Forsket på korsbåndskader:
– Rehabilitering tilstrekkelig for mange

Skader i fremre korsbånd, med den kliniske betegnelsen ACL-skader, er vanlig blant utøvere innen såkalte "vridningsidretter", og flere velger å få utført en rekonstruksjon av korsbåndet etter skaden.

I en større studie, Delaware- Oslo ACL kohort-studien, har forskere undersøkt langtidsutfallet etter et veiledet behandlingsforløp hvor deltakerne kunne velge mellom rekonstruksjon i kombinasjon med rehabilitering og rehabilitering alene.

Fysioterapeut og Ph.d. ved Norges Idrettshøgskole (NIH) Marie Pedersen har skrevet doktorgradsavhandling basert funn fra studien. Hun tror mange av disse pasientene trygt kan velge bort operativ behandling.

– I studien så vi at deltakerne oppnådde gode resultater på sikt, uavhengig av hvilket behandlingsløp de valgte. Rehabilitering viser seg dermed som et trygt behandlingsalternativ for mange, og det er sannsynlig at flere av korsbåndsrekonstruksjonene som utføres i dag, kunne vært unngått, sier hun.

Forsket på langtidsresultatene etter informert behandlingsvalg

Studien, som ble utført som et samarbeid mellom forskere fra USA og Norge, inkluderte 276 personer i alderen 13- 60 år, som til vanlig trente "vridningsidretter" 2 eller flere ganger per uke og som hadde fått en førstegangsskade. Deltakerne gjennomførte forskjellige behandlingsløp, basert på en behandlingsalgoritme.

– Deltakerne gikk først alle gjennom en rehabiliteringsperiode på fem uker, bestående av grundig informasjon og progredierende øvelser for styrke og nevromuskulær kontroll, med hensikt å forbedre knefunksjonen. Deretter tok hver enkelt et valg om videre behandling, sammen med fysioterapeut og/eller ortoped, forklarer Pedersen.

Deltakerne kunne velge mellom to forskjellige behandlingsalternativ: tidlig rekonstruksjon i kombinasjon med rehabilitering, eller rehabilitering alene under veiledning av en fysioterapeut ved idrettsmedisinsk klinikk.

– Formålet med doktorgradsprosjektet mitt var å evaluere resultatene etter behandlingsalgoritmen. Samtidig ønsket jeg å se om det var mulig å identifisere undergrupper og faktorer knyttet til gode og dårlige behandlingsresultater gjennom en systematisk oversiktsartikkel, forklarer Pedersen.

Mange valgte å operere

Deltakerne mottok råd rundt valget av behandlingsalternativ i tråd med en vurdering av instabilitetssymptomer og aktivitetsnivå, men ikke alle valgte å følge rådgivningen. Pedersen forteller at de fleste til slutt endte opp med å velge operasjon.

– Noen av disse valgte en sen rekonstruksjon. Dette var hovedsakelig deltakere som hadde problemer med instabilitet i kneet. Operasjonen ble da utført etter 6 måneder fra de ble inkludert i studien, forklarer hun.

Og fortsetter:

– Blant deltakerne i studien var det kun en fjerdedel som valgte rehabilitering som eneste behandling.

Flere faktorer skilte deltakere som valgte en kombinasjon av operasjon og rehabilitering, fra deltakere som valgte rehabilitering alene.

– Å velge bort operasjon var forbundet med en høyere alder. Disse deltakerne hadde også en tilstand som var mindre preget av tilleggsproblematikk i menisk, og de drev med idrett med lavere grad av vridning, forteller Pedersen.

Hun mener tallene kan være representative for en større befolkningsgruppe.

– Spesielt i USA. Der har de en langt sterkere tradisjon for å operere etter fremre korsbåndsskader. Her i Norden er vi noe mer konservative. Det er også noe av årsaken til at Delaware- Oslo ACL kohort-studien ble utført som et samarbeid mellom de to landene, sier hun.

Og legger til:

– Det er også mulig at tallene hadde sett annerledes ut om studien ble gjennomført i dag. Vi har mer kunnskap og mer litteratur å støtte oss til, når det kommer til å anbefale rehabilitering uten operasjon til denne pasientgruppen.

Generelt gode prognoser

Deltakerne ble inkludert i studien i perioden 2006 og 2012, og deretter fulgt opp i en periode på 5 år. Funksjon i kneleddet ble blant annet vurdert basert på selvrapportering gjennom det standardiserte spørreskjema" the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form (IKDC-SKF)".

Pedersen forteller at det ble identifisert 4 undergrupper med tanke på prognose, blant deltakerne i studien.

– Hoveddelen av deltakerne i studien, hele 9 av 10, hørte til de to undergruppene som endte opp med en god skår på spørreskjema. Det vil si at de fleste av dem endte opp med gode langtidsresultater, sier hun.

