Nye tanker om smerte på vei

Under et foredrag på årsmøteseminaret til Norsk Fysioterapeutforbunds Faggruppe for nevrologi, ortopedi og revmatologi fortalte Mikkelsen om teorien han mener er på god vei innover smertefeltet.

- Man kan ikke snakke om det siste innen smertevitenskap i dag uten å nevne denne ambisiøse teorien, som får økende oppmerksomhet og nevnes av stadig flere nøkkelpersoner innen feltet, hevder han til Fysioterapeuten.

Det Mikkelsen snakker om, er kjent som «prediktiv prosessering». Teorien har, ifølge ham, stor relevans og nytteverdi for fysioterapeuter.

- Prediktiv prosessering forklarer, forenkler og systematiserer alt som handler om persepsjon, kognisjon, atferd og handling, forklarer han.

«Den ene samlende teori»

Kurset «Explain pain», som er utarbeidet av NOI-gruppen (Neuro Orthopaedic Insitute Australasia), er godt kjent for mange fysioterapeuter. NOI-gruppen har nå utviklet et nytt kurs: «Explore pain».

Innholdet i det nye kurset er tydelig farget av tanker som resonnerer med prediktiv prosessering, ifølge Mikkelsen.

Han hevder at prediktiv prosessering omtales, i flere miljøer innen nevrovitenskapen, som en potensiell «grand unifying theory» for alle andre teorier som omhandler hjernens funksjon. Dette er spennende, mener Mikkelsen, som tenker at teorien nærmest kan være «for menneskelig funksjon, hva relativitetsteorien er for gravitasjon».

- I et landskap bestående av svært mange teoretiske modeller, kan det være utfordrende for de fleste å umiddelbart oppdage teoriens potensielle nytteverdi, sier han.

Og påpeker samtidig at heller ikke relativitetsteorien umiddelbart endret på menneskers hverdagslige oppfatning av verden da den kom.

- Men den skulle likevel vise seg for alvor å prege den videre vitenskapelige utviklingen.

Utmerker seg

Teoretiske modeller baserer seg gjerne på kunnskap fra flere ulike fag, som biologi, psykologi, nevrologi, forklart ut fra ulike vitenskapsfilosofiske retninger.

Mikkelsen forklarer at teoretiske modeller til dels kan inndeles etter hvilke formål de tjener: Noen modeller søker å beskrive hva som faktisk foregår, som for eksempel fysiologiske mekanismer. Disse kalles deskriptive modeller. Kausale modeller, som blant annet den biopsykososiale modellen er, forsøker å si noe om hvorfor noe skjer. En normativ modell søker å gi svar på hvordan man kan gjøre noe med det som foregår.

- Optimalt bør det være et samspill mellom de ulike nivåene av forståelse som modellene tilbyr, mener han.

Et såpass komplekst fenomen som smerte gir grobunn for særlig kompliserte og omfattende teorier - som kan være vanskelig å gripe om. Mikkelsen mener Prediktiv prosessering utmerker seg ved å oppfylle flere kriterier for en god modell.

- Blant annet evner den å forklare flere eksisterende fenomen, med så få variabler som mulig, og gir pålitelig forutsigbarhet uavhengig av kontekst.

Hjernen venter ikke passivt på informasjon

Mikkelsen spår at teorien om prediktiv prosessering vil få betydning for smertefeltet i fremtiden, og mener modellen er svært aktuell for hvordan fysioterapeuter forstår fenomenet – og tilnærmer seg pasienter med langvarig og sammensatt smerteproblematikk.

- Kan du forklare (kort) kjernen i prediktiv prosessering?

- Prediktiv prosessering tilbyr en elegant forklaring til det komplekse samspillet mellom utgående og innkommende signaler.

Ifølge Mikkelsen hevder teorien i essens at hjernens hovedfunksjon er å være et «proaktivt prediksjonsorgan» og forutse hva som skal skje, noe den gjør ved hjelp av såkalte «priors», eller «indre modeller», og sanseinformasjon.

- Det er på grunn av våre ulike indre modeller at vi har ulike forventninger og dermed også filtrerer og selekterer sanseinformasjon ulikt.

Han forklarer at begrepet «indre modeller» kan forstås som menneskets medfødte biologiske funksjoner, samt innlærte minner og erfaringer, som i sum utgjør oppfattelsen av seg selv og sin relasjon til verden. Sanseinformasjon inkluderer interoseptiv informasjon, fra kroppens indre miljø, og eksteroseptiv informasjon om de ytre omgivelsene.

- Hjernen er altså ikke et passivt reaktivt refleksorgan som venter på sanseinformasjon, men i prinsippet er det en slik forståelse som lenge har dominert hjerneforskningen, hevder han.

En mulig forklaring på opphavet til flere menneskelige plager

Ifølge Mikkelsen, tilsier teorien om prediktiv prosessering at omtrent det eneste hjernen gjør er å kontinuerlig teste ut de indre modellene, «hjernens antakelser», gjennom adferd og handling og at afferent sanseinformasjon bare brukes til å bekrefte eller avkrefte om antakelsen stemmer eller ei.

- Oppstår en «mismatch» mellom hjernens antakelser og informasjonen hjernen mottar, oppstår det, ifølge denne teorien, en «prediksjonsfeil», sier Mikkelsen.

