelse. En vurdering av intertester reliabilitet. Fysioterapeuten 1991; 57: 29-34.
26. Setterlind S, Larsson G. The Stress Profile: A psychological approach to measuring stress. Stress Med 1995; 11: 85-92.
27. Kvåle A, Skouen JS, Ljunggren AE. Sensitivity to change and responsiveness of the Global Physiotherapy Examination (GPE-52) in patients with long-lasting musculoskeletal pain. Phys Ther 2005; 8: 712-25.
28. Schleifer LM, Ley R, Spalding TW. A hyperventilation theory of job stress and musculoskeletal disorders. Am J Ind Med 2002; 41: 420-32.
29. Mittal RK, Stewart WR, Ramahi M, Chen J, Tisdalle D. The effects of psychological stress on the esophagogastric junction pressure and swallow-induced relaxation. Gastroenterology 1994; 106: 1477-84.
30. Bojsen-Möller F. Rörelseapparatens anatomi. Copenhagen: Nordisk Forlag; 1997.
31. Neufeld JD, Holroyd KA, Lipchik GL. Dynamic assessment of abnormalities in central pain transmission and modulation in tension-type headache suffers. Headache 2000; 40: 142-51.
32. Ashina M, Bendtsen L, Jensen R, Sakai F, Olesen J. Muscle hardness in patients with chronic tension-type headache: relation to actual headache state. Pain 1999; 79: 201-5.
33. Dahlöf C, Hardebo JE, Carlsson J. Huvudvärk. Mölndal: Glaxo Smith Kline; 2001.