Postural kontroll under gange hos hørselshemmede voksne – en kasus-kontrollstudie

Ingunn Andersen, MSc. fysioterapeut. Rådgiver Norsk Fysioterapeutforbund. ingunn@fysio.no.

Ann-Katrin Stensdotter, fysioterapeut, PhD. Professor ved Institutt for nevromedisin og bevegelsesvitenskap, Norges Teknisk-Naturvitenskapelige Universitet (NTNU), Trondheim.

Rolf Moe-Nilssen, fysioterapeut, Dr.Philos. Professor emeritus, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen.

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 17.februar 2023. Studien artikkelen baseres på er godkjent av Datatilsynet og Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) med saksnummer 2010/156. Ingen interessekonflikter oppgitt.

PDF

Sammendrag

Hensikt: Epidemiologiske studier viser at hørselstap er assosiert med nedsatt mobilitet, postural kontroll og økt fallrisiko. Objektive mål viser at hørselshemmede voksne har nedsatt postural kontroll i stående stilling spesielt ved sansemodulering, men det savnes lignende studier av mer dynamiske oppgaver. Hensikten var derfor å undersøke om hørselshemmede voksne viser nedsatt postural kontroll ved gange, spesielt ved sansemodulering.

Design: Kasus-kontroll tverrsnittsstudie. Materiale: Hørselshemmede (n=17, 18-69 år, 47% kvinner, 71% med vestibulær dysfunksjon) og normalhørende (n=14, 22-61 år, 71% kvinner). Metode: Akselerometermålinger ble brukt for å undersøke gangvariabilitet og ganghastighet ved basisforhold, samt ved modulering av det somatosensoriske systemet (gange på mykt underlag) og det visuelle systemet (gange i redusert belysning).

Resultat: Hørselshemmede hadde generelt nedsatt foretrukket ganghastighet og økt gangvariabilitet sammenlignet med kontrollgruppen.

Konklusjon: Resultatene indikerer at personer med hørselstap av alvorlig grad kan ha større balanseutfordringer under gange enn normalhørende.

Nøkkelord: Hørselshemming, vestibulær funksjon, postural kontroll, ganghastighet, gangvariabilitet.

Abstract

Postural control during gait in hearing-impaired adults - a case-control study

Background: There are indications that hearing-impaired individuals have postural control deficits during standing compared to normal hearing individuals due to concomitant vestibular dysfunction.

Aim: The aim was to increase knowledge about the relationship between hearing impairment and postural control during walking.

Material and method: Postural control was compared between 17 hearing-impaired (47% women, age 18 - 69 years, ̴71 % with vestibular dysfunction) and 14 normal hearing adults (71% women, age 22 - 61 years). Postural control was examined during walking in basic conditions, and with manipulation of the somatosensory and the visual system. Gait variability and velocity was measured.

Results and conclusion: The hearing-impaired adults had generally reduced preferred gait speed and increased gait variability compared to controls indicating that people with severe hearing loss may have greater balance challenges during walking than normal hearing adults. As far as we know, this is the first study that examines gait variability and balance strategies during walking under different conditions in hearing-impaired adults.

Key-words: Hearing impairment, vestibular function, postural control, gait speed, gait variability.

Innledning

Hørselstap er den tredje viktigste årsaken til år levd med funksjonshemming i verden (1). Hørselstap handler ikke bare om å ikke høre, men kan også påvirke motorikken negativt. Derfor er hørselshemmede en pasientgruppe som fysioterapeuter bør være ekstra oppmerksomme på (2). I epidemiologiske studier er det vist at redusert hørsel er assosiert med nedsatt mobilitet og postural kontroll, samt økt fallrisiko (3, 4).

Postural kontroll kan defineres som evnen til å opprettholde, oppnå eller gjenopprette balanse under enhver stilling eller aktivitet (5). Postural kontroll er multisensorisk kontrollert via visuell, somatosensorisk og vestibulær informasjon som integreres i det sentrale nervesystemet (6, 7). Den samlede informasjonen fra disse tre sansesystemene er særdeles viktig for optimal postural kontroll i krevende situasjoner (6). Hørsel, derimot, regnes som regel ikke som en essensiell informasjonskilde for postural kontroll.

