Sammendrag av artikkelen Effect of Godelieve
Denys-Struyf (GDS) muscle and articulation chain treatment on clinical
variables of patients with chronic low back pain and lumbar disc degeneration:
a pilot feasibility randomized controlled trial (Pilot
and Feasibility Studies), 17.03.2023.
Skrevet av:
Sidsel Lombardo, behandlende fysioterapeut, Sykehuset i Vestfold.
Gunvor Hilde, fysioterapeut, førsteamanuensis, OsloMet
– storbyuniversitetet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi.
Milada
Cvancarova Småstuen, statistiker, professor, OsloMet
– storbyuniversitetet, Institutt for sykepleievitenskap.
Margreth
Grotle, fysioterapeut, professor, OsloMet
– storbyuniversitetet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi.
Bakgrunn
Lumbal
(skive)degenerasjon forekommer hyppig. Det øker med alderen og studier viser at
det forekommer hos ca. 34-57 prosent av alle voksne. Mange av disse pasientene blir stadig oftere
henvist til kirurgi. Dette er et kostbart inngrep med en viss komplikasjonsrisiko.
Det er uklart hvorvidt kirurgiske tiltak er bedre enn konservative tiltak. I en
Lancet-serie fra 2018 konkluderte en internasjonal ekspertgruppe med at kirurgi
er andrevalg etter utprøving av konservative tiltak der fysioterapi-modaliteter
inngår. Typiske konservative tiltak er øvelser og trening, eventuelt med et
kognitivt fokus. Tiltakene bør alltid tilpasses pasientens og terapeutens
preferanser.
En mye brukt
fysioterapi-tilnærming i Europa er den fransk-belgiske GDS
(Godelieve-Denys-Struyf) metoden. I GDS-metoden klassifiseres muskulaturen i seks
grupper/muskelkjeder ut fra musklenes anatomi og deres rolle for holdning og
bevegelse. Den bygger på antagelsen om at balanse mellom kjedene i spenning og
aktivering bidrar til adekvat kontroll, mens manglende balanse kan bidra til nedsatt
funksjon, manglende avspenningsevne og derved smerter, eksempelvis kroniske
korsryggsmerter. I denne muskel- og leddkjedebehandlingen vektlegges tilpassede
øvelser og behandling med fokus på adekvat spenning, motorisk kontroll og
optimal funksjon.
Hensikten
med dette pilotprosjektet var å undersøke gjennomførbarhet og nytte for en fremtidig
randomisert, kontrollert studie der effekten av GDS-metoden blir sammenlignet
med vanlig behandling for pasienter med langvarig degenerativ rygglidelse
(spinal stenose og lignende) henvist til kirurgisk vurdering på sykehus.
Viktige aspekter ved gjennomførbarheten (feasibility) var rekruttering,
seleksjonskriterier, pasientens tilslutning til og erfaring med GDS, samt beskrive
størrelsen og variasjonen av endring i effektmål.
Metode
Pilotstudien
ble gjennomført ved Sentralsykehuset i Vestfold. Studien hadde et randomisert
kontrollert design med oppfølging etter ca. fire måneder. Pasienter henvist til
spesialistvurdering (ortopedi, fysikalsk medisin) i alderen 35-75 år med
påviste degenerative forandringer (skivedegenerasjon) i lumbalcolumna og
smerter i minst tre måneder ble invitert til å delta i studien. Eksklusjonskriterier:
Alvorlig psykisk sykdom, komorbiditet som hindret oppslutning om behandlingen,
gjennomgått avstiving i rygg, graviditet, og pågående prosess om
erstatning/uførhet for ryggplager.
Deltagerne fikk
informasjon av fysioterapeut, signerte samtykkeerklæring, fylte ut et spørreskjema
med bakgrunnsinformasjon og utfallsmål, og ble deretter tilfeldig fordelt
(randomisert) til en av to grupper (loddtrekning 1:1 ved statistiker ved
OsloMet). Randomisering og administrering av spørreskjema ved oppfølging ble
håndtert av en fysioterapeut som ikke var involvert i behandlingen.