Ifølge ham, hevder teorien at hjernen da må bruke ekstra energi på å avklare misforholdet. Hos de fleste, under normale forhold, for eksempel læringssituasjoner, skjer denne avklaringen uten særlig mye energi, mer eller mindre ubevisst.

- Men dersom misforholdet ikke avklares i tilfeller som for eksempel utfordrer menneskets kroppslige, sosiale og eksistensielle integritet, vil det, svært enkelt forklart, være mer energikrevende for individet, sier Mikkelsen.

Og legger til:

- Teorien foreslår at en manglende avklaring av «prediksjonsfeil» kan gi opphav til flere forskjellige menneskelige plager, både kroppslige og mentale.

Derfor mener han at noe av det viktigste man kan gjøre som behandler, spesielt i møte med langvarige og sammensatte helseplager, er å tørre å stoppe opp og stå sammen med pasienten i det som er vanskelig.

- Hjelpe dem til å rekonstruere nye helsefremmende erfaringer, ord og mening på det som er uavklart.

Han understreker at det å hjelpe til ved utfordrende helsesituasjoner fremdeles vil være utfordrende.

- Teorien om prediktiv prosessering bringer ikke med seg noen lovnader om «quick fix». Men den gir plausible forklaringer til hva som foregår.

Teoretiske modeller - et verdensomspennende «kaos»

- Men hvor interessert er egentlig fysioterapeuter i teoretiske modeller, tror du?

- Jeg er i hvert fall veldig sikker på at dette er veldig variabelt og jeg tror mange gir opp fordi det er et kaos av teoretiske modeller, og et kaos er det virkelig, på verdensbasis.

- Og hva med pasientene, bryr de seg om hvilke teoretiske modeller som kan forklare deres problemer, og som ligger til grunn for behandlingen som skal gjøre de bedre?

- Generelt tror jeg at man forventer for mye av pasienter når det kommer til nytteverdien av kunnskap om modeller. Helsevesenet generelt forventer at man kan «mate inn» kunnskap i pasienten, og at det kommer endret atferd ut, men dette henger avhenger jo av nivå av helsekompetanse som igjen har sammenheng med sosioøkonomisk bakgrunn.

Mikkelsen mener at kunnskapen vi deler med pasienten må tilpasses individuelt.

- Kunnskapen vil være en viktig del av det prediktiv prosessering omtaler som «avklaring», men avklaringen må ikke nødvendigvis være teoretisk korrekt for å gi effekt eller helsefremmende mening. Jeg tror måten forklaringer formidles på har vel så mye å si som selve innholdet, sier han.

Mindre struktur, mer person

Å søke etter svarene i de små detaljene er, ifølge Mikkelsen, i mange tilfeller et hinder for mange i jakten på å hjelpe pasientene til mindre smerter.

- Jeg pleier å si noe sånt som at «det er ikke nødvendigvis slik at man forstår mer og mer av å gå ned i mindre og mindre detaljer». Mange fysioterapeuter er nok fremdeles preget av en biomedisinsk tankegang, kanskje fordi det er dette mange er «oppdratt» til? Men dersom man fokuserer på stadig mindre og mindre detaljer, kan man lett havne på biomekaniske, fysiologiske eller strukturelle «villspor».

Samtidig tror Mikkelsen at de fleste fysioterapeuter godt vet at struktur ikke er fullt så avgjørende.

- Det handler kanskje heller om hvor godt opplærte er vi til å jobbe med annet enn struktur, spør han.

Han mener en stor fordel med prediktiv prosessering er at den setter individet fremst og fra start legger opp til en persontilpasset behandling.

- Til forskjell fra for eksempel den biopsykososiale modellen som egner seg bedre til en mer generell holdning til forståelse av helse, hevder han.

- At vi har ulike indre modeller gjør at vi har ulike forutsetninger og forventninger, og prediktiv prosessering forklarer derfor den svært variable responsen hos ulike individer, til tross for samme behandling.

- Smerte er aldri et isolert sensorisk problem

Ifølge teorien, må man for eksempel, være bevisst på at absolutt alt man sier og gjør av manuelle tiltak som fysioterapeut potensielt kan påvirke pasientens indre modell av seg selv til det bedre eller verre.

- De store vitenskapelige fremskrittene kommer gjerne av at to ulike felt begynner å samarbeide, slik som fysikken og matematikken gjorde. På samme måte vil smertevitenskapen ta et steg fremover når man for alvor tar innover seg at smerte alltid er en del av noe mer og aldri er et isolert sensorisk problem. Ved hjelp av prediktiv prosessering kan vi forstå mer av lidelsesbyrden bak smerter fra et overordnet persepsjonsperspektiv som gjelder for alle sanser og følelser, i stedet for begrenset til detaljene av isolert smertefysiologi.

- Teorien gir ikke bare et nyttig perspektiv på smertefenomen, men også på angst og depresjon, traumer og atferdsproblemer, avslutter han.

Vi setter pris på å høre fra deg!

Har du tanker om saken du nettopp har lest? Vi i Tidsskriftet Fysioterapeuten setter pris på din tilbakemelding på våre saker. Er det andre temaer du ønsker å lese mer om? Har du forslag og gode tips? Du er velkommen til å ta kontakt med oss ved å sende en epost til Fysioterapeuten@fysio.no.