Ja til manipulasjon for fysioterapeuter

I mange år har diskusjonen rundt bruken av manuelle teknikker vært opphetet. Hands «on/off» debatten fortsetter livlig fordi den utfordrer terapeutens faglige ståsted og egen praksis. I «Physio Network» er det nylig postet «The never-ending manual therapy vs. exercise debate» som viser at pendelen stadig svinger.

Eierskap

Manipulasjonsteknikker har i et historisk perspektiv vært forbeholdt noen få yrkesgrupper i Norge. Det har vært sterke meninger om denne behandlingsformen, som har svingt mellom at det er virkningsfullt til at det kan være virkningsløst og direkte skadelig. I Danmark gikk Sunnhetsstyrelsen i 2015 inn for at kun leger og kiropraktorer skulle ha lisens for å manipulere ryggraden. Dette ble nedstemt i folketinget i 2016, og Danske Fysioterapeuters leder Tina Lambrecht roste folketingsflertallet som valgte å gå imot Sundhetsstyrelsen.

Eierskapet til manipulasjonsbehandling generelt og noen teknikker har vært debattert i mange land. Overraskelsen var ikke stor over engasjementet til medkollegaer da vi inviterte til kurs i «manipulasjon for fysioterapeuter».

Reaksjonene mener vi synliggjør at dette er en viktig debatt å fortsette med. Faglig med manipulasjonstiltakets uklare virkningsmekanismer, politisk med hvem som har eierskap til å utføre det. Vi har stor respekt for den historiske utviklingen og de som har arbeidet for faget og vår posisjon i samfunnet. Samtidig står vi i en fagpolitiske konflikt som vi i utgangspunktet ikke skapte, men i stor grad har arvet.

Enten vi liker det eller ikke, er det nå flere yrkesgrupper som driver med manipulasjonsbehandling. Vi mener at dette kurset og diskusjonen rundt det vil være et bidrag til å synliggjøre bredden i kompetansen til den jevne fysioterapeuten, samt den utvidete kompetansen du kan tilegne deg igjennom videreutdanning i manuellterapi eller master of science musculoskeletal physiotherapy som det heter i Australia. En toårig videreutdanning i diagnostikk og behandling via manuellterapiutdanningen vil selvsagt gi studentene en bedre innføring og trening til å i å ivareta manipulasjon enn ved en kortere kursrekke, men det er viktig å huske at manipulasjon bare er et fragment av hva en manuellterapeut er. Vi postulerer, med støtte i vitenskapen, at det ikke nødvendigvis er viktig verken for behandlingseffekt eller sikkerhet for pasienten, å bruke 2 år på å lære manipulasjon.

Manipulasjon og manuelle modaliteter

Mekanismene for manuelle teknikker er ikke fullstendig forstått. Systematiske oversikter har ulike konklusjoner og finner ingen, små eller moderate effekter. Ulike guidelines spriker når det gjelder om manipulasjon skal anbefales eller frarådes i forhold til ulike diagnoser og for ulike deler av columna. Bronfort 2010 finner mye god støtte og Posadzki i 2011 finner ingen støtte. Bialovski et al. (2009, 2018) postulerer i sin forklaringsmodell at et mekanisk stimuli kan føre til en nevrofysiologisk respons som kan føre til smertemodulering. Det foreligger en mengde litteratur angående temaet, og den vitenskapelige støtten til manipulasjon er omtrent på samme nivå som feks. akupunktur. Begge modaliteter har systematiske oversikter som blant annet fraråder tiltakene. Paul Posadzki sin systematiske oversikt av systematiske oversikter fra 2011 og Ernst fra 2006 angående spinal manipulasjon konkluderer med følgende: «Collectively these data fail to demonstrate convincingly that spinal manipulation is an effective intervention for any condition .…given the possibility of adverse effects, this review does not suggest that spinal manipulation is a recommendable treatment.»

