Fysioterapiens mange kompenserende tiltak: Hvor går ferden?

Skrevet av Barne Vad Nilsen, fysioterapeut.

Trondheim kommune er nok en av de arbeidsplassene i Norge med flest fysioterapeuter under samme tak. Det gir grobunn for utallige diskusjoner om ulike faglige tema.

Trondheim er en universitetskommune (1), og på mange områder ligger trolig kommunen på et godt kunnskapsnivå med tanke på kommunal fysioterapi for blant annet voksne.

Dette innlegget handler om min vurdering av hvor vi er og hvor vi går, og er ikke standpunkter Trondheim kommune nødvendigvis deler.

"Lær av i går, lev i dag, ha håp for i morgen. Det viktigste er ikke å slutte å stille spørsmål“ (Einstein).

Pilarer i fysioterapien

Hva som er fysioterapifagets pilarer er det ikke full enighet om, men slik jeg ser det som fysioterapeut i Trondheim kommune, har Bjordal (2) gode poenger. Han ser for seg en potensiell fremtidig splittelse blant fysioterapeutene - i en treningsterapeutdel og i en individuell hands-on og bevegelsesterapeutdel.

På min arbeidsplass går diskusjonene friskt om hva som er trening, aktivisering og ADL, og hva som er fysioterapi. Hva krever fysioterapikompetanse, og hva kan andre gjøre? Skal en fysioterapeut med 3- eller 5-årig utdanning primært bruke kunnskapen til å få mennesker til reise seg fra stol, gå i trapp og gå tur utendørs? Skal vi som fysioterapeuter dekke opp for manglende egenaktivitet/ fysisk aktivitet? Har alle krav og rett på en fysioterapeut? Hvor går grensen for personlig ansvar og samfunnets ansvar?

Kognisjon, psykologi og psykiatri kan gi forklaringer på manglende a) motivasjon, b) initiativ og c) drivkraft. Det snakkes mye om d) compliance (etterlevelse), kanskje dette bør erstattes av e) concordance (samstemmighet) og f) adherence (tilslutning) (3)?

Spørsmålet mener jeg er hvem som skal dekke opp “manglende nivå” på punktene a-f.

Hands off eller hands on

Kanskje er det ulike holdninger avhengig av når og hvor man er utdannet? Personlig hadde jeg mye om KS3M (Kaltenborn, Sahrmann, McKenzie, Maitland, Mulligan) i utdanningen, men det er trolig helt ute av dagens utdanning. Noen yngre fysioterapeuter virker å være lett indoktrinert om at hands on per definisjon er passiviserende. Når NTNU har et nytt punkt; “håndlag” som skal vurderes for studenter i praksis, viser det at Covid-19 tydeligvis fikk noen konsekvenser.

Eline Thornquist (4) snakker om hands on-hands off og hevder:

“Skrekken er fysioterapeuter som står med hendene i lomma, og bare instruerer pasientene”.

Som studentveileder må jeg faktisk nå forklare og vise at hands-on kan være en del av behandlingen der stikkord som støtte, lede, stimulere og berolige kan være verdt å tenke over.

Profesjonsidentitet

I studieplanen for fysioterapeuter er målet å utdanne fysioterapeuter med en tydelig profesjonsidentitet. I hvilken grad man lykkes med dette er jeg usikker på. Det blir trolig enten for vagt eller for snevert å definere en allmennyttig definisjon på hva en fysioterapeut er. Når beskrivelsen av oss selv etter en workshop på min arbeidsplass inneholdt langt flere faktorer som i like stor grad gjelder andre yrkesgrupper, er det lov å undres.

Hvilke føringer utdanningsinstitusjonene gir er jeg jammen også usikker på etter ekstern sensur av bacheloroppgaver de siste årene. Alt for ofte er det tema som like godt kunne vært skrevet av trenings- og helsefysiologer eller andre tilsvarende faggrupper. Fysioterapirollen er dessverre for ofte kunstig konstruert inn i bacheloroppgavene.

Fysioterapi vs. trenings- og helsefysiologi

Norsk forening for trenings- og helsefysiologer ønsker å bli autorisert som helsepersonell (5). Selv om det trolig kan bli en seig sak er det kanskje mye å hente på et samarbeid. Hvis jeg skal diskutere trening og aktivitet (for friske) - spør jeg da en annen fysioterapeut, eller en trenings- og helsefysiolog?

Hadde jeg vært leder i en kommune, kunne jeg lett ansatt en trenings- og helsefysiolog. Ikke som en erstatning for en fysioterapeut, men som et tillegg! Så spørsmålet blir da hvem som er best kvalifisert til å ta hhv. pasienter og dekondisjonerte voksne eller eldre. Hvis fysioterapeuter ønsker å spille en viktig rolle i helsefremmende arbeid må jeg dessverre si at jeg vurderer trenings- og helsefysiologer som minst like gode som oss. Her har vi en jobb å gjøre, både på kunnskap og markedsføring.

Hjelpemidler og fysio-/ ergoterapi

Vi kan ikke endre andre, men bør heller se innover i oss selv, blir det hevdet. Ja, men når andres valg direkte påvirker oss er det lov å undres. I Trondheim kommune tar nå fysioterapeuter (alt for) mange hjelpemiddelsaker som er uvanlig eller utenkelig i mange andre kommuner. Noe jeg undrer meg over er utsagnet “vi ønsker ikke å bli assosiert med hjelpemidler”, som jeg har hørt fra enkelte ergoterapeuter.

