Flokket til smertevitenskap

Vi har alle kjent på den, men opplever den forskjellig. Noen tåler mye, andre tåler lite. Det finnes ulike meninger om hvordan den best kan takles. Alt fra smertestillende medikamenter til fysisk aktivitet og trening er midler i kampen mot en vond rygg eller en øm skulder. Kanskje er det mulig å tenke smerten bort? Hvilken rolle spiller kognitive faktorer, og hva er det å lære fra en slik tilnærming?

Ikke nødvendigvis negativt

I sin forelesning torsdag morgen (5.mars) utfordret Kjartan Vibe Fersum kongressdeltakerne med et finurlig spørsmål; Om de noen sinne hadde gratulert ryggpasientene sine med skiveprotusjon eller en stor prolaps?
- Noen studier har vist at slike funn ikke nødvendigvis er så negativt for denne pasientgruppen som vi kanskje er opplært til å tro. Med hensyn til langvarige korsryggsmerter, er for eksempel depresjon en mye bedre prediktor enn hva graden av protusjoner og slitasje er, sa han.

Protusjoner har i noen studier vært forbundet med 2,5 ganger lavere risiko for korsryggsmerter, og en nylig publisert oversiktsstudie avdekket at jo større prolaps, jo bedre var faktisk prognosen for å bli frisk.

Uspesifikt og langvarig

Så hva da med de som har uspesifikke korsryggsmerter av langvarig karakter? Hva består smertene i, og hvilke faktorer må terapeuten vurdere?

Dette var utgangspunktet for Fersums foredrag «Individuell kognitiv funksjonsrettet behandling for langvarige uspesifikke korsryggsmerter».

Over 80 prosent av befolkningen får ryggsmerter i løpet av livet. De fleste blir heldigvis bra, men for en mindre gruppe, ca. 10 prosent, kan tilstanden bli langvarig. Denne gruppen står for 90 prosent av helsekostnadene, og rygglidelser utgjør i dag en enorm kostnad både nasjonalt og globalt. Der teknologien har gjort fremskritt og hatt effekt på andre vedvarende tilstander, har muskel- og skjelettplager bare fortsatt å øke.

Kan det være at underliggende mekanismer ikke har blitt tilstrekkelig adressert?

En ond sirkel

Pasienter med langvarige korsryggsmerter kommer ofte inn i en ond sirkel der forskjellige faktorer potensielt kan være med på å opprettholde tilstanden. Dette inkluderer for eksempel kognitive faktorer som katastrofetanker, depresjon og stress, og fysiske faktorer i form av smerteprovoserende belastninger, dekondisjonering og uønskede kompensasjoner relatert til nevrofysiologiske endringer. Livsstilsfaktorer som inaktivitet og dårlige søvnvaner kan også spille en rolle.

I behandlingen av denne store heterogene gruppen av pasienter har det de siste 15 årene blitt utviklet et nytt klinisk behandlingsrammeverk, der man blant annet benytter seg av riskprofileringsskjemaene Ørebro og STarT Back.

En felles forståelse

Målsettingen er å komme frem til en felles forståelse av pasientens plager. Behandlingen basert på dette rammeverket er blitt kalt kognitiv funksjonsrettet behandling (KFB), og utfordrer pasientens atferd direkte på en gradvis integrert kognitiv og funksjonsrettet måte.

– Tidligere kom de kognitive faktorene gjerne til slutt. Men i dag når vi kjører riskprofilering, begynner vi denne prosessen allerede tidlig i anamnesen. Bruken av STarT Back har blant annet vist at lavrisikopasienter faktisk blir dårligere jo mer man behandler dem. Så vel som å finne frem til de sammensatte pasientene, hjelper denne screeningen oss til å finne frem til de enkle pasientene som vi ikke behøver å bruke så mye tid på. Hvis dere ikke allerede bruker riskprofilering, begynn i dag. Det avdekker kanskje små men viktige nyanser, og vil kanskje endre måten dere tenker og jobber på, sa Vibe Fersum.

Gjennom den biopsykososiale modellen foretar man i dette rammeverket en kognitiv restrukturering av pasientens forståelse og overbevisning. Gjennom en god terapeutisk allianse, bruker man bevegelse som en inngang til pasientens problemer, integrerer det funksjonelt, og får folk aktive igjen på en måte som de var vant til fra før smerten oppsto.

I sin doktorgradsavhandling, sammenliknet Vibe Fersum denne formen for behandling med ordinær manuellterapi og øvelser. Pasienter med uspesifikke langvarige korsryggsmerter ble randomisert inn i to grupper, og gikk enten til kognitiv funksjonsrettet behandling eller fikk manuellterapi og øvelser. Deltakerne ble behandlet over 12 uker, og siden fulgt opp etter 12 og 36 måneder.

– Vi så en signifikant endring i begge gruppene, men vi fikk nesten dobbel effekt i den kognitive funksjonsrettede gruppen. Her holdt også endringene seg over tid. Ikke bare etter 12 måneder, men også etter 36 måneder fungerte den kognitive gruppen bedre, sa Vibe Fersum.

Pasientens historie viktig

Han understreket også viktigheten av å la pasienten fortelle sin egen historie.

