Olav Amundsen, ph.d-student ved Institutt for Helse og Samfunn, UiO/Manuellterapeut Fysiosenteret Mjøndalen. olav.amundsen@medisin.uio
Forfattere i original publikasjon: Olav Amundsen, Nina Køpke Vøllestad, Ingebrigt Meisingset og Hilde Stendal Robinson.
Sammendrag av artikkelen “Associations between treatment goals, patient characteristics, and outcome measures for patients with musculoskeletal disorders in physiotherapy practice”. Publisert i BMC Musculoskeletal Disorders 13.feb 2021. https://doi.org/10.1186/s12891-021-04048-4
Bakgrunn
I behandling av muskelskjelettplager (MUSP) er det anbefalt å bruke en personsentret tilnærming, med effektiv kommunikasjon, delt beslutningstaking og individualisert behandling basert på personens kontekst og særskilte behov (1). Å identifisere meningsfylte behandlingsmål er klart tilknyttet personsentrert behandling, og kan anses som en hjørnestein i behandlingsprosessen (2, 3).
Det har blitt anbefalt at meningsfulle behandlingsmål bør relateres til aktivitet og deltakelse, fremfor å fokusere på symptomer som smerter (2, 4). Det er stor variasjon i hvilke mål som settes i klinisk praksis (5-7). Psykososiale faktorer har vist seg å ha betydning for målsetningsprosessen, hvor viktig en opplever målet, innsats for å oppnå målet og for hvordan ulike mål kommer i konflikt med hverandre (8-10). Vi har ikke funnet studier på hvordan ulike mål er assosiert med utfall for pasienter med MUSP, eller hvordan pasientkarakteristikker er assosiert med ulike målklasser.
Vi ønsket å utforske 1) hvordan mål for pasienter med MUSP er fordelt på klasser basert på ICF, 2) om ulike målklasser var assosiert med enkelte pasientkarakteristikker og 3) om ulike målklasser var assosiert med utfall av behandling.
Metode
Vi benyttet data fra FYSIOPRIM. Innsamlingen i FYSIOPRIM har blitt beskrevet i Tidsskriftet Fysioterapeuten tidligere. Databasen besto av 4002 deltakere, per 25.10.19. I denne studien inkluderte vi kun pasienter med en diagnose relatert til muskel-skjelettsystemet (N=2635). Deretter ekskluderte vi postoperative pasienter (N=194) og de uten utfylt hovedmål (N=44). Det gjensto 2591 deltakere som kunne benyttes i analysene.
Variablene som ble inkludert var behandlingsmål, diagnose/kroppsregion (columna, overekstremitet, underekstremitet, uspesifikk/utbredt smerte) og demografiske, antropometriske, psykososiale og sykdomsspesifikke variabler som har vist assosiasjon til utfall for MUSP. De demografiske variablene var alder, kjønn og utdanning (VGS eller mindre, opptil 4 år høyere utdanning eller >4 år høyere utdanning) og den antropometriske var BMI. De psykososiale variablene var kartlegging av psykiske plager med Hopkins Symptom Checklist 10 (HSCL10) og egen forventning om at fysioterapi vil bedre tilstanden (helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig). De sykdomsspesifikke variablene besto av varighet (under 3 måneder, 3-12 måneder, over 12 måneder) og alvorlighetsgrad (gjennomsnitt av smerteintensitet siste uke (0-10, høyere er mer smerte) og invertert score på første aktivitet på Pasientspesifikk Funksjonsskala (PSFS) (0-10, høyere er dårligere egenvurdert funksjonsevne)). Utfallsmålene som ble brukt etter 3 måneder var Global Perceived Effect 7-punkt skala (GPE), egenvurdert måloppnåelse (oppnådd, delvis oppnådd, ikke oppnådd), endring i PSFS og endring i smerteintensitet.
Behandlingsmålene ble kodet til fire målklasser. Målklassene var: Symptom, Funksjon og struktur, Aktivitet og deltakelse og Ikke-klassifiserbare. Definisjonene var basert på hovedkategoriene i ICF. I tillegg benyttet vi en egen målklasse for Symptom. Mål som inkluderte flere klasser i samme mål ble rekodet etter om de 1) inkluderte aktivitet og deltakelse, 2) inkluderte funksjon og struktur, 3) inkluderte symptom eller 4) ikke inkluderte hverken aktivitet, deltakelse, funksjon, struktur eller symptom.
Assosiasjoner mellom målklasser og pasientkarakteristikker ble undersøkt med chi-square test for kategoriske variabler og enveis variansanlyse (ANOVA) for kontinuerlige variabler. Kategoriske variabler ble sammenlignet opp mot «Expected Count» (EC), som er verdien om det var en lik fordeling mellom klassene. Assosiasjonene mellom målklasser og utfallsmål ble undersøkt med enkel og multippel lineær og logistisk regresjonsanalyse, hvor det ble kontrollert for demografiske, antropometriske, psykososiale og sykdomsspesifikke variabler. Målklassen Symptom ble brukt som referansegruppe i regresjonsanalysene.
Resultater
Målklassen Symptom inneholdt av 440 deltakere (17%), Funksjon og struktur 838 deltakere (32,3%) og målklassen Aktivitet og deltakelse besto av 1122 deltakere (43,3%). 191 deltakere (7,4%) hadde Ikke-klassifiserbare mål. Eksempler fra datasettet for målklassen Aktivitet og deltakelse er «gå tur», «komme tilbake til jobb», og eksempler fra Funksjon og struktur er «økt styrke og bevegelighet» og «bedre knefunksjon». Eksempler fra Symptom er «smertereduksjon», og «bli kvitt symptomene». For den Ikke-klassifiserbare klassen er eksempler: «bli bedre» og «ikke bli verre».
