Effekt av kognitiv atferdsterapi kombinert med fysioterapi, sammenlignet med fysioterapi alene i behandling av langvarige uspesifikke nakkesmerter – En systematisk oversiktsartikkel

Skrevet av Kristoffer Østborg og Olav Nevestveit Barøy. fysioterapeutstudenter ved NTNU Trondheim.

Medforfatter: Jonas Grevle Hofmo. Universitetslektor, Institutt for nevromedisin og bevegelsesvitenskap, NTNU Trondheim.

Sammendrag fra en oversiktsartikkel om kognitiv atferdsterapi som tilleggsbehandling til fysioterapi for langvarige uspesifikke nakkesmerter. Artikkelen baserer seg på en bacheloroppgave fra fysioterapistudenter ved Norges Teknisk-Naturvitenskapelige Universitet - NTNU.: «Effekt av kognitiv atferdsterapi kombinert med fysioterapi, sammenlignet med fysioterapi alene i behandling av langvarige uspesifikke nakkesmerter - En systematisk oversiktsartikkel.»

Hensikt

Hensikten med denne systematiske oversiktsartikkelen er å utforske og formidle hva gjeldende forskning sier om effekten av kognitiv atferdsterapi som tilleggsbehandling til fysioterapi hos pasienter med langvarige uspesifikke nakkesmerter.

Bakgrunn

Uspesifikke nakkesmerter er vanlig i den generelle befolkningen [1], og i Norge opplever om lag 30 prosent av befolkningen uspesifikke nakkesmerter [2]. En potensiell konsekvens av uspesifikke nakkesmerter er redusert livskvalitet og nedsatt funksjon [3], i tillegg pålegger det samfunnet en vesentlig økonomisk byrde [4].

Forskning støtter en fysioterapeutisk tilnærming som adresserer styrke, utholdenhet, tøyning, og manipulasjoner i behandling av uspesifikke nakkesmerter [5, 6, 7, 8], men det foreligger ingen konsensus rundt hvilken tilnærming som er den mest effektive [8]. Uspesifikke nakkesmerter er multifaktorielle i deres etiologi, og flere biopsykososiale faktorer har vist seg å være assosiert med utvikling av denne typen smerter [9]. Av den grunn anbefales en biopsykososial tilnærming [10].

Kognitiv atferdsterapi er en behandlingsform som søker å endre en persons tanker, holdninger og atferd [11]. Dette oppnås gjennom samtale, identifisering av uhensiktsmessige tanke- og atferdsmønstre samt selvrefleksjon [9]. Det kan argumenteres for at kognitiv atferdsterapi i kombinasjon med en fysioterapeutisk tilnærming i større grad adresserer pasientens behov sammenlignet med ett tiltak alene, og at en kombinasjon av kognitiv atferdsterapi og fysioterapi derfor er mer effektivt enn fysioterapi i behandlingen av uspesifikke nakkesmerter.

En systematisk oversiktsartikkel fra 2015 sammenlignet en kombinasjon av kognitiv atferdsterapi og fysioterapi med fysioterapi alene [9]. Forfatterne konkluderte med at kognitiv atferdsterapi i kombinasjon med fysioterapi ikke ga noe bedre resultat enn fysioterapi alene på smerte og nedsatt funksjon, og at det er behov for en ny gjennomgang av litteraturen når flere høykvalitetsstudier er publisert [9]. I etterkant av publiseringen har det kommet ut flere randomiserte kontrollerte studier på området [12, 13, 14]. Det er av den grunn behov for en ny gjennomgang av litteraturen. Hensikten med denne studien er å oppsummere litteratur som sammenligner effekten av kognitiv atferdsterapi og fysioterapi med fysioterapi alene på smerteintensitet, nedsatt funksjon og livskvalitet hos pasienter med langvarige uspesifikke nakkesmerter.