– Jeg tror at vi fysioterapeuter til tider er alt for glade i vår egen stemme. Vi er opplært til å forklare og snakker i vei. Ofte forsøker vi å pushe vår forståelse av smerten over på pasienten. Husk også at det ikke nødvendigvis er det som blir sagt som fester seg, men det som blir forstått. Be alltid pasienten om å gjenfortelle det dere har blitt enige om i løpet av timen, sa Vibe Fersum, og oppfordret til å gi pasienten god tid til refleksjon i den terapeutiske alliansen.

– Vi må bruke alle deler av den biopsykososiale modellen for det den er verdt. Vi skal ikke bli psykologer, og vi skal henvise videre når vi oppdager alvorlige depresjoner, angst og andre lidelser som andre er mer kompetente til å behandle. Men vi må ta inn over oss at en tredjedel av de pasientene som kommer til fysioterapeut, også kunne fått en psykiatrisk diagnose, og derfor må vi være oppmerksomme på dette i vårt møte med pasienten, sa Vibe Fersum.

Full sal hos Mikkelsen

– Jeg aner ikke hvorfor jeg er her, innledet manuellterapeut Sigurd Mikkelsen under sitt foredrag «Fra moderne smertevitenskap til klinisk handling».

Det manglet likevel ikke på interesse for hva han hadde på hjertet. Så mange hadde møtt fram, at foredraget ble flyttet til en større forelesningssal enn den som var satt opp i programmet.

– Nye tanker truer tidligere tanker. Når de som har fått faget opp og fram merker at det kommer noe nytt, da oppstår det gnisninger, sa Mikkelsen.

Han har lenge gitt uttrykk for sine meninger om smertevitenskap gjennom sin blogg og i sosiale medier, og har blant annet startet den fagprofesjonsnøytrale facebookgruppa «Nevrovitenskap-Adferdsbiologi-Smerte» sammen med fysioterapeut Eirik Hellerud. Gruppa har nå 3.500 medlemmer.

– Det er så mange yrkesgrupper som jobber med smerte. Vi gjør det på forskjellige måter, men vi fisker kunnskap i den samme sjøen, sa Mikkelsen.

I foredraget forklarte Mikkelsen hvordan langvarig smerte kan produseres av hjernen, uavhengig av vevsskader. Han sa at det er en utfordring å formidle dette til pasienten, uten å gi inntrykk av at pasienten innbiller seg smerten.

Sosiale vesener

Mikkelsen snakket også i sitt foredrag om den biopsykososiale modellen, og sa at mennesket først og fremst er et meningssøkende og relasjonelt vesen. Fysioterapiutdanningen, i likhet med de fleste andre helseutdanninger, starter med mye biologi og inneholder ellers lite psykologi og sosiologi.

– Kanskje hadde den biopsykososiale modellen vært mer nyttig om vi snudde den på hodet? At vi først og fremst forstår at det sosiale er viktig for et menneske.  Kanskje kan sosiale forhold predikere helse bedre enn for eksempel biomekanikk, sa Mikkelsen.

Med hensyn til rekonseptualisering av egen rolle, mente Mikkelsen at fysioterapeuter ikke bør tenke på seg selv som håndverkere, men som manuelle rådgivere.

– Det du sier til pasienten, ordene du bruker, kan ha stor betydning som intervensjon, sa han.

Den siste og morsomste

Det var professor Ingvard Wilhelmsen, psykiater med hypokondri som spesialfelt, som holdt kongressens siste, og morsomste, foredrag. Tittelen var «Kan smerte tenkes bort», noe Wilhelmsen avviste.

– Men du kan velge holdninger som forverrer smerteopplevelsen, eller holdninger som gjør den mindre smertefull. Holdning er utrolig viktig, sa han.

Wilhelmsen påpekte at vi ikke kan gjøre noe med det meste som hender oss i livet. Selv med ny regjering, får vi ikke velge sykdommer her i landet. Kronekurs og internasjonale konjunkturer er utenfor vår kontroll. Men hvordan vi forholder oss til det som skjer med oss, for eksempel smerte, det bestemmer vi selv. Der står vi helt fritt til å velge.

– Jeg forsøker å få folk med smerte eller andre problemer til å tenke seg om. Hva bruker du kreftene på? Hva bruker du livet ditt til? Når det gjelder smerte, så kan du innta en nøktern holdning som hjelper deg, eller du kan legge på en sterk negativ aversjon slik at du forverrer smerteopplevelsen, sa han.

- Ikke lytt for mye

Ifølge Wilhelmsen kan det være lurt å la være å lytte for mye til kroppens signaler.

– Det er det dummeste folk gjør, for de hører så mye rart. Da er det bedre å heller si til seg selv at man er frisk inntil det motsatte er bevist, sa han.

Mange studier viser at hvis du øver deg på å kjenne etter smerte, så kan du bli veldig god. Wilhelmsen var noe betenkt med hensyn til alle screening-skjemaene om smerte som folk skal fylle ut hele tiden, som om smerten er noe det er viktig å følge med på. Dette tar fokus vekk fra hvordan du forholder deg til den smerten du har, mente han.

– Ingen sykdom, ingen opplevelse, ingen situasjon, ingen forbigåelse, ingen oppsigelse, ingen smerte eller situasjon i livet er så vanskelig at ikke en liten dose bitterhet og selvmedlidenhet kan gjøre det enda verre. Vi må hjelpe folk til å takle smerten slik at de unngår offerrollen, angsten og bitterheten. Du kan ikke endre fortiden din, men du kan endre holdningen din til den, sa Wilhelmsen.