Iliacus interna-stenose maskert som GTPS (Greater Throchanteric Pain Syndrome)

Magnus Håmsø, fysioterapeut og manuellterapeut, Movon (www.movon.no) og  Bevegelsesklinikken (www.bevegelsesklinikken.no).  Epost: Magnus@fysioterapien.no.   

Personlige erfaringer vurderes redaksjonelt. Erfaringen er basert på en pasientkasuistikk. Pasient har samtykket til publisering av teksten.

Kasuistikken vant «kasuistikkprisen» under Idrettsmedisinsk høstkongress (2023).

Denne kasuistikken beskriver et forløp hvor perifer arteriesykdom blir maskert som GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome).

Sykehistorie 

Pasienten er en kvinne på mellom 55 og 60 år med 14 måneders historikk med laterale høyre hofteplager. Hun henvises til manuellterapeut via fastlegen etter avslag på kortisoninjeksjon av trochanterbursa på sykehus. 

Pasienten gjennomgikk brystkreft i 2015. Hun har gjennomgått kirurgi, antiøstrogen- og cellegiftbehandling, noe som førte til gastrointestinale komplikasjoner. Dette krevde flere operasjoner. Hun har hjerte- og karsykdom i form av hyperkolesterolemi og hypertensjon.

Pasienten har milde polynevropatiske plager med dysestesi og parestesier i hender og føtter. 

Pasienten kunne for 14 måneder siden gå 4km uten smerter. Nå kan hun gå kun 100-200 meter uten at hofteplagene gjør at hun må stoppe opp. 

Hun klarer å utføre jobben sin som helsefagarbeider, da avdelingen hun jobber på ikke medfører gange over så store avstander at plagene er til direkte hinder for jobben. 

Hun er forøvrig i svært lite rekreasjonsaktivitet på grunn av plagene. 

Pasienten bor sammen med sin mann, som er støttende og hjelper til i hverdagen.

Pasienten opplever å ha hatt noen tøffe år siden 2015. Hun opplever samtidig den sosiale situasjonen og jobbsituasjonen som bra, og mestrer hverdagen godt. Hun er lett nedstemt som følge av funksjonstapet de aktuelle plagene gir, og er frustrert over at hun ikke får gått tur lenger.  

Undersøkelse 

Smerter lokalisert til høyre laterale hofte, primært over trochanter major.

Forverres ved aktivitet (stå/gå) eller direkte trykk mot området som å ligge på siden.

Lindres ved å avlaste i f.eks. sittende stilling. Hun angir ingen uttalte startsmerter eller morgenstivhet.

Pasienten opplever ikke smerter som stråler eller refereres distalt, men angir å ha kjent smerter som brer seg nedover laterale lår til kne i perioder med mye smerter. 

Det foreligger nylig utført MR av hoften som oppsummert viser tendinose av m. gluteus minimus og en liten trochanterbursitt.  

Kliniske funn ved første konsultasjon

- Inspeksjon uten anmerkning.

- Kort ganganalyse uten anmerkning.

- Adekvate og sidelike passive bevegelsesutslag i korsrygg, hofter, knær og ankler.

- Screening av korsrygg reproduserer ikke kjente smerter.

- Nevrologisk orienterende prøver er uten anmerkning bortsett fra kjent dysestesi og parestesi i føtter og fingre.

- Uttalt ømhet ved palpasjon over trochanter major og i glutealmuskulatur.

- Ettbensstående reproduserer kjent smerte i løpet av 15-30 sekunder.

- Isometriske tester av abduktorer fra nøytral stilling reproduserer kjent smerte.

- Isometriske tester av abduktorer fra addusert stilling reproduserer kjente smerter i enda større grad.

- FADER+R er positiv og reproduserer kjente smerter.

- FADDIR gir lett reproduksjon av lateral smerte, men i mindre grad enn FADER+R, og beskrives som annerledes enn hennes kjente smerte.

- FABER reproduserer ikke kjent smerte.

- Redusert kraft i abduksjon, usikkert om det primært er smertebetinget eller reell kraftsvekkelse. Ingen mistanke om nevrologisk årsak til kraftreduksjon.  