Bialosky og Bishop skriver i sin artikkel fra 2017 om å gripe placebomekanismene som en del av all behandling vi gjør, også manuellterapi. Virkningsmekanismene kan ifølge Kong, 2013, være avhengig av pasientens innlærte tro om hva som fungerer, herunder både kultur og miljø. Teip fungerer bra for mange, mulig som følge av den innlærte mekanismen i barndommen av at trøst og plaster lindrer smerter. Mulig teipen fungerer ekstra godt når du får den med godt humør som Thomas viser til i sitt studie fra 1987. Ser du på studier om terapeuten sin tro på teknikken spiller noen rolle, så avhenger resultatet til pasienten også av at terapeuten selv har erfaring på at dette fungerer, og ikke selve teknikken (Cook 2012). For de som er sikre i sin sak om at det tar lang tid på å bli god til manipulasjon og manuelle teknikker så er det heller ingen støtte i litteraturen på dette, tvert imot, ser det ut som effekten til pasienten faktisk blir bedre hos de med kortere erfaring (Whitman 2004). Når Nim et al i 2021 og McCarthy et al i 2019 i tillegg viser at du ikke trenger å manipulere spesifikt, så faller kanskje alle argumenter for teknisk fortreffelighet for effekt bort? Saragiotte, 2016, nøytraliserer sannsynligvis også spekulasjonen rundt subgruppering av hvem som har effekt av manipulasjon. Vi kan antageligvis ikke bruke et satt kart som definerer hvem som responderer. Her blir en god anamnese, undersøkelse, diagnose med en god porsjon magefølelse kanskje avgjørende?

Oppi det hele så har pasienter ofte stor forventning til manipulasjon og manuelle teknikkers betydning for å bli bra fra en plage. Hafliðadóttir viser til at den kontekstuelle effekten(placebo) av enhver behandling i en RCT kan være så mye som 54 %.

Med alt dette som bakgrunn vil det kanskje være en fordel at fysioterapeuter som innehar en bred kompetanse innenfor den biopskosiale modellen ivaretar pasientenes ønske om manipulasjon, spesielt når risikoen er at de alternativt oppsøker tilbudet andre steder og risikerer helt andre og kanskje mer «skadelige» forklaringsmodeller. Vi tenker derfor at fysioterapeuter som ønsker, kan få muligheten til å benytte seg av dette. Vi mener videre at vår yrkesgruppe i stor grad allerede er skolert til å benytte dette trygt.

Lovlighet og sikkerhet

Det er studier som viser at kreftene vi påfører pasientene gjennom for eksempel langvarig tøyning eller mobiliseringsteknikker er like store eller større enn det vi gjør gjennom en manipulasjon. Hvor mange har hørt om en fysioterapeut som har påført en person en cervikal arterie disseksjon? Det er usikkert om det er en kausalitet (at det ene fører til det andre) mellom nakkemanipulasjon og cervikale arterie disseksjoner, for det om korrelasjonen er godt etablert (de med vondt i hodet eller nakke går til behandling) Church sin metaanalyse fra 2016 er derfor verdt å lese. Argumentet med å ikke manipulere ved en prolaps er vel også urimelig med tanke på at 87% av asymptomatiske har en protrusjon av intervertebraldisken (Nakoshima 2015)? Vi benekter ikke at det kan være en risiko, men uttrykkes den ubalansert pga. potensielt stor konsekvens? Hvor farlig er alternativene som feks. Ibux?

Andre yrkesgrupper som naprapater og osteopater som trolig får norsk autorisasjon utøver allerede denne behandlingsformen. OMI har også i en årrekke undervist artikulerings og manipulasjonsteknikker. Det er derfor vanskelig å forstå rasjonale bak de som snakker om juridiske vurderinger og mulige lovbrudd. Har ikke vi som fysioterapeuter en høy nok kompetanse for å vurdere hva som ikke er skadelig for en aktuell pasient?

Fra saken om injeksjonsbehandling har det blitt vurdert at helsepersonelloven ikke regulerer hvilke konkrete oppgaver den enkelte helsepersonell-gruppen har adgang til å utføre. Det er forsvarlighetskravet i lovens §4 som vil være utgangspunkt for vurderingen av hva det enkelte helsepersonellet kan gjøre og hvilke behandlingsmetoder vi kan benytte oss av. Innehar da fysioterapeuter den nødvendige kompetansen til å utføre manipulasjon? Hvis en legger tilgjengelig forskning til grunn og ikke egen mening så blir vel svaret ja?

Spørsmålet vi videre har stilt oss er: Hvorfor skal ikke fysioterapeuter manipulere? Svaret vårt er klinkende klart. Det finnes ikke noen grunn. Selvsagt skal fysioterapeuter som vil få manipulere.