– Mange tenker at personer med kroniske ryggsmerter beveger seg lite, på grunn av frykt for hva som kan skje med ryggen deres om de belaster den. Jeg tror den manglende aktiviteten mer skyldes usikkerhet enn frykt, sier Inge Ringheim, som disputerte for doktorgraden ved det medisinske fakultet, institutt for nevromedisin, NTNU i desember i fjor.
I dette arbeidet har han hatt professor Karin Roeleveld (NTNU) som hovedveileder og professor Aage Indahl (SiV) som biveileder. Arbeidet har i sin helhet vært finansiert av klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering, Kysthospitalet, Sykehuset i Vestfold.
Helt siden han arbeidet som turnusfysioterapeut på Kysthospitalet i 1995 har muskel- og skjelettlidelser, og spesielt ryggplager, interessert Ringheim.
– Da jeg var så heldig å få Aage Indahl som kollega i 1998, ble interessen virkelig vakt. Indahl stilte mange spørsmål i forhold til etablerte sannheter rundt ryggbehandling. Som mensendiecker var jeg opplært til å tenke at dette med å ha god holdning og god arbeidsstilling var essensielt for å ha en god rygg. Men etter hvert skjønte jeg at dette kanskje ikke var så viktig som jeg hadde trodd, forklarer Ringheim.
I møte med ryggpasientene anga mange at de opplevde det som bedre å være i bevegelse, gå, gjerne i litt ulendt terreng i skog og mark samtidig som de fortalte at det verste de kunne gjøre var å stå eller sitte i ro.
– Jeg tenkte at det måtte være noe med måten musklene blir brukt på som forårsaker smerter, uten at det nødvendigvis er så sterkt knyttet til holdning og røntgenfunn. Det er jo slik at funn på MR ikke nødvendigvis harmonerer med verken smertegrad eller aktivitetsnivå hos pasienten, sier Ringheim.
Observerte nedre del av rygg ved sitting og ståing
Disse refleksjonene ble opphavet til en doktorgrad, som på norsk fikk tittelen «Postural strategi, muskelaktivering og variasjon av muskelaktivering i korsryggen i sammenheng med å stå og sitte i lengre tid hos pasienter med kroniske korsryggsmerter.»
– Kort sagt ble jeg interessert i se nærmere på hva som skjer i musklene i sete, rygg og mage hos ryggpasienter, sammenlignet med friske personer ved langvarig sitting og ståing. Jeg samlet datamateriale fra to observasjonsstudier; en studie med langvarig sitting (30 minutter) og en studie med langvarig ståing (15 minutter)
– Studiepopulasjonen i begge studiene bestod av pasienter med kroniske korsryggsmerter og friske kontrollpersoner, forklarer Ringheim.
Det spennende muskelspillet
I sittestudien ble muskelaktiveringsmønstre på begge sider i korsryggen registrert med en fler-kanals overflate elektromyografi teknikk (HDsEMG), samtidig som stillingen for overkropp og bekken ble registrert. Før og etter sittingen ble smerteintensitet og opplevd anstrengelse registrert. 18 ryggpasienter var i pasientgruppen, 25 i kontrollgruppen.
– Ved NTNU i Trondheim jobber professor Karin Roeleveld, som har en helt spesiell kompetanse på måleinstrumentene jeg ønsket å bruke, og jeg var så heldig å få henne som veileder. I sittestudien plasserte jeg 252 elektrodepunkt på begge sidene av korsryggen hos de jeg testet. Målet var å se om det var forskjell i muskelspillet mellom ryggpasientene og den andre gruppen, forteller Ringheim.
Mer spesifikt ville han se på om muskeltrøtthet oppstår i dyp og overfladisk korsryggmuskulatur under 30 minutter sitting, om dette hadde sammenheng med variasjonen i muskelaktiveringen og om det var kjønnsforskjeller.
Noe uventede funn
Litt overraskende fant han ut at det ikke var så stor forskjell på måten ryggpasienter og friske personer brukte musklene på. Det var heller ingen spesifikke kjønnsforskjeller.
– Pasientene med kroniske korsryggsmerter hadde samme mønster på variasjon av muskelaktiveringen som friske kontrollpersoner, til tross for at pasientene satt mer urolig, forteller Ringheim.
Han tenker at funnene kan tyde på at ryggpasientene har vanskelig for å skru av muskulatur når den først er aktivert.
– Kanskje kan den manglende avspenningen bidra til at de har vedvarende smerter, sier Ringheim.
