«Close the gap»: Fremre korsbånd kan gro av seg selv!

Skrevet av Tord Moen, fysioterapeut, spesialist i Idrettsfysioterapi, aktivitetsmedisin og manuellterapi MNFF.

For en del år tilbake ønsket jeg å ta MR en pasient jeg hadde rehabilitert etter en traumatisk totalruptur av fremre korsbånd (ACL) på ski. Til min og radiologens overraskelse så viste deg seg å være ingen tegn til tidligere skade. Senere har jeg opplevd det samme med andre av mine pasienter. Siden jeg er fra Karasjok, så kunne man tenkt at dette var «helende evner», men som vitenskaper må man raskt se etter andre løsninger.

Har vi glemt å utfordre tiltaket?

I 1895 utførte Robson det som anses som den første operative behandlingen av ACL. I årene som kom ble det testet flere ulike metoder, før Hey-Groves i 1917 skapte fundamentet for rekonstruksjonskirurgi som ligner mest på det vi gjør i dag. Fra 2005 til 2022 har antall ACL operasjoner i Norge ligget jevnt på mellom 1.500 og 1.900. Er dette et sunnhetstegn, eller har vi glemt å utfordre tiltaket? Styres det korsbåndsskadete individet av at «dette er jo det alle andre gjør?»

Hvorfor rekonstruksjon av ACL som primærtiltak etter ruptur ikke er utfordret mer, er ikke kjent for meg, men det har vært muligens vært en konsensus om at ACL har svekket kapasitet til helning. Dette stemmer ikke sett fra et anatomisk perspektiv som faktisk viser rikelig vaskulær tilgang. Histologisk gjennomgår ACL også alle fasene for tilhelning, om en noe redusert sammenlignet med MCL. Det diskuteres at for å optimalisere tilhelningen etter en ruptur, så må avstanden mellom ligament stumpene innskrenkes slik at disse kan fysisk kommunisere og da danne et fysiologisk arrvev som da igjen blir til et nytt og endogent ACL. For at noe som er røket skal gro, så må endene møtes. Avstanden mellom stumpene er kortest på 90-130 grader fleksjon av kneet. Når vi vet at 30 % av ACL rupturer gror av seg selv og det fremtidige resultatet for disse antageligvis blir bedre enn de som opererer, så åpner det seg muligheten for en ny retning innenfor behandling av traumatisk rupturerte korsbånd, nemlig immobilisering i 90 grader kne fleksjon.

Fremtidens korsbåndsbehandling

The Cross Bracing Protocol gir oss muligens svaret. Filbay et al har i september 2023 publisert en studie som for mange har vært etterlengtet. Kort oppsummert handler det om å innskrenke bevegelsen i kneet i mer enn 10 uker, hvorav de første 4 ukene er i en låst 90 graders posisjon. Fra dag én jobbes det med nevromuskulær kontroll, muskelstyrke og power, samt funksjonell trening av det som er mulig å gjennomføre med kneet låst i 90 grader. Terapeuten progredierer rehabiliteringen basert på bevegelsen tilgjengelig, og siden kneet er låst, så er det ingen begrensninger i hvor mye kraft man kan og skal utvikle. Dette gir mulighet for full isometrisk fyring av quadriceps.

Fremre korsbånd har et definitivt potensiale for å gro. I fremtiden kan retningslinjene være å avvente kirurgi i minimum 3 måneder, uavhengig om man velger Cross Brace Protokoll eller standard konservativ behandling av fysioterapeut. MR bør gjøres etter 3 måneder og da med en standardisert vurdering med ACLOAS-MR graderings system. Grad 0-2 etter 3 måneder indikerer gode muligheter for at resultatet blir bedre enn ved rekonstruksjon.

Jeg mener at kirurg og terapeut bør inkludere kunnskapen fra CBP-studiet og motivere pasient til et konservativt forløp immobilisert i skinne. De potensielle konsekvensene på kort sikt er at flere returnerer til idrett, med god fysikk og mindre fysiske plager. Operasjon er som et gigantisk traume, ved å unngå dette vil det da føre til reduksjon i artrose og færre sekundære operasjoner, som blant annet protese?

Koordinering med lege

Personlig vil jeg i fremtiden inkludere pasient med ortoped eller fastlege i en koordinert beslutningstakning. Jeg ser mange oppsider, såfremt man kan tåle 8 uker med kneet i en ubehagelig posisjon og ha fysikk til å håndtere de utfordringene immobiliseringen gir. Om resultatet ikke blir som ønskelig, så er det ikke mange ukene du har utsatt om du eventuelt vil gå for rekonstruksjon eller om du hadde valgt den tradisjonelle konservative utveien med rehabilitering fra dag 1.