Gjennomførbarhet og nytte av Godelieve Denys-Struyf (GDS) muskel- og leddkjedebehandling på kliniske variabler hos pasienter med kroniske korsryggsmerter og degenerasjon: En pilot RCT.

Sammendrag av artikkelen Effect of Godelieve Denys-Struyf (GDS) muscle and articulation chain treatment on clinical variables of patients with chronic low back pain and lumbar disc degeneration: a pilot feasibility randomized controlled trial (Pilot and Feasibility Studies), 17.03.2023.

Skrevet av:

Sidsel Lombardo, behandlende fysioterapeut, Sykehuset i Vestfold.

Gunvor Hilde, fysioterapeut, førsteamanuensis, OsloMet – storbyuniversitetet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi.

Milada Cvancarova Småstuen, statistiker, professor, OsloMet – storbyuniversitetet, Institutt for sykepleievitenskap.

Margreth Grotle, fysioterapeut, professor, OsloMet – storbyuniversitetet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi.

Bakgrunn

Lumbal (skive)degenerasjon forekommer hyppig. Det øker med alderen og studier viser at det forekommer hos ca. 34-57 prosent av alle voksne. Mange av disse pasientene blir stadig oftere henvist til kirurgi. Dette er et kostbart inngrep med en viss komplikasjonsrisiko. Det er uklart hvorvidt kirurgiske tiltak er bedre enn konservative tiltak. I en Lancet-serie fra 2018 konkluderte en internasjonal ekspertgruppe med at kirurgi er andrevalg etter utprøving av konservative tiltak der fysioterapi-modaliteter inngår. Typiske konservative tiltak er øvelser og trening, eventuelt med et kognitivt fokus. Tiltakene bør alltid tilpasses pasientens og terapeutens preferanser.

En mye brukt fysioterapi-tilnærming i Europa er den fransk-belgiske GDS (Godelieve-Denys-Struyf) metoden. I GDS-metoden klassifiseres muskulaturen i seks grupper/muskelkjeder ut fra musklenes anatomi og deres rolle for holdning og bevegelse. Den bygger på antagelsen om at balanse mellom kjedene i spenning og aktivering bidrar til adekvat kontroll, mens manglende balanse kan bidra til nedsatt funksjon, manglende avspenningsevne og derved smerter, eksempelvis kroniske korsryggsmerter. I denne muskel- og leddkjedebehandlingen vektlegges tilpassede øvelser og behandling med fokus på adekvat spenning, motorisk kontroll og optimal funksjon.

Hensikten med dette pilotprosjektet var å undersøke gjennomførbarhet og nytte for en fremtidig randomisert, kontrollert studie der effekten av GDS-metoden blir sammenlignet med vanlig behandling for pasienter med langvarig degenerativ rygglidelse (spinal stenose og lignende) henvist til kirurgisk vurdering på sykehus. Viktige aspekter ved gjennomførbarheten (feasibility) var rekruttering, seleksjonskriterier, pasientens tilslutning til og erfaring med GDS, samt beskrive størrelsen og variasjonen av endring i effektmål. 

Metode

Pilotstudien ble gjennomført ved Sentralsykehuset i Vestfold. Studien hadde et randomisert kontrollert design med oppfølging etter ca. fire måneder. Pasienter henvist til spesialistvurdering (ortopedi, fysikalsk medisin) i alderen 35-75 år med påviste degenerative forandringer (skivedegenerasjon) i lumbalcolumna og smerter i minst tre måneder ble invitert til å delta i studien. Eksklusjonskriterier: Alvorlig psykisk sykdom, komorbiditet som hindret oppslutning om behandlingen, gjennomgått avstiving i rygg, graviditet, og pågående prosess om erstatning/uførhet for ryggplager.

Deltagerne fikk informasjon av fysioterapeut, signerte samtykkeerklæring, fylte ut et spørreskjema med bakgrunnsinformasjon og utfallsmål, og ble deretter tilfeldig fordelt (randomisert) til en av to grupper (loddtrekning 1:1 ved statistiker ved OsloMet). Randomisering og administrering av spørreskjema ved oppfølging ble håndtert av en fysioterapeut som ikke var involvert i behandlingen.