Sto på plattformer
I ståstudien undersøkte han om pasienter med kroniske korsryggsmerter har en annen postural strategi og -kontroll under langvarig ståing enn friske kontrollpersoner, og om pasientene ble mer affisert av ståingen. Denne studien ble gjennomført sammen med Helene Austein, masterstudent i bevegelsesvitenskap på NTNU. Austein bidro i datainnsamlingen og analysene av dataene og skrev sin masteroppgave på deler av materialet.
– Muskelaktiveringsmønster fra utvalgte muskler i sete, rygg og mage ble registrert med tradisjonell bipolar overflate elektromyografiteknikk. Måten en stod på ble registrert med to kraftplattformer. Også her testet jeg 18 ryggpasienter, for øvrig var dette andre personer enn de som deltok i sittestudien. I kontrollgruppen var det 20 personer, forklarer Ringheim.
Alle skulle stå i 15 minutter, og de hadde et ben på hver kraftplattform. De fikk lov til å bevege seg, endre tyngden fra ett ben til et annet og så videre. Men de fikk ikke gå av plattformene.
For å undersøke hvilken innvirkning den langvarige ståingen hadde på den enkelte, ble det før og etter ståingen utført tester for styrke, propriosepsjon, motorisk- og postural kontroll, i tillegg til smerteintensitet og opplevd anstrengelse.
Ringheim så at ryggpasientene sto mer urolig enn kontrollgruppen.
– Vi fant at pasientene hadde en normal postural strategi under ståingen, med økt variasjon i den stående stillingen, som resultat av økt følelse av ubehag, korsryggsmerte og opplevd anstrengelse og trøtthet.
– De hadde samme endring i styrke, propriosepsjon, motorisk- og postural kontroll etter ståingen som kontrollgruppen, men opplevde ståingen som mer anstrengende og opplevde mer smerte, forklarer Ringheim.
Gode svar kan trygge pasienter
Forskningen resulterte i tre artikler. Totalt sett konkluderer Ringheim med at variasjon i muskelaktivitet i korsryggmuskler har sammenheng med utvikling av muskeltrøtthet.
– Sammenhengen er lik for pasienter med kronisk korsryggsmerte og friske kontrollpersoner. Pasienter med kroniske korsryggsmerter synes å ha vansker med å slappe av i muskler som er blitt aktivert, og har redusert toleranse for sitting og ståing over tid. Pasienter er ikke mer affisert av langvarig ståing, men opplever ståing som mer anstrengende og får mer vondt i korsryggen underveis i ståingen, sier Ringheim.
Han påpeker at funnet gir noen nye tanker.
– I de aller fleste tilfeller vet vi ikke hva som er årsaken til ryggsmertene pasientene opplever. De ønsker en forklaring, som de ofte ikke har fått, heller ikke av fysioterapeuten sin. Om fysioterapeuten forteller at det som skjer i musklene til pasientene ved for eksempel sitting og ståing er omtrent 100 prosent det samme som skjer i musklene til en frisk person, kan det føre til en økt trygghet. Dette kan igjen føre til at pasienten får tilbake et mer ledig bevegelsesmønster, og på sikt får mindre smerter, sier Ringheim.
Han slår fast at kommunikasjon og trygghet er viktig i samspillet mellom fysioterapeut og pasient.
– Mange slutter for eksempel å bøye seg ned for å knytte skoene fordi de er engstelige og usikre på hva smerten de kjenner på betyr. Dersom fysioterapeuten trygger pasienten, er det lettere å komme inn i en god sirkel, sier han.
– Er ryggpasienter mange ganger litt kinkige å behandle?
Nei, ikke nødvendigvis. Utfordringen er å gi pasienten innsikt og forståelse for mekanismene som kan ligge bak plagene. I hovedsak kjenner en ikke årsaken til at en har vondt i ryggen. Det i seg selv kan være vanskelig å forstå, og usikkerheten dette kan gi kan også bidra til ryggsmertene, sier Ringheim, før han avrunder:
– Langvarige ryggsmerter er sammensatt. Det er mange faktorer som bidrar og kan vedlikeholde tilstanden. Det viktigste vi kan gjøre for disse pasientene er å ta dem på alvor, gjennomføre gode kliniske undersøkelser og forklare ut fra funn, eller manglende funn hva det betyr. På denne måten kan pasienten oppnå forståelse, innsikt og trygghet. Det verste de kan gjøre er å være forsiktig med ryggen, den må brukes. Vi må trygge dem på at det beste de kan gjøre er å bevege seg.
Ringheims avhandling kan leses i sin helhet her
