Langvarige smerter: – Valider pasienten og jobb mestringsbasert

– Mange av disse pasientene føler seg verken sett eller forstått, eller kanskje ikke trodd. Det er det de sier at de savner aller mest i møtet med helsetjenesten. Når vi validerer pasienten, bekrefter overfor dem at vi ser problemene, hører det de forteller og anerkjenner utfordringene deres, virker behandlingen etterpå bedre. Man kan nesten validere til man «skjems», og ha igjen for det i form av trygghet hos pasienten og mer åpenhet for å jobbe med mestring, sier Woodhouse.

– Men du trenger ikke si noe du ikke mener, det er viktig at det kommer tydelig frem at man mener det man sier. Man må heller ikke eskalere pasientens bekymring, så trygging er viktig.

De tverrfaglige smerteklinikkene i spesialisthelsetjenesten klarer bare å ta imot en veldig liten del av de hundretusener av pasienter som opplever langvarige smerter. Dermed havner en stor andel av disse hos avtalefysioterapeutene.

– Avtalefysioterapeuter kan gjøre en stor forskjell i livet til disse pasientene, understreker Astrid Woodhouse, som både er spesialfysioterapeut ved Avdeling for Smerte og Sammensatte Lidelser ved St. Olavs hospital og førsteamanuensis ved NTNU. Hun anmoder avtalefysioterapeutene om å sette av tid når de møter pasienter med langvarige smerter.

Kartlegg bredt

Hennes budskap er at man kan komme langt med å validere pasienten godt, gjøre en god kartlegging og forventningsavklaring, og ved å ha et mestringsbasert fokus. Det finnes ingen fasit for denne pasientgruppa, det er veldig individuelt hva hver pasient sliter med og har behov for.

– De fleste har smerter av sammensatte årsaker, ifølge forskning fra vår forskergruppe. Det åpner for mange muligheter og ulike innfallsvinkler i behandlingen. Det er viktig å kartlegge i bredden, vær nysgjerrig og prøv å finne ut hvem personen er og hvilke utfordringer vedkommende har i livet sitt, sier Woodhouse.

Hun møter ofte smertepasienter som er utslitte. Mange kan ha bekymret seg mye for hva smertene gjør med livet deres, søvnen deres og framtidsutsiktene.

– Kartlegg også disse bekymringene, da får du større åpning for å forklare sammenhenger etterpå. Si «Er det greit for deg om vi tenker litt helhetlig om dette?» og «Om du er stresset, vet vi at det påvirker mye. Kan vi finne ut av dette sammen?», sier hun.

Noen trenger hjelp til hvile

Hennes neste råd er å fokusere på å bedre mestring og funksjon heller enn på å redusere smerter. Pasienten bør selv komme fram til hvilke mål som skal settes. Fysioterapeuten kan snakke om hvordan pasienten kan få en mer aktiv hverdag.

– Samtidig er det ikke alltid der fysioterapeuten skal starte. Mange av disse pasientene sliter med restitusjon, med å finne ro. De har ofte stress og bekymringer og sliter med ting utover symptomene. Da kan det være naturlig å aller først jobbe med avspenning eller teknikker for stressmestring.

Det er ikke alltid pasienten umiddelbart er med på mestringstankegangen.

– For noen er symptombyrden så høy at det er umulig for dem å forestille seg at fysioterapeuten ikke skal jobbe for å dempe det. Noen få pasienter blir kvitt smertene. De andre kan jobbe med noen aspekter av problemene sine, mens andre elementer må de akseptere. Eller vi kan si at vi kan jobbe med det etter hvert. Vi kan ofte hjelpe dem å få det litt bedre. Håpet skal vi aldri ta fra dem.

Unngå kasteballer

Noen pasienter blir kasteballer mellom ulike helseprofesjoner eller ulike nivåer. Enkelte ender som budbringere for sin egen sak mellom de ulike behandlerne. Her må avtalefysioterapeuter på banen, mener Woodhouse.

– Vi må samhandle bedre. Den viktigste samarbeidspartneren for fysioterapeuten, er fastlegen. Det er kjempeviktig for pasienten at behandlerne deres vet hva de andre behandlerne gjør og sier. Vi må unngå at tiltak trekker i ulike retninger. Et godt samarbeid kan forhindre unødige henvisninger til spesialisthelsetjenesten, og gi bedre funksjonsvurderinger til NAV.

Astrid Woodhouse viser både til knutepunktmodellen, hvor fastleger og fysioterapeuter blir kjent og kurses sammen, og ellers virkemidlene som allerede finnes, som samhandlingstakster, helsenett og videomøter.

Kognitiv terapi

Woodhouse håper også at fysioterapeuten tar opp psykiske plager og symptomer med pasienten.

– Med god kartlegging og dialog med pasienten kan fysioterapeuten være en viktig støttespiller i å identifisere behov for kontakt med psykolog eller annet relevant helsepersonell i kommunen.

– Bør fysioterapeuter kurse seg opp i kognitiv terapi?

– Kompetanse er alltid positivt, og kognitiv terapi kan være nyttig. Men dersom fysioterapeuter validerer pasienten godt, avklarer forventninger, jobber mestringsbasert og er realistisk om hva det er mulig å oppnå, kan man komme langt. Så er det er mulig å lære seg teknikker som ACT og kognitiv terapi for å beherske flere verktøy. Men det finnes en del kommunikasjons- og samhandlingsteknikker som er lettere tilgjengelig og dermed mer «lavthengende frukt» enn videreutdannelse og tilleggskompetanse. Jeg anbefaler å lese «Håndbok i klinisk kommunikasjon» som er åpent tilgjengelig på nettsiden til Norsk forening for allmennmedisin. Den er lettlest og praksisnær, sier hun.

Får mer smerter

– Hva med pasientene som kommer tilbake og sier at de har fått mer smerter etter at de satte i gang med trening?

– Vurder om du kan ha startet for hardt, og prøv teknikker for restitusjon og hvile. Trygg pasienten på at det ikke er farlig å trene, at det kan bli vondere når de setter i gang etter lang tid som inaktiv. Om du har validert godt og fått tillit hos pasienten, tåler de symptomforverringer bedre og er åpne for prøve seg fram litt og finne veien sammen. Hos noen kan det være gunstig å be dem skrive aktivitetsdagbok.

Fysioterapeuten bør ikke spørre pasienten hver gang om hvor mye smerter vedkommende har, tenker hun.

– Da retter pasienten fort fokuset mot smertene heller enn det som vi ønsker å påvirke, som er funksjon og livskvalitet. Smertene må absolutt kartlegges ved oppstart, men underveis kan det være bedre å stille åpne spørsmål som «Hvordan har det gått?».

For tiden er Woodhouse del av en ekspertgruppe som jobber med pakkeforløp i langvarig smerte og muskelskjelett-lidelser av uklar årsak. Pakkeforløpet er ventet å være klart i løpet av høsten. Samtidig tenker Woodhouse at mange med langvarige smerter ikke har behov for å henvises til et pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten, men isteden kan behandles i primærhelsetjenesten, gitt at de får riktig og tilpasset behandling.