Behandlingsgruppen fikk i alt åtte GDS-behandlinger á 60 minutter, ukentlig eller sjeldnere. Behandlingen fulgte GDS-prinsippene: Søke og forstå det muskulære samspillet ved holdning og bevegelse, redusere spenninger som hindrer en ledig kroppsbruk og stimulere muskler og funksjonelle bevegelsesmønstre der det trengs. Modaliteter som tøyning, manuelle bløtvevsteknikker, bevisstgjøring og målrettede funksjonelle øvelser ble benyttet. Pasientene ble oppfordret til å gjøre hjemmeøvelser.

Kontrollgruppen fikk standard oppfølgning fra fastlege, eventuelt henvisning til fysioterapi eller annen foretrukket behandling. Type og hyppighet av behandling ble registrert i oppfølgingsskjemaet ved fire måneder.

Primært utfallsmål var Oswestry Disability Index (ODI, 0-100) for funksjonsnivå. Sekundære utfallsmål for smerte i rygg og ben ble målt med visuell analog skala (0-100), og for helserelatert livskvalitet med EuroOoL (EQ5D). Spørreskjemaene ble tilsendt per post etter ca. fire måneder. 

Resultater

Av 63 potensielle kandidater (estimat) ble 35 henvist til prosjektet. Tretti av disse ble inkludert i pilotstudien i løpet av 19 måneder (november 2018 til juli 2020). Alle fullførte studien, unntatt en i kontrollgruppen. Gjennomsnittsalderen på deltagerne var 58 år (SD 9.7), og alle var diagnostisert med en degenerativ rygglidelse, de fleste med spinal stenose. Randomiseringen førte til at de to gruppene var like med hensyn til de fleste variablene målt ved oppstart, men med unntak av at deltagerne i intervensjonsgruppen rapporterte mer utstrålende smerter i sete/ben. Flere deltagere brukte smertestillende medisin i kontrollgruppen (se tabell 1 i artikkelen).

Det var god oppslutning til GDS-intervensjonen. Av intervensjonsdeltagerne var 11 svært fornøyd med behandlingen, mens fire var litt fornøyd. I kontrollgruppen var det kun seks pasienter som oppsøkte behandling i studieperioden.

Deltagerne i intervensjonsgruppen rapporterte en markant forbedring i funksjon (ODI), mens det var en liten forverring innad i kontrollgruppen. Forskjellen i ODI skår mellom gruppene ved fire måneder oppfølgning var 13 ODI poeng (95% CI: -22 til -4). For smerte-intensitet i rygg og ben fant vi lignende resultater med en forskjell mellom gruppene på 37 poeng (-56 til -18) i bensmerter og 34 poeng (-51 til 17) i ryggsmerter. For helserelatert livskvalitet (EQ5D) var det ingen signifikant forskjell mellom intervensjon- og kontrollgruppe (forskjell på 0.14 poeng (-0.3 til 0.03). Basert på resultatene fra ODI og en minste viktige endring (MIC) på 8 poengs reduksjon i ODI skår ble «Number Needed to Treat» estimert til 3.

Diskusjon og konklusjon

Pilotstudien viste god gjennomførbarhet unntatt for rekrutteringen, som var lav sett i lys av henviste pasienter med degenerative rygglidelser. Ved en fullskala randomisert, kontrollert studie bør man derfor etablere et system der alle henviste pasienter, som svarer til seleksjonskriteriene, får informasjon og invitasjon til å delta i studien på et tidligere tidspunkt, for eksempel før den kirurgiske vurderingen. Ortopeder/kirurger bør være involvert i studien slik at de også minner pasientene om den pågående studien. Videre bør man vurdere å stratifisere for utstrålende smerter til ben, for å sikre sammenlignbare grupper for alle utfallsmålene. Sist, men ikke minst, bør man i en fullskala-studie etterstrebe at kontrollgruppen også får like mye oppmerksomhet som intervensjonsgruppen, enten i form av en placebo-behandling eller at alle mottar «vanlig» behandling i primærhelsetjenesten. 

Vi konkluderer med at siden deltagerne i denne pilotstudien viste en såpass lovende forbedring i primærutfallsmålet, så kan det være interessant å evaluere effekten av tiltaket i en fullskala RCT, med de nevnte justeringene.