Hørselsorganet (cochlea) og balanseorganet (det perifere vestibulære systemet) henger utviklingsmessig og anatomisk sammen og ligger i det indre øret (8). Dette sannsynliggjør at en skade i det indre øret som fører til hørselstap også kan lede til vestibulær dysfunksjon (9). Personer med vestibulær dysfunksjon kan oppleve vertigo og svimmelhet, problemer med å stabilisere blikket og kontroll av holdning og postural kontroll (10). Kompensasjon for å opprettholde postural kontroll skjer med det visuelle- og somatosensoriske systemet (11). Det er derfor uvisst hvorvidt hørselshemmede med vestibulære skader får et reelt balanseproblem (12). Informasjon fra de sensoriske systemene gir sannsynligvis overflod av informasjon fordi mange individer med tap av et av systemene fremdeles er i stand til å stå og gå selvstendig (6). Balanseproblemene kan være godt kompensert under optimale forhold for sensorisk informasjon, men tre frem under krevende forhold (11). Funksjonstap av sensoriske systemer kan ha ulike konsekvenser avhengig av individets evne til å benytte de resterende systemene og tilgjengeligheten av presis orienteringsinformasjon i omgivelsene, og evne til å tolke og velge riktig sensorisk informasjon for å bestemme orienteringen i rommet (10). Forekomst av vestibulære skader har blitt anslått å gjelde for 25-40 % opp til 95% av den hørselshemmede populasjonen (13, 14). I tillegg ser det ut til at personer med hørselshemming uten vestibulær affeksjon også kan ha redusert postural kontroll (15).

Det er relativt få studier som har undersøkt balansefunksjonen hos voksne hørselshemmede individer. Dette gjelder spesielt i mer dynamiske situasjoner (2, 16). De fleste studier som har sett på assosiasjon mellom hørselshemming og postural kontroll har tatt for seg postural kontroll i stående (3, 16). Postural kontroll i stående har imidlertid vist seg å ikke være assosiert med andre funksjonelle balansetester (17). Selv om postural kontroll i stående er et valid mål i seg selv, er det ikke nødvendigvis en valid indikator på postural kontroll under gange. Det er ulike krav til postural kontroll ved forskjellige motoriske oppgaver, og de fleste fall skjer under bevegelse (10, 18). Falltendens og evne til å opprettholde postural kontroll bør derfor bli vurdert ved å måle postural kontroll i gange heller enn i stående. Ustødig gange kan måles som variabilitet i akselerasjon av trunkus (19), og dette har vist seg å være er et sensitivt mål på postural kontroll som kan avdekke økt fallrisiko (20-22). Ganghastighet har også vært brukt som et generelt mål på postural kontroll hos individer med vestibulære skader (23). Den gjennomsnittlige foretrukne ganghastigheten for friske voksne er målt til ca. 1.3 m/s (24), men er ofte langsommere hos voksne med vestibulær dysfunksjon (25).

Publiserte studier om hørselstap og gange har typisk brukt ganghastighet, skrittbredde, -lengde og kadens som utfallsmål ved bruk av tidtaking og elektroniske gangmatter (26). Studiene har ikke benyttet sansemodulering for å utfordre kompensatorisk evne, ved å redusere informasjon fra omgivelsen til det somatosensoriske- og visuelle system. Vi kjenner heller ikke til studier som har målt variabilitet under gangsyklusen for evaluering av postural kontroll. Tidligere studier av effekten av hørselstap på gange, er utført på eldre personer der generelle aldersrelaterte faktorer sannsynlig også påvirker motorisk funksjon (26).

Vi kjenner ikke til studier som har undersøkt effekten på postural kontroll under gange i mer utfordrende situasjoner, hos voksne med hørselstap uten andre funksjonsproblemer eller aldersrelaterte funksjonsendringer. Denne studien har som formål å vurdere postural kontroll under gange med ulike restriksjoner av sensorisk informasjon hos voksne med alvorlig hørselshemming, sammenlignet med en hørende kontrollgruppe.