Metode

Et systematisk litteratursøk ble gjennomført i følgende databaser: PubMed, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL og PsycINFO fra deres begynnelse til 09. november 2021. Følgende søkeord ble benyttet: whiplash OR WAD OR whiplash associated disorders OR neck pain OR chronic neck pain OR cervical pain OR non-specific neck pain AND cognitive behavioral therapy OR cognitive behavioural therapy OR cognitive therapy OR CBT AND physiotherapy OR physical therapy OR exercise therapy OR rehabilitation OR exercise AND quality of life OR QoL OR pain* OR disability

Studier som sammenlignet effekten av kognitiv atferdsterapi og fysioterapi med fysioterapi alene på utfallsvariablene smerte og/eller nedsatt funksjon og/eller livskvalitet på numeriske skalaer ble inkludert, dersom studien var en randomisert kontrollert studie med pasienter mellom 18 og 67 år med langvarige nakkesmerter uten nevrologiske utfall, eller større strukturell patologi.

Studier ble ekskludert dersom de inkluderte alvorlig underliggende patologi, eksempelvis cervical radikulopati, cervical spondylose og revmatiske sykdommer, eller psykologiske stresslidelser etter traume. Studier der fysioterapibehandlingen kun bestod av passiv behandling, studier som ikke skilte mellom nakkesmerter og andre muskel- og skjelettplager, studier med en PEDro-skår under 5, studier som ikke var tilgjengelige i fulltekst og alle andre studiedesign enn randomiserte kontrollerte studier ble også ekskludert ifra denne oversiktsartikkelen.

Resultat

Totalt ble 644 artikler identifisert, hvorav 202 var duplikater. Av de resterende 442 artiklene ble 53 lest i fulltekst. Fem artikler tilfredsstilte inklusjons- og eksklusjonskriteriene og ble derfor inkludert i denne studien.

Antallet inkluderte individer varierte fra 33 til 194. Medianalderen varierte fra 40 til 53 år og av de totalt 534 individene inkludert i artiklene var 65,9 prosent kvinner. Studiene inkludert i denne oversiktsartikkelen hadde PEDro skår som varierte fra 8/10 til 5/10. To studier skåret 8/10 [12, 13]. Én studie skåret 7/10 [15]. Én studie skåret 6/10 [16]. Én studie skåret 5/10 [14].

Én studie anvendte Neck Pain and Disability Scale (NPDS) [15], én studie anvendte Neck Disability Indexi (NDI) [12], to studier anvendte Pain Disability Index (PDI) [13, 16] og én studie anvendte Northwick Park Questionnarie (NPQ) som mål på nedsatt funksjon [14]. Fire studier anvendte Pain Numeric Rating Scale (NRS) som mål på smerteintensitet [12, 14, 15, 16] og to studier anvendte the 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) som mål på livskvalitet [12, 15]. Alle inkluderte studier undersøkte klinisk signifikans. [12, 13, 14, 15, 16].

Én studie fant en klinisk signifikant bedring i nedsatt funksjon og livskvalitet hos intervensjonsgruppen [12]. To studier fant en statistisk signifikant bedring i nedsatt funksjon hos intervensjonsgruppen [12, 13]. To studier fant en statistisk signifikant bedring i smerteintensitet hos intervensjonsgruppen [12, 14]. Én studie fant en statistisk signifikant bedring i livskvalitet hos intervensjonsgruppen [12]. Resterende resultater viste ingen statistisk– og/ eller klinisk signifikant endring mellom gruppene.

Diskusjon

Denne studien fant at ikke alle pasienter med langvarige uspesifikke nakkesmerter har effekt av kognitiv atferdsterapi i kombinasjon med fysioterapi. Dette kan skylles at fysioterapi i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi har god effekt på langvarige uspesifikke nakkesmerter dersom pasientpopulasjonen har bevegelsesfrykt, katastrofetanker og høy opplevelse av nedsatt funksjon [17]. Av den grunn vil trolig nytteverdien av kognitiv atferdsterapi være avhengig av graden av uhensiktsmessige tanke- og atferdsmønstre [13, 14].