Konklusjon etter første konsultasjon 

Sannsynlig GTPS basert på symptomer, kjønn, alder og klinisk undersøkelse. Etter første konsultasjon får hun råd og veiledning, aktivitetsmodifisering og øvelser for laterale hoftestrukturer. 

På grunn av ferieavvikling gjennomføres oppfølgingskonsultasjon først ca. 6 uker etter første konsultasjon.  

Oppfølging 

Etter ca. 6 uker angir pasienten at øvelsene har latt seg gjennomføre innenfor de restriksjonene hun fikk. Hun opplever å ha økt styrke og kraft, og noe mindre uttalt trykkømhet i hoften. Det er dog ingen endring på gangfunksjon, hvor hun fremdeles må ta pauser etter ca. 100-200 meter.

Under denne konsultasjonen kommer det tydeligere frem at det kun kreves 1-2 minutters pause før hun kan gjenta 100-200m gange, med omtrent like symptomer som gangen før. Dette kan gjentas flere ganger uten at smertene er markert økte eller at ganglengden reduseres. 

Denne nye informasjonen gir grunn til en vaskulær screening i klinikken med følgende funn:

- Ingen palpabel lyskepuls eller distal puls (a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior) i høyre underekstremitet.

- Svakt palpabel lyskepuls og adekvat distal puls i venstre underekstremitet.

- Sykkel- og gangtest med omtrent samme pulsbelastning gir helt likt symptombilde med brått økende smerter etter 1-2 minutter, som blir så sterke at pasienten må stoppe aktiviteten i 1-2 minutter før hun kan gjenta belastningen. 

På sykehuset 

Basert på mer nøyaktig anamneseinformasjon og nye kliniske undersøkelser, så er mistanken nå høy med tanke på sirkulatorisk sykdom. Det konfereres med karkirurgisk avdeling på sykehuset, som tar henne inn til en vurdering raskt. 

På sykehuset finner man ingen palpabel puls i høyre lyske, og svak palpabel puls i venstre lyske. ABI (Ankel-brachial-index) - 0.27 og 0.66 i henholdsvis høyre og venstre underekstremitet. CT-angiografi avdekker aterosklerotiske forandringer i distale aorta og bekkenarterier. 

Behandlingen som gis ved karkirurgisk avdeling: Bilateral bekkenstent av iliacus communis.

Etter operasjonen finner man tilfredsstillende ABI, palpabel puls og normal sirkulasjon. 

Etter inngrepet har pasienten ikke lenger funksjonsnedsettende smerter. De kliniske testene som initielt var positive (ettbensstående, isometriske tester (fra nøytral og addusert) og FADER+R reproduserer ikke lenger kjent smerte. Hun kan umiddelbart gå 1500 meter uten sine kjente funksjonsnedsettende smerter.  

Nå-situasjon 

Det har nå gått seks måneder siden inngrepet. Pasienten har normal gangkapasitet med hensyn til sine kjente smerter. Hun har sluttet å røyke, og er i en prosess med videre rehabilitering og opptrening. Pasienten trener to til tre ganger i uken og responderer nå som forventet med økende kardiovaskulær og muskelskjelettrelatert belastningstoleranse. Hun er ikke lenger hindret av funksjonsnedsettende smerter i hofteområdet, men av et kardiovaskulært system som ikke er tilstrekkelig rehabilitert - og et muskel- og skjelettapparat som fremdeles er dekondisjonert.  

Diskusjon 

Laterale hoftesmerter kan ha mange årsaker, hvor GTPS er en prevalent tilstand, særlig hos kvinner over 50 år uten tegn til artrogene plager. I denne kasuistikken gav en klassisk sykehistorie for GTPS sammen med en for snever klinisk undersøkelse en feilaktig konklusjon og diagnose for pasienten. 

Med historikken som forelå med hjerte- og karsykdom, røyking og gjennomgått kreftsykdom og -behandling burde det vært gjort en vaskulær screening tidlig. Anamneseinformasjonen rundt belastningssmerter som lindres fullstendig med relativt kort hvile, sammen med sykkel- og gangtesten og pulspalpasjon, ville umiddelbart ha økt mistanken om vaskulær årsak for plagene. Da kunne både diagnostikk og behandling av tilstanden vært fremskyndet.