Materiale og metode

Design

En tverrsnittsstudie med kasus-kontroll-design ble valgt for å undersøke om det er forskjeller i postural kontroll under gange mellom en gruppe hørselshemmede og en kontrollgruppe med normalt hørende voksne.

Utvalg

Hørselshemmede deltakere (Tabell I) ble rekruttert fra Trondheims døveforening og Rødbyggets Akademiske Forum for Tegnspråklige (RAFT) og bestod av 17 personer (47% kvinner, alder 18 - 69 år) med medfødt eller tidlig ervervet, bilateralt hørselstap av alvorlig grad (>80dB). Innledende kliniske tester utført av to leger ved Høresentralen, St. Olav Hospital, viste at totalt 70.6 % av de hørselshemmede hadde vestibulær dysfunksjon i tillegg til hørselstapet. En normalhørende kontrollgruppe (Tabell II) ble rekruttert gjennom den hørselshemmede gruppen for å sikre likeverdige sosiokulturelle forutsetninger og bestod av 14 personer (71% kvinner, alder 22 - 61 år) (Tabell III). Eksklusjonskriterier for begge grupper var sterkt nedsatt syn, kjente nevrologiske, ortopediske og psykiatriske diagnoser som kunne påvirke postural kontroll og gange. Øvre aldersgrense ble satt til 70 år for å utelukke aldersrelatert balansesvekkelse.

Alle deltakerne gav informert, skriftlig samtykke før de ble inkludert i studien. Studien ble godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk og ble gjennomført i samsvar med Helsinkideklarasjonen.

Apparatur og testutstyr benyttet ved gangtestene

En sensor (MTx, Xsens Technologies B.V., Enschede, NL) plassert med et fiksasjonsbelte ved L3, nær kroppens massesentrum (17), ble brukt under gange for å registrere lineær akselerasjon langs tre ortogonale akser. Et bluetooth-system koblet opp mot en bærbar datamaskin sikret datainnsamling i sanntid. Ganghastighet ble beregnet med stoppeklokke.

For modulering av somatosensorisk informasjon ble det laget en spesialtilpasset gangbane. Gangbanen bestod av en treramme tilpasset 17 stk. balanseputer (Airex terapimaster balance-Standing Pad plus, 50x41x6 cm), som utgjorde en 7 m lang og 50 cm bred og myk gangbane. Målområdet var definert til de midtre 6 m. For modulering av visuell informasjon ble det benyttet fire stålamper med dimmerfunksjon. Lysstyrken ble dimmet til 5 lux ved gulvnivå. For å sikre jevn, redusert belysning langs hele den seks meter oppmålte gangdistansen, ble lampene plassert 1 ½ meter fra hver side av banen.

Testprosedyre

Gangtestene ble utført i et bevegelseslaboratorium med kun testdeltaker, tolk (ved behov) og to testere til stede. Alle tester ble utført uten lyd og bevegelser i rommet som potensielt kunne forstyrre deltakerne. Deltakerne gikk uten sko, men med sokker. Alle deltakere fulgte samme protokoll og gikk frem og tilbake en gang for hver test (= 2 sett med data / test). En oppvarmingsrunde ble gjennomført før hver test, for å begrense læringseffekten. To tolker fra NAV Hjelpemiddelsentral Trøndelag bisto i kommunikasjonen med de hørselshemmede. Et møte med tegnspråktolkene ble gjennomført på bevegelseslaboratoriet noen dager i forkant av første testdag. Tolkene ble grundig satt inn i testprotokollen og testsituasjonen for å sikre at testprotokollen ble oversatt likt hver gang.

Den første gangtesten ble gjennomført under optimale betingelser på jevnt underlag (gulvet) i normal belysning uten sensorisk modulering og i tre ulike hastigheter: 1) ”… i den hastigheten som du normalt går og finner mest komfortabel”, 2) ”… langsomt, som om du bare rusler omkring og har god tid”, og 3) ”… fort, men uten å løpe”.