Behandlingsgruppen
fikk i alt åtte GDS-behandlinger á 60 minutter, ukentlig eller sjeldnere. Behandlingen
fulgte GDS-prinsippene: Søke og forstå det muskulære samspillet ved holdning og
bevegelse, redusere spenninger som hindrer en ledig kroppsbruk og stimulere
muskler og funksjonelle bevegelsesmønstre der det trengs. Modaliteter som tøyning,
manuelle bløtvevsteknikker, bevisstgjøring og målrettede funksjonelle øvelser
ble benyttet. Pasientene ble oppfordret til å gjøre hjemmeøvelser.
Kontrollgruppen
fikk standard oppfølgning fra fastlege, eventuelt henvisning til fysioterapi eller
annen foretrukket behandling. Type og hyppighet av behandling ble registrert i
oppfølgingsskjemaet ved fire måneder.
Primært
utfallsmål var Oswestry Disability Index (ODI, 0-100) for funksjonsnivå. Sekundære
utfallsmål for smerte i rygg og ben ble målt med visuell analog skala (0-100), og
for helserelatert livskvalitet med EuroOoL (EQ5D). Spørreskjemaene ble tilsendt
per post etter ca. fire måneder.
Resultater
Av 63
potensielle kandidater (estimat) ble 35 henvist til prosjektet. Tretti av disse
ble inkludert i pilotstudien i løpet av 19 måneder (november 2018 til juli 2020).
Alle fullførte studien, unntatt en i kontrollgruppen. Gjennomsnittsalderen på
deltagerne var 58 år (SD 9.7), og alle var diagnostisert med en degenerativ
rygglidelse, de fleste med spinal stenose. Randomiseringen førte til at de to gruppene
var like med hensyn til de fleste variablene målt ved oppstart, men med unntak
av at deltagerne i intervensjonsgruppen rapporterte mer utstrålende smerter i
sete/ben. Flere deltagere brukte smertestillende medisin i kontrollgruppen (se
tabell 1 i artikkelen).
Det var god oppslutning
til GDS-intervensjonen. Av intervensjonsdeltagerne var 11 svært fornøyd med
behandlingen, mens fire var litt fornøyd. I kontrollgruppen var det kun seks
pasienter som oppsøkte behandling i studieperioden.
Deltagerne i
intervensjonsgruppen rapporterte en markant forbedring i funksjon (ODI), mens
det var en liten forverring innad i kontrollgruppen. Forskjellen i ODI skår
mellom gruppene ved fire måneder oppfølgning var 13 ODI poeng (95% CI: -22 til
-4). For smerte-intensitet i rygg og ben fant vi lignende resultater med en
forskjell mellom gruppene på 37 poeng (-56 til -18) i bensmerter og 34 poeng
(-51 til 17) i ryggsmerter. For helserelatert livskvalitet (EQ5D) var det ingen
signifikant forskjell mellom intervensjon- og kontrollgruppe (forskjell på 0.14
poeng (-0.3 til 0.03). Basert på resultatene fra ODI og en minste viktige
endring (MIC) på 8 poengs reduksjon i ODI skår ble «Number Needed to Treat» estimert til 3.
Diskusjon og konklusjon
Pilotstudien viste god gjennomførbarhet
unntatt for rekrutteringen, som var lav sett i lys av henviste pasienter med
degenerative rygglidelser. Ved en fullskala randomisert, kontrollert studie bør
man derfor etablere et system der alle henviste pasienter, som svarer til
seleksjonskriteriene, får informasjon og invitasjon til å delta i studien på et
tidligere tidspunkt, for eksempel før den kirurgiske vurderingen.
Ortopeder/kirurger bør være involvert i studien slik at de også minner
pasientene om den pågående studien. Videre
bør man vurdere å stratifisere for utstrålende smerter til ben, for å sikre
sammenlignbare grupper for alle utfallsmålene. Sist, men ikke minst, bør man i
en fullskala-studie etterstrebe at kontrollgruppen også får like mye
oppmerksomhet som intervensjonsgruppen, enten i form av en placebo-behandling
eller at alle mottar «vanlig» behandling i primærhelsetjenesten.
Vi konkluderer med at siden deltagerne
i denne pilotstudien viste en såpass lovende forbedring i primærutfallsmålet,
så kan det være interessant å evaluere effekten av tiltaket i en fullskala RCT,
med de nevnte justeringene.