Basert på avsnittene over er fysioterapi en profesjon som er i endring og utvikling. Det er godt beskrevet internasjonalt at også ergoterapi sliter med å definere egen rolle og profesjon (6-8). Spørsmålet er hva som har skjedd etter at tjenesten ble lovpålagt i 2020. Tidligere var det snakk om kompenserende tiltak og rehabiliterende tiltak. At fysioterapeuter nå utfører “for mange” kompenserende tiltak er for meg personlig et steg ugunstig retning.

Slik det ser ut til i Trondheim kommune per i dag tar fysioterapeuter blant annet sykkelsaker, el. scooter, el. rullestol, rullestol, løftestol i tillegg til rullator og andre småhjelpemidler. Dette vil si kompenserende tiltak. Er dette fysioterapeutiske tiltak?

Denne typen saker er aktivitet og deltakelse, noe som er og vel var ergoterapeuters kjerneverdier/ kjernekompetanse.

Spør du meg, var samarbeidet fysioterapeut-ergoterapeut tidligere mer givende, med avklarte roller sammenlignet med slik det er i dag.

Jeg undrer meg over at ergoterapeuter ikke ønsker å “beholde hjelpemidler”. Eller tar jeg feil? Dette er noe de var best på, noe som også ga umiddelbare positive effekter for pasientene.

Hvordan hjelpemidler kan defineres vekk som aktivitet og deltakelse må noen forklare meg. Å bytte ut hjelpemidler med arbeidsoppgaver andre profesjoner er like gode (eller bedre) på, og med mer vage resultater, er et valg som er krevende å forstå. Det gjør det trolig heller ikke enklere å definere egen rolle.

Fremtidens fysioterapi

Bedriftsøkonomisk tankegang i helse (NPM) er krevende, men svaret på en fremtidig eldrebølge mener jeg for fysioterapeuter bør ligge på:

1: Behandling etter akutt funksjonsreduksjon for hjemmeboende og

2: Mer primær/sekundær forebygging og mindre tertiærforebygging (aktivisering).

Min subjektive vurdering av slik situasjonen er i Trondheim kommune pr. i dag er at for mange av pasientene blir henvist er i sen tertiærforebygging. Det betyr ofte liten akutt behandlingseffekt og manglende langtidseffekt.

Sterk og Stødig, Tidlig Innsats, Hverdagsrehabilitering og Behandlingsgrupper

Sterk og Stødig: Nærmer seg primærforebygging, og har potensielt god effekt.

Tidlig Innsats: Alt for ofte for sent i sekundærforebygging, dvs. tidlig innsats er bortimot et misvisende begrep.

Hverdagsrehabilitering: For ofte for sent i sekundærforebygging.

Behandlingsgrupper: Er for ofte nærmere tertiærforebygging enn sekundærforebygging, dvs. for ofte relativt liten behandlingseffekt.

Kan vi påvirke?

Da blir spørsmålet til slutt om for mye av kommunal fysioterapi er nærmere generell aktivisering. Er det dette en 3-årig bachelorgrad i fysioterapi brukes til?

Skal «aktiv fysioterapi” anno 2025 være a) hovedvekt på behandling/opptrening etter sykdom/skade med akutt funksjonsreduksjon, eller fortsatt b) fysisk aktivitet/tertiærforebygging i sen fase?

Er fysioterapi i 2030 behandling/ opptrening etter akutt funksjonsreduksjon? Eller mer primær-/ sekundærforebygging der andre faggrupper også må ta tak i aktivisering og fysisk aktivitet for å demme opp for negative konsekvenser av eldrebølgen?

Kommer fremtidens kommunale fysioterapirolle bare sigende på, eller kan vi selv påvirke?

Er fysioterapiutdannelsen (bachelorgrad) pluss en mastergrad med kunnskap om undersøkelse og diagnostisering bortkastet? Kan jeg like godt bruke grunnfag pluss mellomfag idrett og lang trenererfaring som fremtidens “aktivitetsfysioterapeut”?

Referanser

1. NTNU: https://i.ntnu.no/wiki/-/wiki/Norsk/Universitetskommune

2. Fysioterapeuten.no: https://www.fysioterapeuten.no/quo-vadis-fysioterapi---er-det-mulig-a-ga-fremover-nar-fagets-pillarer-tas-bort/120499

3. Tidsskriftet.no: https://tidsskriftet.no/2012/02/oversiktsartikkel/tas-legemidler-som-foreskrevet

4.Fysioterapeuten.no: https://www.fysioterapeuten.no/aktiviteter-i-dagliglivet-aktivitetsniva-eline-thornquist/skrekken-er-fysioterapeuter-som-bare-instruerer-med-hendene-i-lomma/127388

5. NFHT: https://nfht.no/nfht/om-nfht/helseautorisasjon-for-nfht-kollegaer/

6. Turner, A. Knight, J. (2015). A debate on the professional identity of occupational therapists. British Journal of Occupational Therapy, Vol. 78(11) 664–673.

7. Forda, E, Tommasoa, A.D., Gustafssona, L., Molineuxa, M. (2022). Describing the occupational nature of practice: A scoping review. Scandinavian Journal of Occupational Therapy VOL. 29, NO. 5, 353–362.

8. Gómez, A.I.S., Valverde, M,Á,T., , Torre,M.P.G., Álvarez, L.J.M (2023). Exploring Occupational Therapists’ Professional Identity: A Q-Method Study. Healthcare 11, 630.

9. Nicholls, D.A. (2018). The end of physical Therapy. Routledge Taylor & Francis Group.

10. Nicholls, D.A. (2022). Physiotherapy Otherwise. Tuwhera Open Books.

11. Gibson, B.E., Nicholls, D.A., Setchell, J., Groven, K.S. (eds)(2018). Manipulating practices. A critical physiotherapy reader. Cappelen Damm akademisk.