Etter dette ble følgende tre modulerte tester utført i foretrukket ganghastighet; Gange på: 1) jevnt underlag i redusert belysning (GaitDark), 2) mykt underlag i normal belysning (GaitMat), og 3) mykt underlag i redusert belysning (GaitDarkMat). For å unngå adaptasjon til mørket, ble lyset slått på og av igjen mellom hver test utført i redusert belysning (27).

Dataanalyse

Prosesseringen av rådata ble foretatt i en egenutviklet applikasjon i Matlab 7.1. (19). Variabilitet i gangen ble beregnet som autokorrelasjon mellom hvert dobbeltsteg (perioden fra et steg til det neste ipsilaterale steg) og ble rapportert for de anteroposteriore, mediolaterale og vertikale aksene. Autokorrelasjonskoeffisient mellom to identisk like dobbeltsteg regnes som 1. Fravær av likhet mellom dobbeltsteg regnes som 0. Desto lavere autokorrelasjon, desto større er variabilitet mellom stegene (19).

Gangvariabilitet registrert over trunkus har vist seg å være hastighetsavhengig (21). For å kontrollere for dette, normaliserte vi ganghastigheten til deltakerne. Ved å ta utgangspunkt i de tre ulike hastighetene ved basisoppgaven, kunne vi beregne et punktestimat for en valgt ganghastighet ved interpolasjon (17). Dermed kan en sammenligne ulike gangvariabler med den samme valgte ganghastigheten, selv om den faktiske hastigheten er ulik (27). Gangvariabilitet ble vurdert for en valgt ganghastighet på 1.2 m/s., som var innenfor variasjonsbredden av ganghastigheter for alle deltakere.

Statistisk analyse

Signifikansnivå ble satt til p < 0.05.

Homogen spredning og tilnærmet normalfordeling av data ble bekreftet, og dette muliggjorde bruk av parametriske tester. For å sammenligne gruppene benyttet vi multippel regresjon, med resultatvariablene som avhengig variabel og gruppetilhørighet samt kovariater som uavhengige variabler.

I første del av ganganalysen undersøkte vi om de to gruppene gikk i ulik hastighet ved hver av deltestene, kontrollert for høyde, vekt, kjønn og alder, før vi sammenlignet gangvariabilitet - hvor vi også kontrollerte for ganghastighet. Det ble benyttet en baklengs stegvis regresjonsprosedyre, hvor verdier over 0.10 ble kastet ut av modellen. Den siste modellen og kun signifikante resultater vil bli presentert.

Resultater

Deskriptive data for hastighet og variabilitet under gange er presentert i tabell IV og statistiske forskjeller mellom grupper er presentert i tabell V.

Ganghastighet

Den hørselshemmede gruppen gikk med signifikant langsommere foretrukket hastighet enn kontrollgruppen ved alle gangtestene unntatt ved redusert lysforhold. Ved langsom og hurtig hastighet under basisoppgaven var det ingen signifikant forskjell mellom gruppene.

Gangvariabilitet

Den hørselshemmede gruppen hadde større gangvariabilitet i vertikal retning sammenlignet med kontrollgruppen ved alle gangtestene. Ved basisoppgaven og gange ved redusert lysforhold på mykt underlag var det signifikant større gangvariabilitet i den hørselshemmede gruppen også i medio-lateral retning.

Diskusjon

Studiens formål var å undersøke postural kontroll under gange med ulike restriksjoner av sensorisk informasjon hos voksne med alvorlig hørselshemming, sammenlignet med en hørende kontrollgruppe.

Hovedfunn i denne studien var at hørselshemmede generelt beveget seg med lavere foretrukket ganghastighet og større variabilitet sammenlignet med kontrollgruppen. Dette karakteriserte alle forhold, ikke bare ved utfordrende situasjoner hvor det var begrenset sensorisk informasjon. Størst forskjell fra kontrollgruppen viste seg imidlertid ved gange i redusert belysning på mykt underlag, som begrenser og gir usikker visuell og somatosensorisk informasjon fra omgivelsen og som derfor stiller større krav til det vestibulær systemet. Ved gange under redusert lysforhold var forskjellene innad i gruppene større enn mellom gruppene og det var derfor ikke lenger en statistisk signifikant gruppeforskjell, selv om de hørselshemmede i gjennomsnitt hadde større gangvariabilitet og ikke gikk like fort som de hørende. På samme måte økte forskjellene innad i gruppene ved basisoppgaven når deltakerne ble bedt om å gå fortere eller saktere enn foretrukket hastighet. Dette viser at de hørselshemmede kan bevege seg både fortere og saktere hvis dette er nødvendig, men med større variabilitet.

