Oppmerksomhet mot taktfaste og rytmiske bevegelser som viktige redskap i fysioterapraksis

Skrevet av Berit Åsjord, psykomotorisk fysioterapeut.

I mange år har jeg interessert meg spesielt for nevrobiologi, og hvordan jeg kan bruke kunnskap fra dette feltet i min hverdag som fysioterapeut. Jeg har oppdaget et fenomen som for meg har bidratt til et paradigmeskifte i min fysioterapipraksis. Det handler om kroppsnettverk i hjernen, og hvordan man via disse kan påvirke mye annet. 

Kroppsnettverk og utbredte folkehelseproblemer

Jeg tror dårlig funksjon av kroppsnettverk i hjernen kan være en av syndebukkene når statistikk fra Nav viser økning i både muskel- og skjelettplager, og lettere psykiske lidelser. Kroppsnettverk overlapper med de tre sentrale «fare på ferde»-nettverkene: smerte, slitenhet og frykt/angst. I tillegg er det: «påfallende overlapp mellom nettverk relatert til balanse, kroppsbilde og emosjoner i hjernebarken» (1, s. 286). Nettverk for smerte, angst og slitenhet, senere i teksten forkortet til «farenettverk», kan "henge seg opp", eller nærmest "fryse" i en tilstand med uhensiktsmessig aktivitet. Da kan smertenettverk fortsette å fyre selv om kroppen ikke lengre melder om skade eller fare for skade. Det samme gjelder for slitenhetsnettverk og angstnettverk. Det gir symptomer til besvær, eller kropp til besvær. Men det finnes råd mot dette. 

Teoretisk forankring

Et avsnitt fra kapittel 18 i 2013-utgaven av boka Sentralnervesystemet har blitt veldig viktig for meg. Avsnittet hviler på kunnskap om at sentralnervesystemet fungerer i nettverk. Alt som når vår bevissthet skyldes aktivitet i utberedte nettverk i hjernebarken. Ulike nettverk deler knutepunkter, og overlapper i stor grad med hverandre. Dette gjør at de konkurrerer med hverandre om begrensede oppmerksomhetsressurser. 

«En viktig forutsetning for et stabilt kroppsbilde og kroppsskjema, er at de stadig oppdateres gjennom variert sensorisk informasjon og oppmerksomhet rettet mot kroppen ved stadige målrettede bevegelser» (1). Siden kroppsbilde og kroppsskjema er begreper ulike fagfolk legger litt ulikt innhold i, vil jeg også sitere fra "Læringsorientert fysioterapi" (2): «En viktig forutsetning for et stabilt forhold til kroppen er at hjernens kroppsrepresentasjon stadig oppdateres gjennom variert sensorisk informasjon, oppmerksomhet rettet mot kroppen, og ved stadige målrettede bevegelser».

I forelesninger har jeg flere ganger hørt Brodal understreke viktigheten av fokusert oppmerksomhet, eller motivasjon, for å oppnå læring og varig endring. Dette er også kjent stoff fra boka om sentralnervesystemet. Derfor vil ordene fokusert oppmerksomhet gå igjen gjennom denne teksten. Det handler rett og slett om å legge til rette for de kjemiske forholdene på synapsenivå, som skaper varige endringer i vårt nervesystem. 

Kunnskapsbasert forankring

Så langt er Læringsorientert fysioterapi (LOF) den eneste metoden jeg kjenner til som jobber bevisst med kroppsnettverk ved hyppig fokusert oppmerksomhet på målrettede bevegelser. Eneste forskning jeg kjenner til på LOF ble publisert i European Journal of Physiotherapi i mars 2020 (3). Fadnes, Leira og Thuland jobbet i tre ulike psykiatriske poliklinikker med pasienter som hadde diagnosene angst eller depresjon. Kontrollgruppen fikk standard psykiatrisk behandling. Kort sagt var konklusjonen at LOF kunne ha like god effekt som konvensjonell terapi for pasienter med moderat angst og depresjon.