Og forklarer:

– Denne gruppen ble utgjort av to undergrupper: av deltakerne som hadde en høy skår gjennomgående, og av dem med en lav utgangsskår, men som utviklet seg i en positiv retning, og endte opp med et godt resultat.

Ifølge Pedersen kan funnene antyde at en dårlig utgangsskår ikke nødvendigvis spår en dårlig prognose. Og hun mener at denne informasjonen er viktig å videreformidle til pasientene.

– Slike funn kan bidra til å øke motivasjonen for rehabilitering, og til å trygge pasienter som har et dårlig utgangspunkt i at langtidssutsiktene likevel kan være gode, sier hun.

Ingen forskjell mellom operasjon og rehabilitering

Da oppfølgingsperioden var over, ble det ikke funnet noen forskjell på langtidsresultatene blant de ulike behandlingsgruppene.

– På de fem årene deltakerne ble fulgt opp ble det observert gode resultater, både på funksjon, aktivitetsnivå og på antallet som kunne vende tilbake til idrettsaktiviteten, forteller Pedersen.

Hun påpeker samtidig at deltakerne i studien alle hadde tilgang på spesialkompetanse under rehabiliteringsforløpet.

– Det må nevnes at alle pasientene tok valget om behandling først etter en periode med intensiv rehabilitering, pasientinformasjon og funksjonstesting, utført sammen med en fysioterapeut som hadde kompetanse innen idrettsskader.

Ifølge Pedersen er ikke resultatene fra forskningsprosjektet enestående.

– Tidligere forskning, blant annet randomiserte kontrollerte studier som har sammenlignet effekten av operasjon og rehabilitering, konkluderer på lik linje som vår studie, med at rehabilitering er et trygt og godt alternativ for mange.

Rehabilitering en fordel

Pedersen, som også arbeider ved Volvat Nimi som fysioterapeut med mastergrad i idrettsfysioterapi, anser det som viktig at fysioterapeuter kjenner til kunnskapen som foreligger om behandlingsresultater etter korsbåndsskader.

– Forskning viser at fysioterapeuter kan stå stødig og trygt i anbefalingen om å starte med rehabilitering med en gang etter skaden, og deretter vurdere behovet for operasjon, basert på instabilitetssymptomer. Med mindre det foreligger større tilleggsskader, hvor man skal være forsiktig med belastning. Det er aldri nødvendig å sende pasienten hjem med en beskjed om å vente på ortopedens anbefaling for operasjon, sier hun.

Og forklarer:

– Det tar ofte tid før den endelige beslutningen om operasjon blir tatt, og rehabiliteringsprosessen kan gi pasienten en anledning til å evaluere egen knefunksjon og ta et velinformert valg om videre behandling. Dersom valget likevel faller på operasjon, vil det være hensiktsmessig om pasienten har gjennomgått en preoperativ rehabiliteringsprosess i tråd med den kliniske retningslinjer på forhånd. Det er forbundet med et bedre behandlingsresultat.

Selv om forskningsresultatene er basert på forløp hos fysioterapeuter med kompetanse og erfaring innen idrettsmedisinske problemstillinger, mener Pedersen at spesialkompetanse ikke er påkrevd for å kunne behandle denne pasientgruppen.

– Det er snakk om rehabiliteringsprogram i tråd med normale treningsprinsipper. Fysioterapeuter med interesse for idrettsskader vil kunne lese seg opp og tilegne seg erfaring nok til å kunne gi en behandling av tilstrekkelig kvalitet, sier hun.

Kan bidra til å redusere unødvendige operasjoner

Ifølge Pedersen gjenstår mye forskning for å kunne gi et optimalt behandlingstilbud etter fremre korsbåndsskader.

– Skadeforekomsten er høy blant utsatte personer, som inkluderer utøvere og aktive i et bredt utvalg av idretter. Opptil halvparten av disse pasientene utvikler artrose etter skade, og mange opplever en svært nedsatt tilfredshet med funksjonen i kneet, forteller hun.

Pedersen tror pasientens forventninger til resultat kan ligge til grunn for at mange velger en operasjon som de kanskje ikke trenger.

– Studier viser at mange har urealistisk høye forventninger til gjenopprettet funksjon i kneet etter en rekonstruksjon av korsbåndet, noe som kan være basert på manglende kunnskap hos pasient og behandler, sier hun.

Og legger til:

– Mange vil ha like så gode resultater etter intensiv og god rehabilitering. Ikke minst vil færre operasjoner gi en klar samfunnsøkonomisk gevinst.

Hele doktorgradsavhandlingen, Long-term clinical, functional, physical activity, and radiographic outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction or rehabilitation alone, til Marie Pedersen kan du lese her.