Resultatene kan tolkes som et tegn på redusert postural kontroll under gange hos de hørselshemmede, da de foretrekker å gå langsommere enn kontrollgruppen, samt generelt utviser større gangvariabilitet. Fravær av gruppeforskjell med hensyn til hastighet ved instruksjon om å gå langsommere eller hurtigere enn foretrukket hastighet, kan kanskje forklares med at endret hastighet var en primær målsetning.

De hørselshemmedes løsningsvalg om å gå langsommere enn kontrollgruppen ved gangtestene i normal belysing kan skyldes at redusert hastighet ble benyttet som kompensasjon for nedsatt vestibulo-okulær (VOR) funksjon. Vestibulo-okulær dysfunksjon fører til en svekket evne til å stabilisere synet ved hurtige hodebevegelser (fortere enn 2-3 Hz) (28). Det visuelle systemet er koblet til det vestibulære systemet som refleksmessig kontrollerer øyets bevegelser for å stabilisere synet når kroppen er i bevegelse. Dette systemet sikrer en stabil referanse i omgivelsene, noe som er viktig for postural kontroll. Disse systemene er koblet sammen med det somatosensoriske systemet. Dersom sensorisk informasjon fra omgivelsene og / eller funksjonen til et system er redusert, omfordeles vekting av informasjon mellom systemene. Mens hørselshemmede kan kompensere for nedsatt VOR-funksjon gjennom å redusere ganghastigheten ved normal belysning, slik at de kan benytte viljestyrt visuell fiksasjon, er dette ikke en kompensasjon som kan benyttes i mørket.

De hørselshemmede gikk også langsommere enn kontrollgruppen ved redusert belysning på mykt underlag, der den største gruppeforskjellen også ble funnet. Der både visuell og somatosensorisk informasjon er begrenset, er evnen til å kompensere for det vestibulære tapet redusert (> 70 % av de hørselshemmede hadde vestibulær dysfunksjon). De hørselshemmede prøvde å kompensere for dette ved å redusere ganghastigheten ytterligere. Dersom vestibulær funksjon er redusert og lysforhold i tillegg reduserer visuell informasjon, vektes somatosensorisk informasjon mer. Ganghastighet er i høy grad assosiert med sensitiviteten til det somatosensoriske systemet (29). Lavere foretrukket ganghastighet kan her derfor tolkes som en strategi for å gi det somatosensoriske systemet optimale betingelser. Funnene som viste at de hørselshemmede gikk i langsommere foretrukket hastighet enn normalthørende, stemmer overens med funnene til Kluenter et al. (2009) og Mamoto et al. (2002), som også fant gruppeforskjeller mellom voksne hørselshemmede og hørende kontrollgrupper i forhold til ganghastighet.

Langsommere foretrukket ganghastighet og aldersrelatert nedsatt hørsel er assosiert med risiko for fall hos eldre (26, 30). Hvorvidt lavere foretrukket ganghastighet øker risikoen for fall også hos yngre personer med hørselshemming, er så vidt vi kjenner til ikke vist i litteraturen. Langsommere ganghastighet er muligens en mediator for flere andre parametere som predikerer fall. Økt ganghastighet gir mindre variable vertikale akselerasjoner. Medio-laterale og antero-posteriore akselerasjoner blir mer variable (31). I vår studie var alle variabilitetsmål kontrollerte for hastighet, og de hørselshemmede viste økt variabilitet i vertikal akselerasjon ved alle gangtester. Det indikerer at variabilitet ikke er kun en effekt av hastighet, men i seg selv kan variere av andre indre (f.eks. vestibulær reduksjon) eller ytre årsaker (f.eks. redusert lys).