Men jeg tenker at slik jobbing bør få status som behandlingsform langt utenfor psykiatrien.

I Fysioterapeuten 5/23 kan vi lese et fagessay av Anne Marit Mengshoel (4) om kunnskapsbasert praksis, makt og helsepolitikk. Hun reflekterer rundt bruken av kunnskapsbasert praksis, og sier at kunnskapsoppsummeringer skisserer en ideell virkelighet som kan gi en illusjon om at ting er rett fram. Men forskningen som ligger til grunn for slike oppsummeringer ekskluderer pasienter med komorbide tilstander. Det tenker jeg betyr at det ikke finnes forskning på utfordringene til svært mange av de pasientene vi møter. Mengshoel påpeker at klinisk ekspertise og pasienters erfaringer er viktig å ta hensyn til, og at man bør målrette tiltak som tar hensyn til pasientens funksjonsproblem uavhengig av diagnose.

Min kliniske erfaring tilsier at kroppsnettverk i hjernen bør bli noe folk anbefales å jobbe med på lik linje med kondisjon, muskelstyrke og bevegelighet. Sannheten er trolig at kroppsnettverk forfaller eller forstyrres raskere enn f.eks. kondisjon og styrke. Brodal nevner som eksempel at oppfatningen av et bens stilling, størrelse og bevegelser kan feiltolkes etter immobilisering.

I tillegg til forskningen på LOF, er det et stort antall pasienter som har erfart hvilken forskjell det gjør å jobbe med oppmerksomheten rettet mot enkle bevegelser. Mange ganger handler denne forskjellen om de symptomene helsevesenet ikke har gode ord for; disse menneskelige plagene som havner i skjæringspunktet mellom det psykiatriske og det somatiske diagnosesystemet. Dette er fenomener som gjerne faller utenfor hvis tradisjonell forskning skal bestemme hvordan vi hjelper våre pasienter. 

Mine erfaringer med å jobbe med kroppsnettverk

Jeg har selv brukt, og lært bort læringsorientert fysioterapi, i 15 år. Gang på gang har jeg erfart hva oppdatering av kroppsnettverk i hjernen gjør for folk. Det påvirker angst, anspenthet, vedvarende slitenhet, utmattelsesfølelse, læringsevne, oppmerksomhet, travelhetsfølelse, uro og stressfølelse, for å nevne noe av det mest konkrete.

Selv har jeg rutinemessig og svært trofast jobbet med egne kroppsnettverk ved å oppdatere dem gjennom fokusert oppmerksomhet mot bevegelsen ved flere av dagens gjøremål. Dette for å holde i sjakk utmattelsesplager. Mine utmattelsesplager var ikke på sitt verste sånn over natta, men utviklet seg over år etter en virusinfeksjon. Plager som forsterkes over tid, istedenfor å reduseres, kan være tegn på overaktivitet i et eller flere «farenettverk». Jeg har flere ganger følt meg frisk og redusert denne jobbinga, men så har noe gitt tilbakefall. En gang var dette noe så banalt som en kort treningsøkt der jeg tok meg helt ut. Men hver gang er det trofast sikring av kroppsnettverk som har fått meg høvelig frisk igjen. Dette er ferskvare, og må behandles som det. Sitatene ovenfor sier det ganske klart når ordet stadig brukes når det er snakk om oppdatering av kroppsnettverk eller kroppsrepresentasjon.