Denne artikkelens forfattere foreslår at fremtidige studier undersøker et stratifisert utvalg av pasienter på bakgrunn av kognitive faktorer. Behandling og kategorisering av pasienter basert på kognitive faktorer støttes av Meisingset et al [18] som identifiserte fem ulike fenotyper av pasienter med muskelskjelett plager (inkludert nakkesmerter) [18]. Fenotypene ble identifisert blant annet på bakgrunn av deltakernes kognitive risikofaktorer for opprettholdelse av smerte. Det er tenkelig at pasienter som faller innenfor de ulike fenotypene vil kunne ha varierende utbytte av behandling som anvender kognitiv atferdsterapi, dette på bakgrunn av deres varierende grad av tilstedeværelse av kognitive risikofaktorer [18]. Ved å undersøke et utvalg pasienter med ulik grad av kognitive risikofaktorer vil vi kunne få økt forståelse for effekten av kognitiv atferdsterapi i behandlingen av pasienter med langvarige uspesifikke nakkesmerter.

Konklusjon

Resultatene viser at kognitiv atferdsterapi kombinert med fysioterapi potensielt kan gi bedre utfall enn fysioterapi alene, men resultatene differerer. Det ble ikke funnet god nok evidens for å kunne konkludere med at kognitiv atferdsterapi i kombinasjon med fysioterapi vil gi bedre utfall enn fysioterapi alene hos pasienter med langvarige uspesifikke nakkesmerter.

Referanseliste

1. Vos, T., Abajobir, A. A., Abate, K. H., Abbafati, C., Abbas, K. M., Abd-Allah, F., Abdulkader, R. S., Abdulle, A. M., Abebo, T. A., Abera, S. F., Aboyans, V., Abu-Raddad, L. J., Ackerman, I. N., Adamu, A. A., Adetokunboh, O., Afarideh, M., Afshin, A., Agarwal, S. K., Aggarwal, R., … Murray, C. J. L. (2017). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet, 390(10100), 1211–1259. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32154-2

2. Hagen, K., Linde, M., Heuch, I., Stovner, L. J., & Zwart, J.-A. (2011). Increasing Prevalence of Chronic Musculoskeletal Complaints. A Large 11-Year Follow-Up in the General Population (HUNT 2 and 3). Pain Medicine, 12(11), 1657–1666. https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2011.01240.x