Det var forventet at forsøkspersonene med normal balanse ville demonstrere liten gangvariabilitet siden gangtestene var relativt enkle, forutsigbare og foregikk på en kort og rett strekning uten forstyrrelser utenfra. Høy gangvariabilitet ville bli tolket som tegn på nedsatt balanse. Våre resultater viste større gangvariabilitet i vertikal retning i den hørselshemmede gruppen enn i kontrollgruppen ved alle testene. Økt variabilitet i vertikal retning er i tråd med funn fra andre studier (22, 32) og kan tolkes som en sensitiv indikator på redusert postural kontroll under gange. Vi har ingen sikker forklaring på den klare gruppeforskjellen i variabilitet i vertikal retning, men det kan være uttrykk for mindre konsistent ballistisk bevegelsesmønster i fartsretningen under gange. Gangvariabilitet er et relativt nytt forskningsfelt, og mange funn er utfordrende å tolke fordi bevegelsesstrategien ved ulike sensoriske manipulasjoner kan være forskjellig mellom populasjoner avhengig av en rekke faktorer som alder, nevrologiske eller ortopediske tilstander.

Resultatene fra vår studie gir indikasjoner på forhold som gjelder på gruppenivå. Det er verd å notere at 71% av deltakerne i studien viste redusert vestibulær funksjon, mens øvrige 29% hadde normal vestibulær funksjon. Selv om vestibulær dysfunksjon kan forklare redusert postural kontroll hos personer med hørselshemming (4), er det usikkert hvorvidt alle med hørselshemming som viser redusert postural kontroll også har vestibulær dysfunksjon. Det er videre vist at normalhørende der man eksperimentelt blokket hørselen, fikk problemer med balansen (33). Dette kan indikere en sammenheng mellom hørsel og postural kontroll uten alders- eller patologisk affeksjon av det vestibulære systemet. I klinikken er det alltid nødvendig med en grundig fysioterapiundersøkelse for å evaluere underliggende faktorer til nedsatt postural kontroll. I følge Rajendran & Roy (34) er tidlig identifisering av vestibulære skader og balansevansker hos hørselshemmede viktig for å redusere de balanserelaterte plagene disse individene kan oppleve. Dette styrker argumentasjonen for tidlig testing av vestibulær funksjon og postural kontroll hos hørselshemmede, slik at de på et tidligst mulig tidspunkt kan bli tilbudt individtilpasset intervensjon.

Studiens styrker og svakheter

En svakhet ved studien var at statisk styrke ikke ble beregnet på forhånd, og at deltakere var rekruttert gjennom bekvemmelighetsutvalg. Med et lite utvalg og relativt stor variabilitet, spesielt innenfor den hørselshemmede gruppen, kreves det store gruppeforskjeller for at forskjellene skal bli statistisk signifikante. Derfor kan utvalget ha vært for lite for å avdekke forskjell mellom gruppene ved noen av testene (35).

En styrke ved studien var at høyde, vekt, alder og kjønn, var kontrollert for i den statistiske modellen. Normalisering av ganghastighet før sammenligning av gangvariabilitet mellom grupper sikret at forskjeller i ganghastighet ikke påvirket resultatet (19).

Spenning mellom ekstern og intern validitet

Gangtestene ble utført under kontrollerte forhold i bevegelseslaboratorium med standardisert protokoll og objektive målemetoder. Dette styrker reliabilitet og intern validitet. Kontroll for andre faktorer som kan påvirke utfall av gangtestene sikrer i størst mulig grad at hørselshemming er den faktor som kan forklare gruppeforskjellene (36). Dette styrker den indre validiteten. Imidlertid er det ikke sikkert at kontrollerte tester i et laboratoriemiljø reflekterer den motoriske funksjonen ved naturlige situasjoner der kontekstuelle forhold er uforutsette og foranderlige. Dette begrenser den økologiske validiteten.

Konklusjon

Vår studie har demonstrert at den hørselshemmede gruppen generelt hadde lavere foretrukket ganghastighet og økt gangvariabilitet sammenlignet med den hørende kontrollgruppen. Resultat indikerer at voksne personer med hørselstap av alvorlig grad kan ha balanseutfordringer under gange. Helsepersonell bør være kjent med at hørselstap kan medføre redusert postural kontroll (3). Funnene fra vår studie kan ha klinisk betydning for en stor gruppe hørselshemmede personer. Nye studier bør gjennomføres der også selvrapportert informasjon ses i sammenheng med resultater fra objektive tester. For å undersøke fallrisiko bør epidemiologiske studier gjennomføres.