Jeg prøver å ta vare på helsa ved å ha gode daglige rutiner. Det handler om å bevege meg på ulike måter for å sikre ok kondisjon, muskelstyrke, og bevegelighet. Jeg står og går for å belaste knoklene, pusser tenner med fluor som anbefalt, tar omega3-tilskudd, er daglig ute i frisk luft, og siden 2009: sikrer at kroppsnettverk i hjernen er oppdatert. Og med gode rutiner skal det mye mindre innsats til for å vedlikeholde kroppsnettverk i hjernen, enn for å vedlikeholde muskelstyrke og kondisjon. En spennende vinkling hørte jeg nylig i en forelesning fra 2022 (5). Der sier Per Brodal at rytmiske bevegelser låser opp fryste nettverk. Jeg tenker at et slikt perspektiv gir store handlingsrom med tanke på tilnærming. Jeg liker å gå på ski, og starter skiturer med en kort strekning der jeg har hele oppmerksomheten rettet mot vekslingen mellom fraspark og nødvendig ettbeinsbalanse. Men andre rytmiske aktiviteter som eksempelvis dans, kan helt sikkert gi minst like god effekt både på nettverk som har "hengt seg opp", og som forebygging. 

Hverdagsaktivitet oppdaterer kroppsnettverk

Ideelt skulle hverdagsaktivitetene sikre god aktivitet i kroppsnettverk. Men nå i skjermalderen er jeg redd alt for få får dette gratis gjennom hverdagens gjøremål. Min far fikk sin første ljå for å slå gras da han var rundt 9 år, og sin første Ipad 60-70 år senere. Barn nå får tilgang til Ipad lenge før de er 9 år, og mange gjør sjelden kroppsarbeid som krever fokusert oppmerksomhet på selve bevegelsen. Jeg vil påstå at bruk av Ipad og lignende ikke innebærer mye oppmerksomhet på selve bevegelsen, men heller på et hurtig skiftende skjermbilde. Heldigvis sikrer idrett og utelek i friminutt på skolen at mange barn må ha fokusert oppmerksomhet i målrettede bevegelser. Men noen utsettes dessverre for krenkelser som blant annet fører til både overaktivitet i «farenettverk», og kontinuerlig oppmerksomhet på om det er fare i omgivelsene. Da er det lite trolig at de får nok oppmerksomhet mot målrettet bevegelse i hverdagen til å sikre god fungering av kroppsnettverk. Og det skal strengt tatt ikke mer enn en enkelthendelse til før kroppsnettverk i hjernebarken forstyrres, og «farenettverk» kan da få større spillerom.

Måtte sikring av kroppsnettverk i hjernen bli like selvfølgelig for folk flest, og for helsepersonell, som mye av det andre vi gjør for å beholde helsa. Det kan nå så mye mer enn bare vanlig trening kan, og kan i teorien påvirke alle nettverk som overlapper med kroppsnettverk i hjernebarken. Og det er mange, inkludert smerte- slitenhet- og angstnettverk, og nettverk relatert til emosjoner. 

Oppfordring til kolleger

Til slutt vil jeg utfordre kolleger som jobber med dette til å dele erfaringer. For jeg tror ikke på at det kun er Læringsorientert fysioterapi som har tatt i bruk denne kunnskapen som nå begynner å bli ganske gammel. Jeg har ikke tilgang til 2001-utgaven av boka Sentralnervesystemet, men i allerede i 2007-utgaven kan man lese sitatet jeg har brukt om oppdatering av kroppsnettverk gjennom oppmerksomhet på målrettet handling. 

Det er 17 år siden.

Referanser:

1. Brodal, Per: Sentralnervesystemet. Universitetsforlaget (2013).

2. Fadnes, Britt, Leira, Kirsti, Brodal, Per: Læringsorientert fysioterapi. Teori og praksis. Universitetsforlaget (2013). 

3. Bratberg, G., Leira, K., Granan, L-P. et. al.: Learning oriented physiotherapy (LOP) in anxiety and depression: an 18 months multicentre randomised controlled trial (RCT). European Journal of Physiotherapy (2021), 5.  295-304. https://doi.org/10.1080/21679169.2020.1739747

4. Mengshoel, A-M. Kunnskapsbasert praksis, makt og helsepolitikk. Fysioterapeuten (2023). 

5. https://balansekoden.no/