3. Cimmino, M. A., Ferrone, C. & Cutolo, M. (2011). Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best practice & research. Clinical rheumatology, 25(2), 173–183. https://doi.org/10.1016/j.berh.2010.01.012
4. Borghouts, J., Koes, B. W., Vondeling, H. & Bouter, L. M. (1999). Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain, 80(3), 629–636. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(98)00268-1
5. Andersen, C. H., Andersen, L. L., Pedersen, M. T., Mortensen, P., Karstad, K., Mortensen, O. S., Zebis, M. K. & Sjøgaard, G. (2013). Dose-response of strengthening exercise for treatment of severe neck pain in women. Journal of strength and conditioning research, 27(12), 3322–3328. https://doi.org/10.1519/JSC.0b013e31828f12c6
6. Damgaard, P., Bartels, E. M., Ris, I., Christensen, R. & Juul-Kristensen, B. (2013). Evidence of Physiotherapy Interventions for Patients with Chronic Neck Pain: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. ISRN Pain, 2013, 567175, 1 - 23. https://doi.org/10.1155/2013/567175
7. Gross, A., Kay, T. M., Paquin, J. P., Blanchette, S., Lalonde, P., Christie, T., Dupont, G., Graham, N., Burnie, S. J., Gelley, G., Goldsmith, C. H., Forget, M., Hoving, J. L., Brønfort, G., Santaguida, P. L. & Cervical Overview Group (2015). Exercises for mechanical neck disorders. The Cochrane database of systematic reviews, 1, CD004250. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004250.pub5
8. Southerst, D., Nordin, M. C., Côté, P., Shearer, H. M., Varatharajan, S., Yu, H., Wong, J. J., Sutton, D. A., Randhawa, K. A., van der Velde, G. M., Mior, S. A., Carroll, L. J., Jacobs, C. L. & Taylor-Vaisey, A. L. (2016). Is exercise effective for the management of neck pain and associated disorders or whiplash-associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. The spine journal : official journal of the North American Spine Society, 16(12), 1503–1523. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2014.02.014
9. Monticone, M., Cedraschi, C., Ambrosini, E., Rocca, B., Fiorentini, R., Restelli, M., Gianola, S., Ferrante, S., Zanoli, G. & Moja, L. (2015). Cognitive-behavioural treatment for subacute and chronic neck pain. The Cochrane database of systematic reviews, (5), CD010664. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010664.pub2
10. Zale, E. L., Lange, K. L., Fields, S. A., & Ditre, J. W. (2013). The Relation Between Pain-Related Fear and Disability: A Meta-Analysis. The Journal of Pain, 14(10), 1019–1030. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2013.05.005
11. Rachman, S. (2009). Psychological treatment of anxiety: the evolution of behavior therapy and cognitive behavior therapy. Annual review of clinical psychology, 5, 97–119. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.032408.153635
12. Monticone, M., Ambrosini, E., Rocca, B., Cazzaniga, D., Liquori, V., Pedrocchi, A. & Vernon, H. (2017). Group-based multimodal exercises integrated with cognitive-behavioural therapy improve disability, pain and quality of life of subjects with chronic neck pain: a randomized controlled trial with one-year follow-up. Clinical rehabilitation, 31(6), 742–752. https://doi.org/10.1177/0269215516651979
13. Overmeer, T., Peterson, G., Landén Ludvigsson, M. & Peolsson, A. (2016). The effect of neck-specific exercise with or without a behavioral approach on psychological factors in chronic whiplash-associated disorders: A randomized controlled trial with a 2-year follow-up. Medicine, 95(34), e4430. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000004430
14. Thompson, D. P., Oldham, J. A. & Woby, S. R. (2016). Does adding cognitive-behavioural physiotherapy to exercise improve outcome in patients with chronic neck pain? A randomised controlled trial. Physiotherapy, 102(2), 170–177. https://doi.org/10.1016/j.physio.2015.04.008
15. Monticone, M., Baiardi, P., Vanti, C., Ferrari, S., Nava, T., Montironi, C., Rocca, B., Foti, C. & Teli, M. (2012). Chronic neck pain and treatment of cognitive and behavioural factors: results of a randomised controlled clinical trial. European spine journal: official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 21(8), 1558–1566. https://doi.org/10.1007/s00586-012-2287-y
16. Söderlund, A. & Lindberg, P. (2001). Cognitive behavioural components in physiotherapy management of chronic whiplash associated disorders (WAD) - a randomised group study. Physiotherapy Theory and Practice, 17(4), 229–238. https://doi.org/10.1080/095939801753385735
17. Sullivan, M. J., Adams, H., Rhodenizer, T., & Stanish, W. D.. (2006). A Psychosocial Risk Factor–Targeted Intervention for the Prevention of Chronic Pain and Disability Following Whiplash Injury. Physical Therapy, 86(1), 8–18. https://doi.org/10.1093/ptj/86.1.8
18. Meisingset, I., Vasseljen, O., Vøllestad, N. K., Robinson, H. S., Woodhouse, A., Engebretsen, K. B., Glette, M., Øverås, C. K., Nordstoga, A. L., Evensen, K. A. I., & Skarpsno, E. S.. (2020). Novel approach towards musculoskeletal phenotypes. European Journal of Pain, 24(5), 921–932. https://doi.org/10.1002/ejp.1541