En stor takk rettes til alle testdeltakerne, NAV Hjelpemiddelsentral Trøndelag for god tilrettelegging med tolketjeneste, St.Olavs Hospital Høresentralen og NTNU, fakultet for medisin og helsevitenskap, for klinisk bistand og bruk av lokaler i forbindelse med testing og Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter for formidlingsstipend.

Referanser

1. Disease GBD, Injury I, Prevalence C. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1211-59. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32154-2

2. Rine RM, Cornwall G, Gan K, LoCascio C, O'Hare T, Robinson E, et al. Evidence of progressive delay of motor development in children with sensorineural hearing loss and concurrent vestibulær dysfunction. Percept Mot Skills. 2000;90(3 Pt 2):1101-12. https://doi.org/10.2466/pms.2000.90.3c.1101

3. Berge JE, Nordahl SHG, Aarstad HJ, Goplen FK. Hearing as an Independent Predictor of Postural Balance in 1075 Patients Evaluated for Dizziness. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161(3):478-84. https://doi.org/10.1177/0194599819844961

4. Carpenter MG, Campos JL. The Effects of Hearing Loss on Balance: A Critical Review. Ear Hear. 2020;41 Suppl 1:107S-19S. https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000000929

5. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What Is balance? Clin Rehabil. 2000;14(4):402-6. https://doi.org/10.1191/0269215500cr342oa

6. Horak FB, Nashner LM, Diener HC. Postural strategies associated with somatosensory and vestibulær loss. Exp Brain Res. 1990;82(1):167-77. https://doi.org/10.1007/BF00230848

7. Horak FB, Shupert C. Role of the vestibulær system in postural control. In: Susan JH, editor. Vestibulær Rehabilitation 2ed. Philadelphia: F.A. Davis Company 2000.

8. Sadler TW. Langman's Medical Emryology Baltimore: Lippincott williams and Wilkins; 2004.

9. Cushing SL, Papsin BC, Rutka JA, James AL, Blaser SL, Gordon KA. Vestibulær end-organ and balance deficits after meningitis and cochlear implantation in children correlate poorly with functional outcome. Otol Neurotol. 2009;30(4):488-95. https://doi.org/10.1097/MAO.0b013e31819bd7c8

10. Shumway-cook AW, M. . Motor Control: translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

11. Suarez H, Angeli S, Suarez A, Rosales B, Carrera X, Alonso R. Balance sensory organization in children with profound hearing loss and cochlear implants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71(4):629-37. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2006.12.014

12. Kaga K, Shinjo Y, Jin Y, Takegoshi H. Vestibulær failure in children with congenital deafness. Int J Audiol. 2008;47(9):590-9. https://doi.org/10.1080/14992020802331222

13. Moller C. Peadiatric Audiological Medicine. London: Whurr Publishers; 2002.

14. Tribukait A, Brantberg K, Bergenius J. Function of semicircular canals, utricles and saccules in deaf children. Acta Otolaryngol. 2004;124(1):41-8. https://doi.org/10.1080/00016480310002113

15. Goplen FK, Aasen T, Gronning M, Molvaer OI, Nordahl SH. Hearing loss in divers: a 6-year prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(7):979-85. https://doi.org/10.1007/s00405-011-1486-1

16. Magnusson M, Petersen H, Harris S, Johansson R. Postural control and vestibulospinal function in patients selected for cochlear implantation. Br J Audiol. 1995;29(4):231-6. https://doi.org/10.3109/03005369509086601

17. Moe-Nilssen R. A new method for evaluating motor control in gait under real-life environmental conditions. Part 1: The instrument. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1998;13(4-5):320-7. https://doi.org/10.1016/S0268-0033(98)00089-8