Det var en statistisk signifikant sammenheng mellom målklasser og variablene: alder, kjønn, alvorlighetsgrad, diagnose/kroppsregion og grad av psykiske plager (alle p<.001). Symptomklassen hadde yngre pasienter (p<.001), flere kvinner (10,3% mer enn EC), mer pasienter med spinale smerter (65,4% mer enn EC) og mer pasienter med uspesifikke/utbredte smerter (52,6% mer enn EC). Færre pasienter rapporterte at de var «helt enig» i tro på effekt av fysioterapi for deres tilstand (17,4% mindre enn EC) og flere rapporterte at de var «hverken enig eller uenig» (52,6% mer enn EC). Funksjon og strukturklassen hadde flere pasienter med smerter i overekstremitet (37,8% mer enn EC). Klassen med Aktivitet og deltakelse hadde flere menn (10,3% mer enn EC), flere pasienter med smerter i underekstremitet (25,4% mer enn EC) og færre personer som rapporterte «hverken enig eller uenig» i effekt av fysioterapi for deres tilstand. Gruppen med Ikke-klassifiserbare mål hadde flere kvinner (10,4% høyere enn EC), mer pasienter med uspesifikke/utbredte smertetilstander (171,6% mer enn EC) og mer psykiske plager (p<.001). Denne gruppen hadde også flere personer som rapporterte «hverken enig eller uenig» i effekt av fysioterapi for deres tilstand (39,5% mer enn EC).
For GPE var Aktivitet og deltakelse assosiert med bedring i den multiple logistiske regresjonsmodellen (OR = 1.80; 95% CI = 1.23–2.66). I tillegg var lavere alder, positiv forventning til effekt og mindre psykiske plager assosiert til bedring. Uspesifikk/utbredt smertetilstand var assosiert med mindre bedring.
For smerteintensitet var Ikke-klassifiserbare mål assosiert til mindre bedring (B = .87; 95% CI = .32 to 1.42). I tillegg var høyere alder, mindre alvorlighetsgrad og uspesifikk/utbredt smertetilstand assosiert med mindre bedring.
Det var ingen assosiasjon mellom målklasser og egenvurdert måloppnåelse. Mindre psykiske plager, mindre alvorlighetsgrad og kortere symptomvarighet var assosiert med oppnådd behandlingsmål.
Det var ingen assosiasjon mellom målklasser og PSFS. Lavere alder, være kvinne, positiv forventning til bedring, mindre psykiske plager, høyere alvorlighetsgrad og å ha smerter i overekstremitet var assosiert til bedring på PSFS.
Konklusjon og klinisk betydning
Det var stor variasjonsbredde i behandlingsmål for pasienter med MUSP når en delte inn i målklasser basert på definisjoner i ICF og en symptomklasse. Kun en tredjedel av målene besto av aktivitet og deltakelse eller funksjon og struktur alene, og 39% av målene inkluderte flere klasser i samme mål. Det var assosiasjon mellom målklasse og variablene: alder, kjønn, alvorlighetsgrad, diagnose/smertefull kroppsregion og grad av psykiske plager. I tillegg var det en assosiasjon mellom bedre utfall på GPE og målklassen Aktivitet og deltakelse, og mellom dårligere utfall for smerteintensitet og målklassen Ikke-klassifiserbar.
Disse resultatene viser at det er en stor variasjon i hvilke mål som er viktige for pasienter med MUSP. Det gir også en bredere forståelse og kunnskap om behandlingsmål for pasienter med MUSP, og hvordan målklasser er assosiert med pasientkarakteristikker og utfall. Denne kunnskapen kan være nyttig for terapeuter når en setter mål og utvikler personsentrerte behandlingsplaner.
Referanser
1. Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2020;54(2):79-86.
2. Melin J, Nordin A, Feldthusen C, Danielsson L. Goal-setting in physiotherapy: exploring a person-centered perspective. Physiother Theory Pract. 2019:1-18.
3. Wade DT. Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clin Rehabil. 2009;23(4):291-5.
4. Bovend'Eerdt TJ, Botell RE, Wade DT. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clin Rehabil. 2009;23(4):352-61.
5. Gardner T, Refshauge K, McAuley J, Goodall S, Hubscher M, Smith L. Patient led goal setting in chronic low back pain-What goals are important to the patient and are they aligned to what we measure? Patient Educ Couns. 2015;98(8):1035-8.
6. Henry SG, Bell RA, Fenton JJ, Kravitz RL. Goals of Chronic Pain Management: Do Patients and Primary Care Physicians Agree and Does it Matter? Clin J Pain. 2017;33(11):955-61.
7. Lohman S, Decker J, Müller M, Strobl R, Grill E. The ICF Forms a Useful Framework for Classifying Individual Patient Goals in Post-Acute Rehabilitation. J Rehabil Med. 2011;43(151-155).
8. Barclay L. Exploring the factors that influence the goal setting process for occupational therapy intervention with an individual with spinal cord injury. Australian Occupational Therapy Journal. 2002;49(1):3-13.
9. Moberly NJ, Dickson JM. Goal conflict, ambivalence and psychological distress: Concurrent and longitudinal relationships. Personality and Individual Differences. 2018;129:38-42.
10. Hardy JK, Crofford LJ, Segerstrom SC. Goal conflict, distress, and pain in women with fibromyalgia: a daily diary study. J Psychosom Res. 2011;70(6):534-40.