18. Kaczmarczyk K, Blazkiewicz M, Wiszomirska I, Pietrasik K, Zdrodowska A, Wit A, et al. Assessing Gait Stability before and after Cochlear Implantation. Biomed Res Int. 2019;2019:2474273. https://doi.org/10.1155/2019/2474273

19. Moe-Nilssen R, Helbostad JL. Estimation of gait cycle characteristics by trunk accelerometry. J Biomech. 2004;37(1):121-6. https://doi.org/10.1016/S0021-9290(03)00233-1

20. Moe-Nilssen R, Aaslund MK, Hodt-Billington C, Helbostad JL. Gait variability measures may represent different constructs. Gait Posture. 2010;32(1):98-101. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2010.03.019

21. Moe-Nilssen R, Helbostad JL. Interstride trunk acceleration variability but not step width variability can differentiate between fit and frail older adults. Gait Posture. 2005;21(2):164-70. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2004.01.013

22. Helbostad JL, Leirfall S, Moe-Nilssen R, Sletvold O. Physical fatigue affects gait characteristics in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(9):1010-5. https://doi.org/10.1093/gerona/62.9.1010

23. Allum JH, Adkin AL, Carpenter MG, Held-Ziolkowska M, Honegger F, Pierchala K. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of a unilateral vestibulær deficit. Gait Posture. 2001;14(3):227-37. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00132-1

24. Ijmker T, Houdijk H, Lamoth CJ, Beek PJ, van der Woude LH. Energy cost of balance control during walking decreases with external stabilizer stiffness independent of walking speed. J Biomech. 2013;46(13):2109-14. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2013.07.005

25. Herdman SJ, Clendaniel RA. Assessment and Interventions for Patient with Complete Vestibulær Loss. In: Herdman SJ, editor. Vestibulær Rehabilitation 3 ed. Philadelphia F.A. Davis Company; 2007.

26. Sakurai R, Suzuki H, Ogawa S, Takahashi M, Fujiwara Y. Hearing loss and increased gait variability among older adults. Gait Posture. 2021;87:54-8. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2021.04.007

27. Moe-Nilssen R, Helbostad JL, Akra T, Birdedal L, Nygaard HA. Modulation of gait during visual adaptation to dark. J Mot Behav. 2006;38(2):118-25. https://doi.org/10.3200/JMBR.38.2.118-125

28. Kingma H. Function and dysfunction of the vestibulær system In: M. L, editor. Textbook of audiological medicine: clinical aspect of hearing and balance. London: Martin Dunitz; 2003.

29. Deshpande N, Metter EJ, Ferrucci L. Validity of clinically derived cumulative somatosensory impairment index. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(2):226-32. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2009.10.006

30. Ruiz-Ruiz L, Jimenez AR, Garcia-Villamil G, Seco F. Detecting Fall Risk and Frailty in Elders with Inertial Motion Sensors: A Survey of Significant Gait Parameters. Sensors (Basel). 2021;21(20). https://doi.org/10.3390/s21206918

31. Huijben B, van Schooten KS, van Dieen JH, Pijnappels M. The effect of walking speed on quality of gait in older adults. Gait Posture. 2018;65:112-6. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2018.07.004

32. Menz HB, Lord SR, St George R, Fitzpatrick RC. Walking stability and sensorimotor function in older people with diabetic peripheral neuropathy. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(2):245-52. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2003.06.015

33. Horowitz G, Ungar OJ, Levit Y, Himmelfarb M, Handzel O. The impact of conductive hearing loss on balance. Clin Otolaryngol. 2020;45(1):106-10. https://doi.org/10.1111/coa.13473

34. Rajendran V, Roy FG. An overview of motor skill performance and balance in hearing impaired children. Ital J Pediatr. 2011;37:33. https://doi.org/10.1186/1824-7288-37-33

35. Eppeland SG, Myklebust G, Hodt-Billington C, Moe-Nilssen R. Gait patterns in subjects with rheumatoid arthritis cannot be explained by reduced speed alone. Gait Posture. 2009;29(3):499-503. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2008.11.010

36. Polit DE, Beck CT. NURSING RESEARCH: Generating and assesing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

© Author(s) (or their employer(s)) 2023. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.